Новое сообщение от Смита: обморок, анамнез коронарной болезни сердца и элевация ST: должен ли врач направить пациента в рентгеноперационную?

Новое сообщение от Смита: обморок, анамнез коронарной болезни сердца и элевация ST: должен ли врач направить пациента в рентгеноперационную?

NEW!!! От 14.03.2018 г. Оригинал - см. здесь. У 60-летнего произошел обморок. Была вызвана "скорая". У пациента не было жалоб на боль в груди или одышку. Была зарегистрирована догоспитальная ЭКГ:

Отведения от конечностей.

Прекардиальные отведения.

• • В V1-V3 и aVL видна элевация ST, а реципрокная депрессия ST во II, III и aVF.
  • Имеется также некоторая депрессия ST в V5 и V6 и элевация ST в aVR.

Что вы думаете?
Осматривавший пациента кардиолог интерпретировал элевацию ST с реципрокной депрессией ST как ИМпST и позвонил в рентгеноперационную, чтобы инициировать подготовку к катетеризации коронарных артерий.
Обратите внимание, что на догоспительной ЭКГ вы не можете видеть целиком комплекс QRS. Зубцы R в отведениях II и III срезаны. Зубцы S в V1-V3 также срезаны при записи. Вероятно, имеются очень большие амплитуды, которые не поместились на записи.
Важно помнить, что не всякая элевация ST с реципрокной депрессией ST является проявлением ИМпST. ГЛЖ, блокада левой ножки пучка Гиса и WPW-синдром могут приводить к элевации ST  с реципрокной депрессией. Особенно при ГЛЖ.
Пори поступлении пациента, я в приемном посмотрел ЭКГ и сразу понял, что это ложно-позитивная элевация ST возникла из-за ГЛЖ.
Эта ЭКГ была записана в приемном:

ЭКГ в приемном.

• Виден высокий вольтаж комплексов. Продолжительность QRS составляет 118 мс.
• Нет ЭКГ-доказательств ИМпST.
• Все отклонения ST являются результатом ГЛЖ с вторичными нарушениями реполяризации.
• Они являются вторичными по отношению к нарушенной деполяризации из-за ГЛЖ с высоким вольтажом QRS.

Это ожидаемые нарушения ST-T при аномальном QRS с высокой амплитудой комплексов QRS.
Это не «первичные» нарушения ST-T вследствие ишемии.
Эта ЭКГ несколько похожа на блокаду левой ножки (БЛНПГ), но это НЕ блокада левой ножки, потому что QRS не достаточно продолжительный и не хватает задержки от момента начала QRS до пика зубцов R в боковых отведениях (время внутреннего отклонения). Зубцы Q в V5 и V6 и отсутствие монофазного R в aVL также противоречат БЛНПГ.
Внутрикоронарные процедуры было решено не проводить.

Был уточнен анамнез:

Пациент весь день ничего не ел и не пил и чувствовал себя обезвоженным. Большую часть дня он провел на ногах в движении, а когда пошел в туалет и начал мочиться, внезапно почувствовал головокружение и упал с кратковременной потерей сознания.
Он никогда не отмечал боли в груди или одышки.
В анамнезе - АКШ и ишемическая кардиомиопатия.
Повторная ЭКГ через 3 часа была не отличима от предыдущей.

Исход:

Тропонины были слегка положительными, достигнув максимума 0,52 нг/мл (не согласуясь с ИМпST). Креатинин был повышен в соответствии с дегтдратацией.
На Эхо было выявлено:

• • • Среднетяжелое снижение систолической функции ЛЖ, ФВ около 35%, а ЛЖ оказался увеличен.
    • Асинхронное движение межжелудочковой перегородки соответствовало блокаде ветвей левой ножки (хотя на ЭКГ не было отчетливых признаков БЛНПГ).
    • Региональный дискинез - дистальная перегородка и верхушка.

Резюме:

• • • Признаки дилатации левого желудочка с региональной дисфункцией в бассейне ПМЖВ.
    • По-видимому, асинхронное движение перегородки соответствует БЛНПГ.

Таким образом, имеется подтверждение инфаркта миокарда (нового или старого), скорее старого. Обморок мог быть вазовагальным (нейрокардиогенным, вызванным обезвоживанием), но на фоне плохой функции ЛЖ, он также мог быть вызван желудочковой тахикардией. Острый ИМ I типа гораздо менее вероятен. Подъем уровня тропонинов, вероятно, связан с ИМ II типа: недостаточная перфузия на фоне хронической коронарной болезни.
Пациент отказался от дальнейшего обследования и был выписан.

Баллы обучения:

1. Только обморок - это необычной симптом ИМST. Любое элевация ST на ЭКГ должна восприниматься скептически при отсутствии боли в груди или хотя бы дискомфорта.

Вывод. Для врача должно быть весьма необычно активировать рантгеноперационную из-за обморока, без боли в груди, так как любая выявленная в данной ситуации элевация ST может быть ложно положительной.

2. ГЛЖ является одной из самых частых причин ложноположительной элевации ST и часто приводит к реципрокной депрессии ST.
Недавно, ряд положений, связанных с БЛНПГ, был пересмотрен:
Strauss DG, Selvester RH, Wagner GS. Defining left bundle branch block in the era of cardiac resynchronization therapy. Am J Cardiol. 2011;107(6):927–34.

Вот цитата из реферата:
«Три ключевых исследования за последние 65 лет показали, что у 1/3 пациентов с диагнозом БЛНПГ по стандартным электрокардиографическим критериям могут не иметь истинной полной блокады левой ножки, но, вероятно, имеют комбинацию гипертрофии левого желудочка и блокады левой передней ветви. Базируясь на дополнительных сведениях компьютерного моделирования, исследователи предлагают более строгие критерии для полной БЛНПГ, которые включают продолжительность QRS ≥140 мс для мужчин и ≥130 мс для женщин, а также "засечку", "выступ" ,"площадку" на вершине комплекса QRS (после небольшого острого пика R) в ≥2 смежных отведениях, лучше заметной в I, aVL, V1, V2, V5 И V6».