Седловидная элевация ST. Это ИМпST? Или Бругада II типа?
Оригинал - см. здесь.Некто лет 50 поступил с жалобой на боль эпигастральной области и в груди.
Вот его ЭКГ:
ЭКГ 50-летнего пациента.
Что вы думаете? QTc 388 мс.
СИНУСОВЫЙ РИТМ
НЕПОЛНАЯ БЛОКАДА ПРАВОЙ НОЖКИ
ЭЛЕВАЦИЯ ST, ВОЗМОЖНОЕ ПОВРЕЖДЕНИЕ МЕЖЖЕЛУДОЧКОВОЙ ПЕРЕГОРОДКИ
*** ОСТРЫЙ ИМ ***
Сегмент ST имеет седловидную форму, что редко бывает связано с ИМ. В V2 имеется морфология QRST Brugada II типа, так как имеется относительно большой угол «β», как описано далее:
Объяснение:
- Проведите горизонтальную линию через вершину зубца r' (черная линия №1)
- Проведите горизонтальную линию на 5 мм ниже (зеленая линия №2)
- Продолжите в виде прямой линии косонисходящий сегмент r'-ST (черная линия №3), пока она не пересечет зеленую линию
- Измерьте ширину основания получившегося треугольника.
Однако, когда вы видите морфологию rSR', особенно при седловидной форме ST-T, всегда вспомните о возможном смещении электродов.
Затем посмотрите на зубец P в V2. Он полностью положительный? Если нет, то вероятно имеется высокое положение электрода V2.
Я вернулся к пациенту, чтобы посмотреть на следы от присосок, и, действительно, электроды V1 и V2 были установлены слишком высоко.
Я разместил их правильно и мы записали еще одну ЭКГ:
ЭКГ после «правильного» положения электродов.
Теперь зубец P в V2 полностью положительный. Электрод размещен правильно.
Похоже, это типичный нормальный вариант элевации ST (иначе известный как ранняя реполяризация). QTc 384.
Вы можете использовать формулу «Окклюзия ПМЖВ vs Ранняя реполяризация», чтобы отличить ее от окклюзии ПМЖВ:
- ST через 60 мс после точки J относительно PQ-перехода (STE60V3) = 2,5 мм
- QTc = 384
- Амплитуда R в V4 (RAV4) = 19 мм
- Общая амплитуда QRS в V2 (QRSV2) = 17,5 мм
- Используйте приложение для iPhone: SubtleSTEMI
- Используйте приложение для Android: ECG SMITH
- Используйте калькулятор в блоге Стива Смита: здесь.
- Используйте калькулятор на MDcalc.com: https://www.mdcalc.com/subtle-anterior-stemi-calculator-4-variable
Пациенту был поставлен диагноз «рефлюкс».
Баллы обучения:
- Седловидная элевация ST почти никогда не связана с ИМпST.
- Седловидная элевация ST может оказаться синдромом Brugada II типа.
- Имитация Бругада типа II может происходить из-за слишком высокого положения V1 и V2.
- Инвертированный/двухфазный P в отведении V2 появляется из-за слишком высокого положения электрода на грудной клетке.
ГЛЖ имитирует Бругада тип II.
Седловидная элевация ST при ИМпST
Ниже приведены только 2 ЭКГ с седловидной элевацией ST в V2 из коллекции Смита, которые действительно связаны с окклюзией ПМЖВ:
100% окклюзия ПМЖВ.
100% окклюзия ПМЖВ.
Кен Грауер, конечно же, прокомментировал этот случай:
Отличный пример для иллюстрации ряда важных понятий - хотя и вызывает ряд вопросов без внятного ответа. Для ясности - обе ЭКГ размещены вместе на рисунке ниже. В целях содействия обсуждению - я буду играть «Адвокат дьявола» с моими комментариями ниже:
==========================
==========================
==========================
ЭКГ №1: (= Начальная запись):
Первоначальная озабоченность при анализе ЭКГ №1, состояла в том, что была ли элевация ST в V1 и V2 признаком острого ИМО. Как оказалось: электроды V1 и V2 были слишком высоко расположены на груди, так что ЭКГ №1 не была достоверной записью для такого вывода. Тем не менее, я считаю целесообразным указать причины, по которым, даже если размещение электродов было правильным, острый ИМО также маловероятен на основе этой исходной ЭКГ:
- Форма элевации ST в V1 и V2 на ЭКГ №1 является вогнутой, что обычно является доброкачественной морфологией. Согласно доктору Смиту, конфигурация в виде «седла» (лучше всего видна в отведении V2) редко возникает из-за острого ИМ.
- Помимо отведений V1 и V2 - на самом деле, больше нет отклонений сегмента ST. Небольшая вогнутая элевация ST, наблюдаемая в V3, не превышает 1-2 мм элевации ST V2 и обычно наблюдается в отведениях V2 и/или V3 при обычных вариантах ранней реполяризации. Ни в одном другом отведении нет элевации ST. Нет реципрокной депрессии ST. Таким образом, даже если все электроды при регистрации ЭКГ №1 были размещены правильно, я бы не стал подозревать острый ИМО.
Оценка возможной морфологии ЭКГ Brugada II:
Выявление морфологии «седла» (т. е. Brugada II) на этой ЭКГ проводится с применением критериев, показанных на рисунке выше. Я иллюстрирую применение этих измерений в увеличенной вставке среднего комплекса отведения V2.
- На ЭКГ №1 основание треугольника (горизонтальная красная линия), образованная пересечением линий от вершины r' в V2, чрезвычайно близко к 3,5 мм, что является нижним пределом критерия для Brugada II.
- ЭКГ-критерии Brugada II полностью исчезли после правильного позиционирования электродов V1 и V2 (см. ЭКГ №2 на рисунке). Хотя исчезновение морфологии «седла» в отведении V2 после репозиционирования электродов V1, V2 несколько утешает - следует понимать, что у некоторых пациентов с морфологией Brugada аномалия ЭКГ может наблюдаться только при расположении электродов выше, чем обычно, (т.е., во втором или третьем межреберьях). Это связано с тем, что аномальная электрическая активность, приводящая к морфологии ЭКГ Brugada, возникает из очень ограниченной зоны, расположенной в в выходном тракте правого желудочка - и у некоторых пациентов для обнаружения эта электрическая зона требует более высокого размещения электродов. Это приводит к сложному ответу на клинический вопрос о том, когда и кому регистрировать дополнительные ЭКГ, размещая электроды V1, V2 во 2-м и/или третьем межреберьях?
- При сопоставлении с соответствующими клиническими особенностями (например, анамнез остановки сердца, полиморфные ЖТ, невагусный обморок, положительный семейный анамнез внезапной смерти в раннем возрасте и т. д.), то спонтанное появление морфологии ЭКГ Brugada 1 является диагностическим для синдрома Бругада. С другой стороны, изолированное появление морфологии Brugada 2 не является диагностическим, хотя, когда оно связано с другими признаками, это может вызывать подозрения и гарантировать фармакологическую проблему и/или направление к кардиологу.
Комментируя расположение электродов V1 и V2:
Недоверие доктора Смита к положению электродов в этом случае было бесценным для точной диагностики. Затем он подтвердил свое подозрение, проверив пациента, чтобы посмотреть, где были размещены электроды V1, V2, и после этого повторил ЭКГ, которая показала «истинную» ЭКГ пациента.
- Недавно, мы рассматривали похожий случай и вспомнили подсказки, помогающие быстро распознать смещение V1, V2 (см. Боль в груди и зубцы Q в V1 и V2. Был ли ранее перегородочный ИМ?).
- Я бы очевидно в этом случае, гораздо меньше подозревал смещение V1, V2 - потому что: i) отрицательная компонента зубца P в V2 относительно скромна; ii) зубец Р и морфология QRST в отведениях V1 и V2 сильно отличаются от полностью отрицательного зубца Р и комплекса QRST в aVR; и iii) отчетливые терминальные зубцы S в обоих отведениях I и V6 предполагают, что r' в отведениях V1 и V2 можно просто объяснить наличием неполной блокады правой ножки. Тем не менее, подозрение доктора Смита было верным - и морфология «седла» на повторной ЭКГ исчезла.
Как обсуждается доктором Смитом - «настоящая ЭКГ» этого пациента (= ЭКГ № 2) больше не демонстрирует морфологию «седла» и каких-либо острых изменений. Тем не менее - есть некоторые дополнительные изменения ЭКГ, заслуживающие упоминания.
- На ЭКГ № 2 (как впрочем и на ЭКГ №1) наблюдается умеренно выраженная фрагментация комплекса QRS. Например, комплекс QRS в III имеет 4 зубца (rSr'S). «Многозубцовые» комплексы также очевидны в выводах aVL и aVF. Зубцы S волны присутствуют в 11 из 12 отведений этой записи. Клинически - выявление этих необычных изменений неопределенно, хотя «фрагментация» часто указывает на «рубец» и может указывать на главную сердечную патологию. Учет такой возможности в дальнейшем будет зависеть от клинического сопоставления.
Комментариев нет:
Отправить комментарий