31-летний пациент, страдающий диабетом и АГ, пожаловался на двустороннее покалывание в руках и головную боль

Оригинал: A 31 year old with Diabetes and HTN complains of bilateral arm tingling and headache.

Эту ЭКГ мне прислали с СМС-сообщением: «31-летний пациент с диабетом и АГ жалуется на двустороннее покалывание в руках и головную боль»:

Наблюдается высокая боковая элевация ST и нижняя реципрокная депрессия ST.
Также в V2 есть элевация ST.

Компьютер написал, что это - ИМпST.

А что думаете вы?

Элевация ST в I, aVL и V2 - это паттерн, связанный с «средне-переднебоковым ИМО», который наблюдается при ИМО, связанном с первой диагональной артерией.

Я ответил: «Я думаю, что это ложный диагноз из-за ГЛЖ. Псевдо-ИМпST. Я не могу точно сказать, почему. Это просто так. ЭКГ для меня часто похожа на лица. Я  их просто узнаю».

Дополнительные пояснения: картина не соответствует никаким критериям ГЛЖ, но просто имеет вид ГЛЖ. Сейчас я думаю об этом: элевация ST и положительный зубец T в V2 с инверсией зубцов T в V5 и V6.

Кроме того, всегда следует проявлять подозрительность, когда симптомы столь неспецифичны, особенно когда пациент очень молод.

Я отправил ЭКГ Пенделлу, и он ответил: «Похоже, очень высока вероятность ложноположительного результата из-за ГЛЖ. Анамнез позволит мне придерживаться этой версии до тех пор, пока я не проведу еще какое-то исследования. Если бы это была боль в груди, было бы сложнее придерживаться моей интуиции». Итак, мне дали точно такую же интерпретацию.

Затем мой друг прислал дополнительную клиническую информацию:

У него была постоянная сильная головная боль, а АД подскочило до 220/120. Отрицательная КТ головы и отрицательный тропонин x2. Я безуспешно попробовал метопролол и пероральный гидралазин и, наконец, никардипин в дозе 10 мг/час, что довольно комфортно снизило его АД до 170/90 и это меня удовлетворило. Никогда не было боли в груди, но пришлось лечить как острую гипертензию. Повторная ЭКГ точно такая же.

Комментарий: факт очень высокого АД сильно свидетельствует в пользу ГЛЖ. Если бы он написал мне это сразу, я был бы более уверен в ложном подозрении на острую ситуацию. И еще 2 «отрицательных» тропонина, хотя такая формулировка допускает множество различных паттернов тропонинов.

Фактически, тяжелая гипертензия сама по себе может привести к значительному увеличению потребности в кислороде и острому ИМ 2 типа, иногда с подъемом сегмента ST.

Дальнейшее развитие ситуации:

«Последующее наблюдение за этой страшной ЭКГ на прошлой неделе - без изменений на следующий день ЭКГ, значительная гипертрофия ЛЖ на эхо, двусмысленный аномальный стресс-тест против артефакта, поэтому его перевели в кардиологию и на катетеризации нашли чистые коронарные артерии. И все из-за отсутствия предварительной ЭКГ. По крайней мере, я получил окончательный ответ. Удивительно, насколько страшной может казаться изолированная ЭКГ».

Еще один комментарий, и это трудная для понимания концепция: даже если тропонины вернулись с профилем острого инфаркта миокарда, отсутствие какой-либо эволюции на ЭКГ в последующие дни доказало бы, что эти находки на ЭКГ не являются результатом чего-либо, напоминающего ИM. Любые изменения ЭКГ, которые являются проявлением ишемии, со временем изменяются. Надо сказать, что ИМ на ЭКГ вообще не проявился.

Комментарий Кена Грауера, MD

В сегодняшнем случае, эти 12 отведений ЭКГ были отправлены доктору Смиту, чтобы он высказал его мнение. Для ясности - я воспроизвел эту запись на Рисунке 1. Пациентом был 31-летний мужчина с диабетом и гипертонией в анамнезе, у которого были «двустороннее покалывание в руках и головная боль». АД в ПИНе 220/120 мм рт. Первоначально,более ранние ЭКГ доступны не были.

• КАК ВЫ интерпретировали ЭКГ №1?
• КАКИЕ особенности в этом случае подтверждают мнение доктора Смита о том, что ЭКГ №1 не указывает на острый ИМ?
• Тем не менее, КАКИЕ особенности этого случая вызывают беспокойство?

Рисунок 1: Исходная ЭКГ в этом случае (см. Текст).

Мои МЫСЛИ по ЭКГ №1: Ритм синусовый, 75-80 в минуту. Что касается интервалов - интервал PR в норме, комплекс QRS узкий. QTc может иметь пограничную продолжительность. Ось во фронтальной плоскости в норме (около +40°). Амплитудные критерии ГЛЖ не выполняются. Что касается изменений Q-R-S-T:

• Похоже, что в отведении aVL имеется узкий (хотя и довольно глубокий) зубец Q. (Я думаю, что это, скорее всего, нормальный перегородочный зубец Q).
• Развитие зубца R нормальное - переходная зона (отведение, в котором зубец R становится выше, чем глубина зубца S) расположена нормально, между отведениями V3-V4 (хотя верхняя часть зубца R в отведении V4, по-видимому, обрезана).
• Наиболее примечательные находки на этой этой записи касаются картины сегментов ST и зубцов T. В высоких боковых отведениях I и aVL наблюдается отчетливая элевация ST. Также в отведении V2 имеется элевация ST в точке J на ​​1-2 мм.
• В каждом из нижних отведений, а также в отведениях V3 – V6 имеется выпуклый сегмента ST. В нижних отведениях, а также в отведениях V5 и V6 за ним следует довольно глубокий и симметричный инвертированный зубец Т (с предположительно инвертированным Т также в отведении V4).

Объединяя находки на ЭКГ №1 - ЕСЛИ бы у этого пациента появилась новая тревожная боль в груди, я бы явно обеспокоился острым развивающимся ИМпST. В конце концов, имеется значительная элевация ST в лвух боковых отведениях (отведения I и aVL), а также депрессия ST в точке J с почти зеркальной реципрокной картиной между отведениями III и aVL. Выпуклый ST с довольно глубокой инверсией зубца T наблюдается в каждом из нижних отведений и в отведениях V5, V6 (с выпуклым ST также в V3, V4).

• НО - пациент довольно молодой взрослый, и о боли в груди не упоминается.
• Тем не менее, мы должны предположить, что высокая боковая элевация ST с потенциальной реципрокной депрессией ST в нижних отведениях является острой, пока мы не сможем продемонстрировать обратное.

ПРИМЕЧАНИЕ. Есть несколько причин подозревать, что изменения ЭКГ № 1 не являются острыми (Рисунок 2).

Рисунок 2: Я разметил некоторые находки на рисунке 1 (см. текст).

Среди причин, по которым я думал, что ЭКГ №1 может не отражать острый ИМ, были:

• Помимо отсутствия боли в груди, клинической картиной в этом случае была злокачественная гипертензия у пациента с сахарным диабетом с длительной гипертензией. У многих из этих пациентов отмечается выраженная ГЛЖ, связанная с выпуклым сегментом ST и значительной инверсией зубца Т (мало чем отличающихся от того, что мы видим на ЭКГ №1).
• Как отмечалось ранее - вольтажные критерии ГЛЖ у этого 31-летнего мужчины на ЭКГ №1 не выполняются. При этом чувствительность ЭКГ для определения ГЛЖ в лучшем случае неидеальна (обычно менее 60%). Ложноотрицательные результаты - обычное дело. Более того, несмотря на то, что параметры ЭКГ не удовлетворяют критериям, указанным в руководствах, складывается отчетливое впечатление, что имеется «дополнительная амплитуда QRS» в виде удивительно глубоких зубцов S в нижних отведениях (учитывая значительную высоту зубцов R в этих отведениях). И клинически - у многих (если не у большинства) пациентов с диабетом и длительной артериальной гипертензией, которые обращаются в отделение неотложной помощи с АД = 220/120 мм рт.ст., будет ГЛЖ.
• Как я часто подчеркивал в этом ЭКГ-блоге - обнаружение изменений ST-T, согласующихся с «перегрузкой» ЛЖ у пациента с «правильным заболеванием» (т. е. давней гипертонией, которая теперь проявляется как злокачественная гипертензия) - резко увеличивает вероятность истинной ГЛЖ. Это верно даже тогда, когда амплитудные критерии ГЛЖ не видны на ЭКГ.
• Изменения ST-T при «перегрузке» ЛЖ чаще всего проявляются в одном или нескольких боковых отведениях (подробнее о ГЛЖ - см. Мой комментарий внизу страницы в сообщении: Обморок и элевация ST на догоспитальной ЭКГ). Но вместо того, чтобы найти изменения ST-T в виде «перегрузки» ЛЖ в боковых отведениях, у некоторых пациентов изменения вследствие перегрузки проявляются «зеркально» в передних отведениях. Я считаю, что необычная форма повышенного ST-T в отведении V2 на Рисунке 2 (внутри СИНЕГО прямоугольника) отражает «перегрузку» ЛЖ у этого пациента с выраженной ГЛЖ. Разве зеркальное отображение этой элевации ST в отведении V2 (в КРАСНОМ прямоугольнике на Рисунке 2) не выглядит точно так же, как «перегрузка» ЛЖ обычно выглядит в боковых отведениях?
• Наконец, маленькая КРАСНАЯ стрелка в отведении I на Рисунке 2 указывает на наиболее отчетливую засечку в точке J. Хотя очевидно, что у пациентов с острым инфарктом может появиться засечка в точке J, эта засечка вместе с формой слегка поднимающегося вверх сегмента ST, который мы видим в отведении I, напоминает картину, обычно наблюдаемую при вариантах реполяризации.
• РЕЗЮМЕ: В сегодняшнем случае у пациента злокачественная гипертензия. Боли в груди не было. Полностью осознавая, что я не был уверен, что у него не было острого события - я думал, что приведенные выше соображения могут четко объяснить элевацию ST в отведениях I, aVL и V2, а также выпуклость ST и инверсию зубца T в нескольких других отведениях. Если бы это был острый боковой инфаркт, а не та же выпуклость ST с глубокой инверсией зубца T, которую мы видим в нижних отведениях, я бы ожидал другой формы ST-T в боковых грудных отведениях V5 и V6 (если бы не некоторая элевация ST в этих отведениях). Мне было приятно узнать, что Эхо подтвердило значительную ГЛЖ и что катетеризация нашла  коронарные артерии нормальными.
• P.S. - Помимо злокачественной гипертензии, «двустороннее покалывание в руках», которое испытал этот пациент, предполагало возможность гипервентиляции (сопровождающую его злокачественную гипертензию). Следует помнить, что гипервентиляция сама по себе является причиной депрессии ST и/или инверсии зубца T. Оказалось, что это не относится к этому пациенту, потому что, очевидно, его ЭКГ на следующий день не изменилась (тогда как инверсия зубца T должна была исчезнуть, если бы причиной была гипервентиляция).