Анатомия пропущенной окклюзии ПМЖВ (расценено как ИМбпST)

Анатомия пропущенной окклюзии ПМЖВ (расценено как ИМбпST)

Из архива Стива Смита: Anatomy of a Missed LAD Occlusion (classified as a NonSTEMI)

Мужчина 50 лет позвонил в скорую из-за постоянного давления в груди 8/10. Вот его догоспитальная ЭКГ:

Что вы думаете?

Корригированный QTc составил 0,423 с.

• Элевация ST в точке J была измерена компьютером (см. справа) и меньше «критериев» для переднего ИМпST (2 мм у мужчин старше 40 лет).
• В V2 также есть почти седловидная морфология. Я говорю «почти», потому что зубец R недостаточно высок, чтобы быть типичным седлом.
• По 3-х компонентной формуле тонкой окклюзии ПМЖВ по сравнению с формулой ранней реполяризации это явная окклюзия ПМЖВ: STE60V3 = 2, RAV4 = около 7, значение = 25,07 (более 23,4 указывает на вероятную окклюзию ПМЖВ).

Вот типичная морфология «седла», которая редко встречается при ИМпST:

Эта седловидная элевация ST привела к ненужной ангиографии. Изменения были вследствие ГЛЖ.

• Обратите внимание на предшествующий выраженный зубец S.
• Обратите внимание на высокий предшествующий зубец R.
• Сравните эти зубцы S и R' с приведенной выше ЭКГ.

Такая седловидная элевация ST редко возникает из-за ИМпST (я никогда такого при ИМ не встречал!).

Это почти соответствует ЭКГ-критериям морфологии Brugada 2 типа.

АЛЦ: Что, про моему мнению, вызывало беспокойство на первой представленной (догоспитальной) ЭКГ?

• Выпуклость сегмента ST и подъем в V1 (незначительный, но реальный) - положительный зубец T в V1 связан с окклюзией ПМЖВ. В одном из исследований 143 тонких окклюзий ПМЖВ и 171 случая ранней реполяции 35% окклюзий ПМЖВ «давали» положительный зубец T в V1 и только в 14% ранней реполяции. Но формула Смита точнее!
• Передние зубцы T, которые не только остроконечные, но и более высокие, чем ожидаемые (учитывая высоту зубца R в V2, V3, V4), а также более «толстые», чем это ожидалось при доброкачественных нарушениях; и
• Ненормальный ST-T в нижних отведениях (изменения незначительные, но реальные...).

Продолжение

Ему дали 2 табл. нитроглицерина сублингвально и боль уменьшилась до 4/10. Вот вторая догоспитальная ЭКГ:

Корригированный QTc составил 0,421 с. Без существенной динамики.

Его доставили в отделение неотложной терапии и записал эту ЭКГ:

QTc составил 0,435 с.

В точке J сохраняется элевация ST менее 2 мм, поэтому она не соответствует критериям ИМпST.

3-х компонентная формула с использованием значений 1,5, 435 и 11 дает результат 23,8, которое больше 23,4, что однозначно положительно. Окклюзию ПМЖВ следует предполагать, пока не будет доказано обратное.

Компьютер и врач сочли данную ЭКГ нормальной.

К тому же, боль у пациента была уже 1/10, которая, по его словам, исчезала при массаже вдоль границы грудины. Более того, на прикроватном эхо базальная часть перегородки, которую мы обычно визуализируем на уровне сосочковой мышцы, была нормальной и общая ФВ была нормальной.

АЛЦ: УЗИ, если оно не проводится супер-экспертом с применением контраста, имеет свои границы. Конечно же, как и ЭКГ. Что касается боли в груди, то в 2014 году прошло исследование, показывающее, что тяжесть боли не коррелирует с диагнозом ИМ и доброкачественным диагнозом.

Комментарий: Читатели этого блога могут критиковать их, но это потому, что вы насторожены в отношении ИМ. Это обычнаяя практика во всем мире! Считать иначе, чем решил врач - скорее исключение, а не норма.

Вот почему в исследовании 20–30% ангиограмм, сделанных для «подтверждения ИМ», установленного по тропонинам на следующий день обнаруживают 100% окклюзию артерии.

Не относитесь критически к этому заключению; лучше обратите на это внимание и помогите своим коллегам, врачам скорой помощи и кардиологам увидеть эти изменения.

Первоначальный современный чувствительный тропонин (но не высокочувствительный тропонин) был менее 0,10 нг/мл (неопределяемый).

Первый тропонин бывает отрицательным в 50% случаев острого ИМпST.

Повторная ЭКГ через 2 ч 20 мин:

• QTc составляет 0,444 с. Элевация ST не больше, чем до нее.
• Зубцы Т немного отличаются, но не слишком заметно.
• В V2 и V3 начинают формироваться зубцы Q.

Это доказывает, что это острый передний ИМ.

Тропонин, взятый почти через 4 часа после первого, был 0,18 нг/мл. Выглядит не очень высоким, правда?

Зубцы Q никто не заметил.

Продолжение

Через 4,5 часа была записана еще одна ЭКГ:

На этом этапе были замечены зубцы Q и была назначена экстренная ангиография.

Стентирована 100% окклюзия ПМЖВ.

Дальнейшие данные отсутствуют.

Важный пункт обучения

Я повторяю эту тему снова и снова: острая коронарная окклюзия может давать очень незначительные изменения, которые часто упускают. Постоянные читатели наверняка не пропустят такую картину.

Врач, который прислал Смиту этот случай, действительно читал блог, и он занимался проверкой данных историй болезни, когда заметил эти изменения и сразу понял, что это была пропущенная тонкая окклюзия. Диагнозом стал ИМ без подъема ST. Он пояснил, что не может объяснить коллегам, как такое можно распознать.