Пациент с разрешившейся болью в груди. Компьютер интерпретирует «неотложную» ЭКГ как полностью нормальную

Оригинал: A patient with chest pain that is resolving. Computer interprets ED ECG as completely Normal.

Я опубликовал этот случай давным-давно, еще до того, как начал обсуждать ЭКГ, которые компьютер называет абсолютно нормальными.

Некто 60-лет с болью в груди был доставлен в больницу скорой помощи с разрешением боли в груди. Вот ЭКГ при поступлении:

Компьютерная интерпретация:

***Нормальная ЭКГ***

А что думаете Вы?
Эта ЭКГ НЕ является нормальной. Зубцы Т в V2-V4 очень велики по отношению к амплитуде QRS. Они весьма подозрительны в отношении острейших коронарных зубцов Т. Низкая амплитуда QRS.

Этот случай указывает на еще одно интересное явление: острейшие зубцы Т возникают «на пути вверх» (до элевации ST, т.е. когда ST идет вверх), но также и «на пути вниз» (когда происходит реперфузия, спонтанная или терапевтическая): сегмент ST может нормализоваться до нормализации зубца T, так что возникают остаточные острейшие зубцы T.

Можете ли вы доверять компьютерной интерпретации, указывающей, что ЭКГ «нормальная»?

Очевидно, нет! Компьютерные алгоритмы, хотя и развиваются, пока остаются несовершенными.
Hughes KE et al. Safety of Computer Interpretation of Normal Triage Electrocardiograms. Acad Emerg Med 2017; 24(1): 120 – 24. PMID: 27519772.
Это исследование, обсуждаемое на прекрасном сайте Салима Резаи REBEL EM, подразумевает, что вы можете доверять компьютерной интерпретации в виде «нормы». (http://rebelem.com/triage-ecgs-reducing-interruptions-busy-ed/)
Недавно мы написали редакционную статью, разбивающую это исследование вдребезги:

Litell, John M., H. Pendell Meyers, and Stephen W. Smith. 2019. “Emergency Physicians Should Be Shown All Triage ECGs, Even Those with a Computer Interpretation of ‘Normal.’” Journal of Electrocardiology 54 (March): 79–81. https://doi.org/10.1016/j.jelectrocard.2019.03.003.

Что же делать?

Было бы полезным регистрировать серийные ЭКГ. Боль в груди разрешается, поэтому, если при этом разрешаются острейшие зубцы T, то на ЭКГ при наблюдении должно происходить уменьшение их размера.

Однако, когда я увидел этого пациента, я знал, что его доставила бригада скорой помощи, поэтому я решил, что где-то должна быть записанная догоспитальная ЭКГ и пошел ее поискать.

Я нашел эту ЭКГ.

Вот, смотрите:

Нужно ли еще что-тот говорить?

Да, я еще добавлю: посмотрите на Компьютерную интерпретацию!

«Нормальный вариант элевации ST, соотвтетствующий ранней (реполяризации)»
Почему врачи этого не увидели, я не понимаю.

Пациент был направлен на экстренную катетеризацию, как и должно быть при приходящем ИМпST.

Ангиограмма: 80% стеноз ПМЖВ с большим тромбом и кровотоком TIMI-2; тромб был удален тромбэкстрактором.

Все серийные тропонины были ниже уровня обнаружения! (Запомните это в следующий раз, когда вы думаете, что исключили ИМ у пациента, не глядя на все его ЭКГ)...

Комментарий:

Если бы мы не видели эти тонкие острейшие зубцы T, а затем не нашли догоспитальную ЭКГ, ИМ у пациента был бы исключен с одним из трех исходов:

1. Последующее распространение тромба с повторной окклюзией, периодическими болями в груди и установленным диагнозом (хотя, возможно, поздно и, возможно, только после неблагоприятного исхода).
2. Выполнен стресс-тест с неопределенными результатами.
3. Выписана домой с потенциальным катастрофическим исходом.

Баллы обучения

1. Компьютерные алгоритмы, которые ставят диагноз «нормальной ЭКГ», как правило, оказываются правы, но всегда ли этого достаточно?
2. Компьютерные алгоритмы абсолютно ненадежны при диагностике ИМпST, из-за низкой чувствительности и низкой специфичности. Вот две последние статьи, подтверждающие это:

    a. The Comparison of Physician to Computer Interpreted Electrocardiograms on ST-elevation Myocardial Infarction Door-to-balloon Times.
    b. Electrocardiographic diagnosis of ST segment elevation myocardial infarction: An evaluation of three automated interpretation algorithms

3. Всегда обращайте внимание на догоспитальную ЭКГ!
4. Острейшие зубцы T возникают не только вскоре после появления боли в груди (перед подъемом сегментв ST или «на пути вверх»), но также вскоре после реперфузии (когда элевация сегмента ST уходит после реперфузии или «на пути вниз»).
5. При очень коротких окклюзиях тропонины могут быть отрицательными. Что показали бы высокочувствительные тропонины? Мы не знаем...

Комментарий Кена Грауера, MD

===================================

По словам доктора Смита - этот «случай» явно стоит рассмотреть заново! Я добавлю несколько мыслей к важным моментам, выделенным доктором Смитом. Для этого - я разметил основные изменения на первоначальной ЭКГ из этого случая - и сопоставил ее с нормальной ЭКГ, которую доктор Смит опубликовал несколькими днями ранее (рис. 1).

Рисунок 1: Начальная ЭКГ в неотложке, взятая из обсуждаемого случая (= ЭКГ № 1) - и отличия в картине в грудных отведения при нормальной ЭКГ, взятой из предыдущего случая (см. текст).

=====================

КОММЕНТАРИЙ к ЭКГ № 1

Как всегда, анамнез является ключом к оптимальной интерпретации ЭКГ. Тот факт, что этот 60-летний пациент поступил с разрешившейся (а не продолжающейся!) болью в груди должен объяснить нам тот факт, что даже если он только что перенес острый ИМ, сегмент ST может быть лишь минимально (если вообще) повышен. Вместо этого мы, скорее всего, увидим картину каких-либо реперфузионых изменений ST-T - или, как в этом случае, острейшие зубцы T «на пути вниз».
Доктор Смит подробно обсуждает вопрос, можете ли вы «доверять» компьютерной интерпретации ЭКГ как «нормальной». Я внесу свой вклад в обсуждение этой проблемы, повторив то, что я уже неоднократно говорил:

• На мой взгляд - пропущенный диагноз не вина компьютера. Наоборот, это явная ошибка лечащего врача, который принимает компьютерную интерпретацию ЭКГ без самостоятельной оценки, до того, что написал компьютер. Мои взгляды могут отличаться тем, что мне довелось пересмотреть «тонны» ЭКГ от разных специалистов, мне очень понравилась компьютеризированная интерпретация, когда я точно понял, что компьютер может и чего не может сделать. Это потому, что компьютер сэкономил мне МАССУ времени (!) за счет ускорения моей работы, когда передо мной лежала огромная пачка ЭКГ, которые нужно было описать. Но для тех, кто оценил менее тысяч записей крайне важно даже не смотреть на компьютерную интерпретацию, пока ВЫ самостоятельно не интерпретируете ЭКГ! Несоблюдение этого порядка действий, скорее всего, приведет к игнорированию ряда тонких острых инфарктов миокарда.

====================
Возвращаясь к ЭКГ № 1 в данном случае: причинами, из-за которых я был сразу обеспокоен возможностью острого ИМО на ЭКГ № 1, были: 1) Анамнез впервые возникшей боли в груди, достаточно сильной для вызова «неотложки»; 2) Острейшие зубцы T в грудных отведениях; и 3) тот факт, что не менее 11 из 12 отведений на этой ЭКГ (т.е. все отведения, кроме aVR) являются ненормальными!

• Ясно, что 1) и 2) более чем достаточно для направления на экстренную катетеризацию, но, я думаю, важно ВЕРНО распознать аномалии ST-T, даже если они не такие вопиющие, как острейшие зубцы T на ЭКГ №1.
• Соразмерность - это КЛЮЧЕВОЕ слово для оценки зубца Т в отведениях V2-V4, они являются острейшими с учетом анамнеза недавних болей в груди. Зубцы Т явно возвышаются над комплексом QRS в отведениях V2 и V3, а амплитуда Т в отведении V4 достигает амплитуды QRS в этом отведении.
• Соседние отведения - это КЛЮЧЕВАЯ концепция для оценки того, что зубцы Т в отведениях V5 и V6 ЭКГ №1 также являются острейшими, поскольку форма этих зубцов Т очень похожа на форму зубца Т в отведениях V2-V4. Хотя амплитуда зубца Т в отведениях V5 и V6 меньше, но их похожая форма говорит о том, что они являются частью общего процесса. И в контексте этих аномалий зубца Т в отведениях V2-V6 мы можем с уверенностью сказать, что изогнутый и слегка приподнятый сегмент ST в отведении V1 также является аномальным!
• Прогрессия зубца R - на ЭКГ №1 также весьма показательна, потому что в отведениях V1 и V2 есть не более, чем минимальная зубец r, а формирующиеся в последующем зубцы R остаются достаточно маленькими вплоть до отведения V6. Сравните амплитуду этих зубцов R в грудных отведениях на ЭКГ №1 с догоспитальной ЭКГ (показана выше), на которой переходная зона располагается еще до  отведения V2, с существенной амплитудой зубца R в средних грудных отведениях. Эта потеря зубца R, очевидно, является результатом большого переднего ИМпST, который только что был у этого пациента.
• Выпрямление ST - это ключевое слово для оценки нарушений ST-T не менее чем в 11 из 12 отведений на ЭКГ №1. Во-первых, обратите внимание на форму нормальных ST-T в грудных отведениях в одном из ранее описанных случаев (внизу на рисунке 1), в котором имеется плавная выпуклость вниз сегмента ST с незаметным (плавным) переходом между окончанием сегмента ST и началом зубца Т. Сравните эту картину с отчетливым выпрямлением сегмента ST в отведениях I, II, aVL, aVF; и V2-V6 (параллельные красные линии на ЭКГ №1). Кроме того, такое выпрямление ST в отведениях V5, V6 выявляет резкий изгиб в месте соединения сегмента ST с зубцом Т.
• Наконец, в отведении III имеется сегмент ST выпуклостью вверх и неглубокой инверсией зубца Т. Само по себе, при наличии преимущественно отрицательного комплекса QRS в этом отведении - это не может быть ненормальной находкой. Но в контексте определенного выпрямления сегмента ST в соседних нижних отведениях II и aVF, ST-T в отведении III должны рассматриваться как часть общей картины.

Женщина около 40 лет без анаменеза жалуется на боль в груди в течение 2-х дней

Женщина около 40 лет без анаменеза жалуется на боль в груди в течение 2-х дней

Оригинал: A 40-something woman with no medical history presented with 2 days of chest pain.

Некая женщина лет 40 вызвала «скорую» после 2-х дней боли в груди. Точный анамнез получить было достаточно затруднительно из-за языкового барьера, но, конечно, была записана догоспитальная ЭКГ. Изображение этой пленки недоступно, но ЭКГ выглядела так же, как первая ЭКГ в отделении.

Вот компьютерная интерпретация:

***ГИПЕРТРОФИЯ ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА И ИЗМЕНЕНИЕ ST-T***
***Нижний инфаркт миокарда, неопределенной давности***
***ВОЗМОЖНЫЙ ПЕРЕДНЕ-ПЕРЕГОРОДОЧНЫЙ ИНФАРКТ МИОКАРДА НЕОПРЕДЕЛЕННОЙ ДАВНОСТИ***

А что думаете Вы?
Врач отметил нижнюю элевацию ST с реципрокной депрессией ST и был обеспокоен нижним ИМ. Мой коллега увидел эту ЭКГ и решил: «Нет, я думаю, что это ГЛЖ, а не ИМ».

Были получены два отрицательных тропонина и записана еще одна (идентичная) ЭКГ.

Я пришел, чтобы сменить своегу коллегу и он попросил меня посмотреть на эту ЭКГ.

Я быстро глянул и сказал: «WPW».

Имеется короткий интервал PR, и все аномальные QRS связаны с активацией по дополнительному пути. Начало QRS в каждом отведении смазано. Это выглядит как блокада левой ножки, потому что дополнительный путь находится справа и приводит к активации желудочков справа налево, так же, как БЛНПГ.

Аномальная деполяризация приводит к аномальной реполяризации и имитирует острый ИМ, а также с явными комплексами QR и QS - старый ИМ.

Я вернулся к пациентке, чтобы поговорить с ней через переводчика, и она пояснила, что за последние месяцы у нее произошло несколько эпизодов обморока.

Я проконсультировался с нашим электрофизиологом.

Он ее проконсультровал и был настолько взволнован, что назначил ей абляцию в течение 4 дней.

Баллы обучения:

Всякий раз, когда имеются аномалии ST-T (аномалии реполяризации), сначала оцените QRS (интервалы, амплитуды, ось и т. д.), чтобы увидеть, не являются ли они следствием аномалий деполяризации. Общие нарушения деполяризации, которые вызывают ложноположительные ишемические изменения (ST-T):

• ГЛЖ
• БЛНПГ
• БПНПГ
• Неспецифические нарушения в/ж проводимости
• WPW
• Зубцы QS

Любая причина из списка может привести как к элевации ST, так и к реципрокной депрессии ST.

Когда я показал эту ЭКГ своим ординаторам и коллегам, никто из них не узнал патологию. Недавно я заново просматривал всех пациентов с WPW, прошедших через нашу клинику и обнаружил, что такие ЭКГ постоянно пропускалась как компьютером, так и врачом.

Комментарий Кена Грауера, MD

Отличный пример для образовательных целей - с точки зрения обучения, ключевым является вопрос: «Как я могу предотвратить грубую ошибку, не распознав WPW?». По моему опыту преподавания интерпретации ЭКГ в течение многих десятилетий - ответ прост = Используйте каждый раз Систематический подход интерпретируя любую ЭКГ!

• Использование системы не замедляет вашу работу. С небольшой практикой, это даже Вас ускорит с значительным преимуществом, того что вы с гораздо меньшей вероятностью пропустите изменения, которые должны быть обнаружены ...
• Ранее я предложил Систему, которую я предпочитаю (НАЖМИТЕ ЗДЕСЬ). Существует много систем, а то, что вы предпочитаете именно Вы хорошо, если вы всегда используете систематичечкий подход, прежде чем делать выводы о том, что показывает ЭКГ.

В надежде проиллюстрировать, как не пропустить WPW в этом случае, я добавил несколько вертикальных линий на ЭКГ (Рисунок 1).

• Примечание. WPW легче всего распознать, когда имеется полное предвозбуждение и когда в большинстве отведений видны дельта-волны. Но деполяризация не всегда может проходить равномерно вниз по дополнительным проводящим путям (ДПП). Наоборот, импульсы могут частично или полностью проходить по нормальному АВ-узловому пути. Это объясняет, почему, несмотря на WPW, комплекс QRS не всегда расширяется и почему вы не всегда сможете увидеть дельта-волны во всех отведениях. Другая причина, по которой дельта-волны не всегда очевидны на ЭКГ, заключается в том, что дельта-волны могут быть изоэлектричны относительно изолинии ЭКГ.

Рисунок 1: ЭКГ в этом случае - с добавленными временными шкалами (вертикальные фиолетовые линии), чтобы показать начало дельта-волны в каждом из 12 отведений (см. текст).

========================

МОЙ Подход к этой записи: Независимо от используемой вами системы, лучше всего начать интерпретацию любой ЭКГ с 12 отведениями, оценивая частоту и ритм. Я всегда смотрю, записано ли длинное отведение II и у меня уходит буквально не более 2-3 секунд, чтобы отсканировать длинное отведение II, чтобы определить, имеется ли нормальный синусовый ритм с положительными зубцами Р + фиксированный интервал PR, предшествующий каждому комплексу QRS.

• Проблемы этой ЭКГ заключаются в следующем: I) в отведении II имеется много артефактов (а также в отведениях I и aVR - наиболее вероятно из-за движения правой руки/тремора); и, II) в отведении II ритм выглядит как нормальный синусовый, потому что интервал PR действительно не выглядит ненормальным!!! (Технически - небольшая нерегулярность R-R интервала на данной ЭКГ квалифицируется как синусовая аритмия).
• Запомните: В большинстве случаев вы сможете распознать WPW на ЭКГ, потому что интервал PR в отведении II (который является лучшим отведением для определения ритма) будет укорочен. НО в этом случае это было совсем не очевидно, и я признаю, что я не узнал WPW первоначально рассматривая отведение II на рисунке 1.

После оценки Частоты & Ритма, следующее, что я оцениваю - интервалы. Мои аргументы для оценки Интервалов (т. е. PR / QRS & QTc) в начале интерпретации состоят в том, что ЕСЛИ комплекс QRS расширен, вам нужно выяснить ПОЧЕМУ это произошло, прежде чем продолжить.

• Когда ритм синусовый, тремя распространенными причинами расширения QRS являются БЛНПГ - БПНПГ - или НВЖП (неспецифическое нарушение внутрижелудочковой проводимости). ЭКГ на рисунке 1, безусловно, не соответствует БПНПГ. Хотя эта ЭКГ внешне и выглядит как БЛНПГ в отведениях от конечностей, но на ней отсутствует монофазный (полностью положительный) комплекс QRS в отведении V6, а  начальный зубец R в передних отведениях V1 и V2 выглядит явно значительно шире, чем обычно при БЛНПГ.
• Запомним! Именно в этот момент я заметил, что интервал PR в отведениях I и aVL был явно укорочен. Пристальное внимание к отведениям V1 и V2 теперь имело смысл, в том смысле, что эти более широкие, чем должны быть, начальные R были фактически дельта-волнами в этих передних отведениях.
• Для ясности, я нарисовал временнЫе линии на рисунке 1, которые соответствуют началу дельта-волны в каждом из 12 отведений. По этим временным линиям становится намного легче увидеть затяжную отрицательную дельта-волну в отведении III, а также причину, по которой изоэлектричный сегмент PR в отведении II изначально не был распознан мной как дельта-волна. Теперь очевидно, что в отведениях V1, V2, V3 имеются дельта-волны, но начальная часть QRS в V4, V5, V6 совсем не выглядит так, как мы обычно ожидаем при наличии дельта-волны.
• Заключение: В большинстве случаев, когда мне не сразу удавалось распознать WPW, я «вскрывал» WPW, находя пару отведений (например, отведений I и aVL на этой ЭКГ), в которых я точно видел сокращение PR + дельта-волну. Я обнаружил, что выявление нескольких отведений, которые определенно демонстрируют короткий PR + дельта-волну, значительно облегчает мою способность распознавать дельта-волны в других отведениях, мысленно подставляя такие линии одновременности, которые я нарисовал на рисунке 1.

Как локализовать ДПП по ЭКГ: Хотя наша задача как врачей, не являющихся электрофизиологами, просто распознать WPW, а не «локализовать» ДПП, интересно иметь возможность предсказать вероятное местоположение ДПП. Изучив многочисленные алгоритмы ,предложенные в литературе, я адаптировал некоторые из них, чтобы предложить простой и быстрый способ прогнозирования вероятного местоположения точки ДПП на основе ЭКГ-картины.

• ЩЕЛКНИТЕ ЗДЕСЬ чтобы познакомиться с моим методом на клиническом примере. Продолжив читать, я покажу, как применяю этот метод для прогнозирования локализации ДПП для ЭКГ на рисунке 1.
• Первый ШАГ в моем подходе основан на том, где в грудных отведениях расположена переходная зона (т. е. отведение, где зубец R становится больше по амплитуде, чем зубец S). Поскольку комплекс QRS в отведении V1 не является преимущественно положительным, мы можем пропустить ШАГ 1-A алгоритма. Шаг 2-А - говорит: когда в отведении V1 комплекс QRS направлен преимущественно вниз (отрицателен), а переходная зона (отведение, в котором зубец R становится выше, чем зубец S) расположена после отведения V2 - тогда ДПП расположены СПРАВА. Фактически, поскольку переходная зона на этой ЭКГ не происходит до V4-V5 (преобладающая зубец R, наконец, наблюдается в V5) - мы начинаем пропускаем шаги 2-Б-2-Г и начинаем сразу - с ШАГА 2-Д.
• ШАГ 2-Д говорит, что у нас есть ДПП расположен справа и, вероятно, проходит в свободной стенке ПЖ. Чтобы измерить ось дельта-волны во фронтальной плоскости, мы можем взглянуть на временнЫе линии на рисунке 1. Дельта-волна в отведении I (т. е. первые ~ 40 мс QRS) является положительной (направлена вверх). Дельта-волна в отведении aVF отрицательна. Это дает отрицательную ось дельта-волны во фронтальной плоскости.
• В соответствии со ШАГОМ 2-Д, далее мы рассмотрим зубец R в отведении III. Весь комплекс QRS в отведении III является отрицательным (т. е. зубца R нет), что, согласно моему алгоритму, предполагает наличие ДПП в заднебоковой свободной стенке ПЖ.

И наконец, запомним последнее. Готов поспорить, что вы будете пропускать WPW гораздо реже (если вообще когда-нибудь), ЕСЛИ вы регулярно используете систематический подход к интерпретации ЭКГ. ЭТОТ случай унизителен из-за того, что многие способные врачи пропустили диагноз. В таких случаях нельзя пропускать WPW ...

Мужчина около 60 с обмороком

Мужчина около 60 с обмороком

Оригинал: A 60-something with syncope.

Жена пациента, внезапно потерявшего сознание, а затем пришедшего в себя вызвала «скорую».

Когда приехала бригада, врач обратил внимание, что пациент выглядел неважно.
Они записали догоспитальную ЭКГ, которая недоступна, но выглядела как ЭКГ, показанная ниже.

На основании этой догоспитальной ЭКГ решили везти пациента в центр с возможностью проведения ангиографии/ЧКВ и попросили готовить рентгеноперационную:

Что вы думаете?
При поступлении пациент выглядел уже довольно неплохо и у него не было жалоб или каких-либо симптомов, самочувствие полностью восстановилось. Таким образом, это был именно обморок/синкопе. (Только если пациент полностью восстанавливается, эпизод потери сознания можно назвать «обморок»).

ЭКГ:

Элевация ST во II, III, aVF, V2-V4 и V5, V6. В aVL нет реципрокной депрессии ST.
Если бы у пациента была боль в груди, многие «узнали» бы перикардит.

Но это совершенно нормальная ЭКГ. Элевация ST выглядит нормальной.
Я не знал о клиническом состоянии пациента, но мне показали эту ЭКГ, и я сказал: «Эта ЭКГ не является показанием для экстренной катетеризации. Вы не должны ее назначать, если нет какой-либо убедительной клинической причины для ее выполнения».

Экстренная катетеризация - это клиническое решение, и если вы считаете, что у пациента имеется ИМО, вам следует делать это «независимо от изменений ЭКГ или биомаркеров» (европейские рекомендации по ИМбпST).

Но назначение ангиографии не должно основываться на этой ЭКГ. Эта ЭКГ - нормальна. (Конечно, ИМО может быть даже при нормальной ЭКГ).
Обморок без других симптомов очень редко возникает из-за ИМО.

Пациент, все таки, был доставлен в рентгеноперационную и были «найдены» открытые коронарные артерии. Инфаркт миокарда был исключен, а в качестве причины был поставлен диагноз вазовагальный обморок.

Комментарий Кена Грауера, MD

===================================

Было бы неплохо смешать нормальные ЭКГ с множеством тонких случаев ИМО на ЭКГ, которые мы достаточно часто здесь обсуждаем. Признать «нормальную ЭКГ» у пациента, который вызвал «скорую», может быть также же сложно, как и выявить ранние признаки острого ИМО:

• ТОЧКА № 1. Моя «отправная точка» - всегда анамнез. Как специалист, пересмотревший все ЭКГ 35 врачей в амбулаторно-поликлиническом учреждении в течение 30-летнего периода, я обнаружил, что знание анамнеза оказывается просто бесценным для прогнозирования вероятности того, что выглядящая ненормальной ЭКГ в «пачке пленок» на моем столе будет вероятно острой vs, вероятно, без острых изменений.
• Хотя очевидно, что распространенность острой ишемии явно намного выше для ЭКГ, записанных скорой прямо на месте вызова или у пациентов с симптомами, которые поступают в «неотложку» (по сравнению с амбулаторными записями), следует подчеркнуть, что в этом случае анамнез заключался в том, что у пациента развился эпизод обморока, а не новая боль в груди! Хотя отсутствие боли в груди явно не исключает возможности острого ИМО, оно снижает частоту выявления острой ишемии у таких пациентов.

В надежде усилить впечатление от приведенных выше комментариев д-ра Смита относительно того, почему ЭКГ в этом случае не наводит на мысль об остром ИМО (и почему на основе этой ЭКГ не следует назначать экстренную катетеризацию), я подумал, что это будет полезно сравнить эту первоначальную ЭКГ с исходной ЭКГ, взятой из одного из наших случаев - Компьютер и кардиолог назвали эту ЭКГ нормальной (Рисунок 1).

Рисунок 1: Начальная ЭКГ в этом случае (ВВЕРХУ) - по сравнению с начальной ЭКГ в ЭД из другого случая - "Компьютер и кардиолог назвали эту ЭКГ нормальной" (см. текст).

===================

Мои размышления относительно ЭКГ из этого случая

По словам доктора Смита - незначительная, но реальная элевация ST в нескольких отведениях (отведения II, III, aVF; V2-через-V6).

• Форма этой элевации ST - отчетливая выпуклость вниз в каждом из перечисленных 8 отведений (аналогично форме плавно изогнутых синих линий в отведениях V2, V3, V4). Хотя такая форма сама по себе не исключает возможности острой ишемии, такой тип формирования сегмента ST, сопровождающийся не более чем небольшой элевацией ST, которую мы и видим здесь + засечка в точке J (ФИОЛЕТОВЫЕ стрелки в V4 , V5, V6), гораздо чаще ассоциируется с вариантами нормальной реполяризации, чем острая ишемия.

Другие находки на этой ЭКГ, показанной вверху на рисунке 1, свидетельствующие против острой ишемии, включают следующее:

• Отсутствие какой-либо реципрокной депрессии ST (как уже подчеркнул доктор Смит).
• Полностью нормальная прогрессия зубца R.
• Все зубцы q, видимые на этой ЭКГ - маленькие и узкие. Нормальные «септальные» зубцы q (отражающие нормальный начальный вектор активации перегородки, направленной слева направо) в норме можно увидеть в любом из боковых отведений (здесь они видны в отведениях V4, V5, V6). Нормальные «перегородочные» зубцы q также обычно можно увидеть в одном или нескольких нижних отведениях, когда ось во фронтальной плоскости относительно вертикальна, как в этом случае.
• Отсутствие локализации! Обратите внимание, что элевация ST, описанная для этой ВЕРХНЕЙ ЭКГ на рисунке 1, видна во многих группах отведений (т. е. в нижних, передних и боковых грудных отведениях). Острое ишемическое заболевание сердца гораздо чаще локализовано - вместо того, чтобы проявлять почти идентичный внешний вид для ST-T, которые мы видим здесь в 8 из 12 отведений.

ПРИМЕЧАНИЕ. Ни одна из этих характеристик ЭКГ, которые я здесь привожу, не идеальна - и, возможно, для «комфортного» исключения протекающего острого события потребуется дополнительная оценка (т. е. больше анамнеза; последовательные регистрации; эхо; тропонины и т. д.), но вышеописанные особенности, взятые вместе, в сочетании с анамнезом, который не включает боль в груди - настоятельно предполагают, что на основании этой ЭКГ (верхняя на рисунке 1) неотложная катетеризация НЕ показана!

====================

Сравнение с другим случаем (Компьютер и кардиолог назвали эту ЭКГ нормальной из нашего курса, или это же случай из моего блога )
Я решил, что сравнение ЭКГ в данном случае и первой ЭКГ, записанной в другом случае, лучше, чем просто слова, объяснит, почему я сразу был бы обеспокоен НИЖНЕЙ ЭКГ на рис. 1, но не ВЕРХНЕЙ (этот случай).

• Анамнез в предыдущем случае четко указывал на новую и сильную боль в груди. В этом случае - у пациента не было боли в груди.
• Как подробно объясняется в «Моем комментарии к предыдущему случаю», тогда можно было выделить ряд отведений, которые демонстрируют отчетливые и острые нарушения ST-T. В пропорции (то есть, по сравнению с амплитудой QRS), степень элевации ST в  отведении aVF в предыдущем случае велика (= около 50% от амплитуды крошечного QRS в этом отведении). Обратите внимание, насколько «жирным» выглядит зубец T в отведении aVF на своей вершине, и насколько широко основание зубца T в этом отведении. Сходная (хотя и менее выраженная) картина ST-T в отведении III + обратная реципрокная депрессия ST в aVL в предыдущем случае подтверждает остроту коронарных ST-T в отведении aVF. В отличие от этого - ни в одном из 8 отведений, демонстрирующих элевацию ST на сегодняшней записи (ВЕРХНЯЯ на рисунке), не обнаружено расширения зубца Т на вершине большего, чем ожидалось, или основания зубца Т более широкого, чем ожидалось бы.
• Обратите внимание на выпрямление подъема ST-T в отведениях V1, V2 и V3 в предыдущем случае (параллельные КРАСНЫЕ линии в этих отведениях). Таким образом, нормальная восходящая вогнутость сегмента ST была «потеряна»! Как объясняется в «Моем комментарии к предыдущему случаю» - явно ненормальна элевация ST в отведении V1 (которая просто не наблюдается на ЭКГ в норме) подтверждает, что это выпрямление сегмента ST в отведениях V1, V2 и V3 является реальной и острой находкой.

ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНАЯ МЫСЛЬ: Оценка отклонений нарушений формы ST-T в контексте оценки всех 12 отведений на ЭКГ не поддается количественному анализу. Клиницисту просто необходимо рассмотреть  несколько тысяч ЭКГ, тщательно оценивая и тщательно наблюдая, чтобы узнать, какие изменения были острыми, а какие - нет. Даже тогда - никто из нас в интерпретациях не совершенен. Тем не менее, внимание к сравнительным характеристикам этих двух случаев, описанных выше, поможет в этом процессе.

Компьютер и кардиолог назвали эту ЭКГ - «нормальной»

Компьютер и кардиолог назвали эту ЭКГ - «нормальной»

Этот случай был прислан Кэмом Мосли, ординатором Университета Луизианы в Батон-Руж: The computer and the cardiologist called this a "Normal EKG".
Женщина около 40 лет, обратилась к врачу с жалобой на «изжогу» в течение ночи, а затем усиливающуюся боль в груди, начавшуюся где-то за 1 час до поступления.

Пациентка выглядела больной. Вот ее ЭКГ при поступлении (предыдущая ЭКГ для сравнения - недоступна).

ЭКГ пациентки при поступлении.

• Компьютерная интерпретация: нормальная ЭКГ
• Кардиолог подтвердил: нормальная ЭКГ
• QTc-Bazett = 479 мс

Что вы думаете?
Интересно, что компьютер получил при измерении длинный QT, но не вывел это интерпретацию в виде «длинный QT», он поставил диагноз «нормальная ЭКГ». Это систематическая ошибка, которая была задокументирована в следующем исследовании:

Garg A, Lehmann MH. Prolonged QT Interval Diagnosis Suppression by a Widely Used Computerized ECG Analysis System Clinical Perspective. Circ Arrhythm Electrophysiol. 2013;6(1):76-83.
Full text: https://www.ahajournals.org/doi/full/10.1161/CIRCEP.112.976803

Анализ:

Эта ЭКГ совсем не нормальная!

Имеется высокая вероятность формирования инфаркта миокарда с пропорционально большими зубцами T в нижних отведениях и реципрокной депрессией ST в aVL.

В V1-V4 есть то, что мы обычно называем острейшими зубцами T.
Зубцы Т такого размера нормальны только тогда, когда они следуют за высокими по амплитуде QRS.

Когда эту ЭКГ показали мне мне без какой-либо информации, мое мнение было таким: Окклюзия перегибающейся ПМЖВ (на нижнюю стенку).

Давайте используем формулу с 4-я переменными для окклюзии ПМЖВ:
(примечание: строго говоря, для использования формулы, в точке J должна быть элевация ST не менее 1 мм относительно PR-перехода, по крайней мере, в одном из отведений V2-V4. Эта ЭКГ не соответствует этому требованию).

Но давайте все равно попробуем:

1. Корригированный QTc = 479 мс. Если вы не верите этому и возьмете его как более короткий, давайте возьмем 400 мс.
2. Амплитуда R в V4 = 8,5 мм
3. Амплитуда QRS в V2 = 8,5 мм
4. Элевация ST через 60 мс после точки J в отведении V3 = 1,5 мм.

Даже при значении QTc 400 мс формула дает 18,83 (значительно выше 18,2 и, следовательно, указывает на окклюзию ПМЖВ).
Все это говорит соответствует перегибающейся ПМЖВ типа III на нижнюю стенку.

Продолжение:

Пациентка продолжала жаловаться на боль.

«Пациентка при поступлении выглядела как пациент с расслоением аорты, поэтому была выполнена КТ аорты, но ничего найдено не было».
Первый тропонин I (Abbott Architect) дал значение 0,11 нг/мл (в норме менее 0,030 нг/мл).

Боль уменьшилась после нитроглицерина (не ясно, сублингвально или в/в). Опиаты не давались.

Кардиолог решил госпитализировать пациентку с диагнозом «ИМбпST». Как было сообщено, на боль она при поступлении не жаловалась.
Повторный тропонин утром составлял уже  77,69 нг/мл (очень высокий, очень большой ИМ), поэтому они направили ее на ангиографию через 18 часов после поступления. (Это типично для ИМбпST, даже с ИМО* - 25% пациентов ИМбпST имеют ИМО. Ангиограмма показала 100% окклюзию перегибающейся (III типа) ПМЖВ.

Никакой другой ЭКГ перед ангиографией записано не было.
Вот постреперфузионная ЭКГ:

ЭКГ после реперфузии.

Сейчас сформировались компексы QS в V2 и V3, что соответствует завершившемуся инфаркту.

Комментарий:

1. Первая ЭКГ была очень подозрительной для окклюзии ПМЖВ. Необходимо было регистрировать последовательные ЭКГ, но не было записано ни одной.
2. ЭКГ не было зарегистрировано и в течение ночи.
3. Неясно, была ли у пациента рецидивирующая боль или нет.
4. Не было зарегистрирована ЭКГ, когда боль разрешилась с помощью нитроглицерина.

Даже если вы считаете, что первая ЭКГ нормальная, необходимы последующие ЭКГ.

Особенно после того, как первый тропонин оказался повышен, было бы важно записать еще одну ЭКГ.

Разрешение боли само по себе недостаточно надежно, чтобы быть уверенным в разрешении ишемии. Нужно записать другую ЭКГ. Если ЭКГ возвращается к (по-настоящему) нормальной, то вы можете быть уверены, что 1-е начальная ЭКГ действительно была ишемической и 2-е ишемия действительно разрешилась.
ИМО часто не соответствует критериям ИМпST. Если вы полагаетесь на критерии ИМпST или компьютерный алгоритм, многие из ваших пациентов «получат» завершившийся ИМ.

Эта ЭКГ показала ОБА нижний и передний ИМО и была названа «Нормальной» как компьютером, так и кардиологом.

Баллы обучения:

Регистрируйте последовательные ЭКГ.

___________________________________________
* - ИМО - инфаркт миокарда вследствие окклюзии.

Комментарий Кена Грауера, MD

К сожалению, у этой женщины с 40 с лишним лет появилась боль в груди, которая была достаточно серьезной, чтобы в качестве основного диагноза было рассмотрено острое расслоение аорты. Хотя детали дела несколько неясны, общий посыл нам понятен:

• Компьютеризированные интерпретации ЭКГ печально известны своей низкой эффективностью на ранних стадиях острого ИМО. На компьютерную интерпретацию для обнаружения раннего ИМО просто нельзя полагаться.
• Нет ни одной ситуации, в которой начальная ЭКГ в этом случае могла бы быть нормальной, равно как и то, что эта первоначальная ЭКГ вовсе не свидетельствует о ИМбпST.
• По словам доктора Смита - назначение серийных ЭКГ должно выполняться «на автомате». Если бы этой пациентке была своевременно записана еще одна ЭКГ, большая часть миокарда наверняка была бы сохранена. МОРАЛЬ: если врач своевременно не назначил необходимые лечебно-диагностические манипуляции больному с болью в груди, другой персонал должен напомнить об этом. Оптимальное ведение пациента - это работать в команде.

В надежде на расширение конструктивной обратной связи с проницательными комментариями д-ра Смита выше, я хотел бы остановиться на нескольких важных моментах, касающихся интерпретации исходной ЭКГ (ЭКГ № 1 на рисунке 1).

Рисунок 1: Первая ЭКГ при поступлении. Для ясности - я облегчил понимание и выделил некоторые ключевые изменения (см. текст).

==========================

Ключевые понятия, касающиеся ЭКГ № 1

Как это часто бывает, внимание к анамнезу имеет первостепенное значение. У этой пациентки впервые появились боли в груди, которая значительно усилились за 1 час до поступления. Она «выглядела больной», когда ее в приемном осматривал врач. Учитывая анамнез:

• На клинициста лежит обязанность доказать, что это не острый ИМО, а не «подтверждать» его.
• Поскольку симптомы значительно ухудшились за 1 час до поступления - нам не следует искать выраженные нарушения на ЭКГ! На ранних стадиях развития острых ИМО - изменения ЭКГ могут быть незначительными. Этого следовало ожидать.
• Чем больше отведений, которые показывают потенциально острые изменения ЭКГ, тем выше вероятность развития острого события. Я вижу на рисунке 1 потенциально острые нарушения ST-T как минимум в 6 из 12 отведений (отведения III, aVF; отведение aVL; отведения V1, V2, V3).
• Нижние отведения известны тем, что на ранних стадиях острого ОМИ демонстрируют незначительные изменения ST-T, особенно для отведений, в которых амплитуда QRS мала (то, что показывает в данном случае отведение аVF).
• Концепция «групп отведений» неоценима. Постоянно применяя  эту концепцию, я оцениваю различные области отведений единым взглядом (то есть, смотрю на отведения II, III, aVF вместе, как вместе и на отведения I и aVL, также как и одновременно на несколько соседних грудных отведений).

Начнем? После оценки «основ» на ЭКГ № 1 на рисунке 1 (т. е. ритм синусовый, интервалы PR и QRS нормальные, но QTc удлинен, ось составляет около нуля градусов, увеличения полостей нет, крошечный зубец Q в aVL, прогрессия зубцов R нормальная, переходная зона между V2-V4), следующим я оцениваю ряд отведений, в которых я вижу определенные нарушения ST-T:

• Не должно быть никаких сомнений в том, что ST-T в отведении aVF не является нормальным. Хотя комплекс QRS в этом отведении крошечный, точка J явно приподнята относительно базовой линии (короткая горизонтальная ЖЕЛТАЯ линия в aVF). Увеличенное изображение aVF подчеркивает эту элевацию ST, связанному с острейшим зубцом T.
• В III отведении отчетливо видно, что сегмент ST имеет форму выпуклостью вверх, также с острейшим зубцом Т, который на вершине намного шире, чем ожидалется.
• Хотя последнее нижнее отведение (отведение II) и не демонстрирует явных изменений, ковшеобразный сегмент T в отведении aVL (см. увеличенное изображение этого отведения) показывает депрессию ST, зеркально отражающую картину подъема ST, которое мы видели в отведении III. У пациента с новой болью в груди - это диагностическая для острого ИМО находка, до тех пор, пока вы не докажете обратное.
• Грудные отведения: не должно быть никаких сомнений в том, что ST-T в отведении V1 приподняты, с выпрямлением сегмента ST (см. параллельную КРАСНУЮ линию в V1), плюс, с картиной острейшего зубца Т в этом отведении. В норме, вы просто не видите подъем ST с заметным зубцом T в отведении V1.
• Подтверждением того, что эти изменения в отведении V1 являются реальными, служит картина ST-T в отведениях V2 и V3. Хотя в этих отведениях обычно наблюдается небольшая элевация ST, выпрямление сегмента ST (см. параллельные КРАСНЫЕ линии в V2 и V3) не являются нормальной находкой (как правило, в этих передних отведениях должен быть плавный подъем к сегменту ST). Основание зубцов Т в этих отведениях шире, чем ожидалось. Взятое вместе, «общая картина», которую следует принять во внимание в этих 3-х последовательных передних грудных отведениях (у этой пациентки с новой болью в груди) - это тонкая, но реальная элевация ST с острейшими зубцами T.
• Собираем все вместе: наше клиническое впечатление об этой ЭКГ должно основываться на обобщении находок на ЭКГ, которые мы видим. На рисунке 1 - потенциально острые изменения ЭКГ видны как минимум в 6/12 отведениях этой записи. Анатомически (согласно доктору Смиту) - характер тонкой элевации сегмента ST с острейшими зубцами Т в нижних + передне-септальных отведениях (с зеркальной реципрокной депрессией сегмента ST в aVL) - полностью согласуется с острой окклюзией «перегибающейся» ПМЖВ.
• Итог глубоких раздумий: у пациента с впервые появившимися тревожными симптомами - не требовалось 18 часов, чтобы выполнить катетеризацию коронарных артерий...

ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНАЯ МЫСЛЬ: Мы должны учиться на таких

Это новая окклюзия ПМЖВ с элевацией ST наслоившаяся на старый зубец QS?

Это новая окклюзия ПМЖВ с элевацией ST наслоившаяся на старый зубец QS?

Оригинал: Is this new LAD occlusion with ST Elevation superimposed on old QS-wave MI?

Мужчина среднего возраста с анамнезом переднего ИМпST, осложнившегося длительной остановкой сердца с почти фантастической реанимацией, с имплантированным дефибриллятором-кардиовертером (ИДКВ), пожаловался на увеличения одышки при физической нагрузке без боли в груди последние 2 месяца. Он также заметил, что переносимость физических нагрузок резко ухудшилась.
Было известно, что ФВ у него 35%.

Утром перед обращением к врачам он жаловался на ощущение «комка» в горле, которое сохранялось до прибытия. В покое не было ни одышки, ни боли в груди.
Жизненные показатели были нормальными. Осмотр был нормальным. ЛОР какой-то патологии не обнаружил.

Вот его ЭКГ при поступлении:

ЭКГ при поступлении.

Это довольно классическая морфология передней аневризмы ЛЖ:

• • Зубцы QS с некоторой элевацией ST
  • Однако зубцы T могут быть немного большИми для типичной аневризмы ЛЖ.

Если отношение T / QRS в каком либо отведении V1-V4 больше 0,36, то настоятельно рекомендуем учитывать, что это, с высокой вероятностью, острый ИМ, а не просто старый.

В этом случае отношения T / QRS:

• • V2 = 3,5 / 16 = 0,22
  • V3 = 2,5 / 6,5 = 0,38
  • V4 = 2,0 / 4,5 = 0,44

Таким образом, в 2-х отведениях имеется более высокое соотношение, чем ожидалось для аневризмы ЛЖ.

Конечно, в этом случае мы ЗНАЕМ, что у него был передний инфаркт миокарда.

И у нас есть старая ЭКГ для сравнения:

Старая ЭКГ.

• На той ЭКГ - нулевая элевация ST и плоские зубцы Т.

Таким образом, может показаться, что появилась новая элевация ST и увеличились зубцы T, наслоившись на старую аневризму ЛЖ.

Более высокая частота сердечных сокращений будет преувеличивать элевацию ST, но в этом случае частота сердечных сокращений даже ниже чем ранее.
Мы не можем винить в изменениях ЭКГ динамику сердечного ритма.

Почему, если возникает новая окклюзия ПМЖВ, изменения будут настолько тонкими?

Во-первых, мы видели, что окклюзия ПМЖВ вообще может быть очень тонкой.
Во-вторых, когда имеется очень мало жизнеспособного миокарда, будет меньше и элевация ST и меньшее увеличение зубца T.

Я был очень обеспокоен его жалобами на ощущение «комка» в горле и ЭКГ.
Я вызвал кардиолога и, как оказалось, дежурный кардиолог хорошо знал этого пациента и также был очень обеспокоен.

Мы направили пациента на экстренную ангиографию.

Коронарные артерии были чистыми.

Позже его кардиолог вспомнил, что он увеличил дозу бета-блокатора непосредственно перед появлением одышки при физической нагрузке. Похоже, это хорошее объяснение ограничения его физических возможностей.

Однако я не знаю, почему на его ЭКГ появились новые, вызывающие беспокойство изменения.

Если бы я встретил подобный случай в будущем, я бы сделал то же самое.
У меня нет данных по поводу дальнейших ЭКГ и изменений / динамики.

Кстати, ниже показана его ЭКГ после дефибрилляции 17 раз несколько лет назад:

ЭКГ пациента несколько лет назад после 17 дефибрилляций во время реанимации.

Комментарий Кена Грауера, MD

===================================

Важной мыслью, которую я осознал при изучении курса хирургии в институте это то, что: «Если вы при диагностике острого аппендицита в 80% случаев попадаете в точку, значит, вы на операцию берете недостаточное количество пациентов». Эта мысль, конечно, не была моим «изобретением». Сейчас в практической деятельности применяются передовые методы диагностики (например, ультразвук и МРТ, которые значительно повысили точность диагностики), но я полагаю, что общий принцип остается в силе сегодня и может применяться ко многим состояниям в разных медицинских специальностях.

• Можно стать экспертом по клинической интерпретации ЭКГ, но никто не может с 100% точностью предсказать, какие ЭКГ будут указывать на острую коронарную окклюзию при экстренной катетеризации.
• Хотя опытные специалисты могут приблизиться к этому идеальному стандарту точности, тем не менее, никто не совершенен, а единственная первоначальная ЭКГ не является непогрешимой. В результате, несмотря на четкую динамику острых изменений ЭКГ, быстро выполненная катетеризация сердца иногда может выявить наличие открытых коронарных артерий.

Мораль: Это сообщение иллюстрирует один из случаев, когда неотложная катетеризация была назначена совершенно правильно, несмотря на тот факт, что результат катетеризации оказался отрицательным.

• Если бы тот же сценарий повторился снова, то неотложная ангиография снова была бы правильным направлением действий, потому что этот пациент с анамнезом предшествующего переднего ИМпST и новыми симптомами поступил в «неотложку» с новыми изменениями ЭКГ, которые предполагали острую ишемию.

Доктор Смит провел детальную количественную оценку отношений амплитуд зубца Т к QRS, чтобы продемонстрировать изменения на исходной ЭКГ. Ниже я сфокусирую свои комментарии на качественной оценке этой исходной ЭКГ, записанной при поступлении (= ЭКГ №1 на рисунке ниже), а затем уточню изменения, которые наблюдаются при сравнении ЭКГ №1 с предыдущей ЭКГ этого пациента (= ЭКГ №2).

Рисунок 1: Исходная ЭКГ при поступлении и сравнение ее со старой ЭКГ этого пациента (см. текст).

==================

Мои мысли по поводу ЭКГ № 1

Анамнез прежде всего! У этого пациента с обширным предшествующим передним ИМпST был двухмесячный анамнез прогрессирующей одышки с развитием «нового ощущения удушья» в день, когда он обратился за медицинской помощью, с сохранением симптомов при поступлении в клинику. Прежде чем смотреть его первоначальную ЭКГ, мы должны понимать, что эта тревожная история описывает ситуацию с высокой вероятностью острой ишемии.

• Описательный анализ ЭКГ № 1: Синусовая брадикардия около 55 в мин. Все интервалы нормальные. Отмечено отклонение по оси вправо с преимущественно отрицательным комплексом qrS в отведении I. Увеличения камер сердца нет.

Изменения Q-R-S-T:

• Зубцы Q - На этой записи видны множественные зубцы Q, соответствующие предыдущему инфаркту пациента. Небольшие зубцы q видны в отведениях I, II, III, aVF (хотя нижние зубцы q не такие уж и узкие); очень заметный зубец QS наблюдается в отведениях V1-V3 (с фрагментацией нисходящего сегмента зубца S в V2 и V3 = [синие стрелки]), а также - относительно большие зубцы Q (особенно учитывая их относительную амплитуду к QRS в этих отведениях) видны в V4, V5 и V6.
• Прогрессия зубцов R - переходная зона «задержалась» и располагается примерно в V5. Причиной этого позднего перехода являются крупные передние комплексы QS.
• Изменения ST-T. Зубцы T максимальны в каждом из нижних отведений (указано в отведении II СИНИМ овалом), являясь зеркальным отражением, но менее мелкой инверсии зубца T в отведении aVL. Подъем сегмента ST  в отведениях V1-V4 или V5 выглядит выпрямленным (подчеркнуто параллельными наклонными СИНИМИ линиями) с небольшой элевацией ST в этих отведениях.

Мое первоначальное впечатление по ЭКГ №1

Я совсем не был уверен, являлись ли вышеописанные изменения на ЭКГ №1 острыми. Я был обеспокоен анамнезом. Я думал, что это может быть ранний острый ИМО* в процессе развития.

• Это был один тех случаев, в котором я действительно очень хотел посмотреть предыдущие ЭКГ этого пациента! Тем не менее, я «сгенерировал» свое первоначальное впечатление до того, как посмотрел ЭКГ № 2.
• Имелось очевидное свидетельство обширного предшествующего инфаркта(ов). По крайней мере, был предшествующий переднебоковой ИМ, о чем свидетельствуют глубокие комплексы QS в передних отведениях с фрагментацией в V2, V3 (синие стрелки) + постоянные зубцы Q до V6 с минимальной амплитудой зубцов r в высоких боковых отведениях I и aVL (и маленький q в отведении I).
• Я был не уверен, представляли ЛИ небольшие, но несколько расширенные нижние зубцы Q предшествующий инфаркт нижней стенки или более высокие, чем ожидалось зубцы T, наблюдаемые в каждом из 3 нижних отведений, связанные с неглубокой, но зеркальной инверсией зубца Т в отведении aVL говорят, возможно, об остром или недавнем повреждении.
• Учитывая клинический контекст (т.е. наличие новых тревожных симптомов у этого пациента с известным тяжелым ишемическим заболеванием), меня беспокоило относительное распрямление подъема сегмента ST в отведениях V1-V4 (возможно, V5) + зубец Т в отведениях V3 и V4, который выглядел так, как будто он может быть острейшим, ввиду отсутствия амплитуды зубца R в этих отведениях.
• Несколько отклонимся: я не был уверен, что заметное отклонение оси вправо с преимущественно отрицательным QRS в I + картина qR в каждом из нижних отведений говорит о наличии: I) блокады задней ветви левой ножки; II) перенесенного инфаркта(ов); или III) обеих ситуаций. Чаще всего, блокада задней ветви не проявляется как изолированный дефект проводящей системы, рассматриваясь обычно в связи с БПНПГ. Кроме того, при блокаде задней ветви обычно не развивается небольшой начальный зубец q в отведении I хотя, безусловно, возможно, учитывая анамнез этого пациента, то что картина в отведениях от конечностей является результатом предшествующего инфаркта (с зубцами q и потерей высоких боковых зубцов R), даже без дефекта проводящей системы.
• Итог: я был совсем не уверен, были ли вышеописанные изменения на ЭКГ № 1 острыми. Я чувствовал, что нам нужно: 1) Больше клинической информации; 2) Доступ к одной или нескольким предшествующим ЭКГ, чтобы мы могли определить, какие из приведенных выше изменений могут быть острыми; и, 3) Рассмотреть возможность предупреждения интервенционалиста, что этот пациент может вскоре нуждаться в неотложной катетеризации.

_______________________________
* - ИМО - инфаркт миокарда вследствие окклюзии коронарной артерии (или ИМ 1 типа).

Мое впечатление после просмотра ЭКГ №2

Сравнение по каждому отведению ЭКГ № 1 с предыдущей ЭКГ этого пациента предполагает следующее.

• Что, несмотря на отсутствие заметного изменения оси во фронтальной плоскости, увеличение амплитуды зубца Т в каждом из нижних отведений на ЭКГ №1 является новым (чего не было на ЭКГ №2).
• Даже с учетом небольшого изменения в прогрессии зубца R между двумя записями на рисунке 1 (т. е. на ЭКГ № 2 заметного зубца r нет до отведения V6),  выпрямление сегмента ST, которое наблюдается на ЭКГ № 1 в 5 из 6 грудных отведений (параллельные наклонные СИНИЕ линии), на предыдущей записи (ЭКГ №2) присутствовали только в отведениях V2 и V3 и ни один из ST-T на ЭКГ № 2 не выглядел остро.
• Итог: Учитывая клинический контекст новых тревожных симптомов, новые изменения, наблюдаемые на ЭКГ № 1, по сравнению с предыдущей ЭКГ этого пациента заслуживают неотложной ангиографии.
• Заключительная мысль № 1. В этом случае доступ к более ранней ЭКГ этого пациента был неоценим. Тем не менее, в идеале мы хотели бы знать, когда была сделана эта запись относительно развития предыдущего обширного инфаркта и остановки сердца у этого пациента, и была ли какая-либо эволюция изменений ЭКГ после выписки из больницы.
• Заключительная мысль № 2: Наслоившееся новое состояние может не вызывать столь значительных изменений, как можно было бы ожидать, ЕСЛИ на базовой ЭКГ пациента имелись бы исходные изменения ST-T в противоположном направлении...

Мужчина 30 лет, через 2 дня после автомобильной аварии пожаловался на боль в груди и одышку

Оригинал.

Мужчина, лет 30, с гипертонической болезнью в анамнезе, 2 днями попал в автомобильную аварию (врезался в другую машину на скорости 65 км в час). Машина получила серьезные повреждения, но сработали подушки безопасности. Тем не менее, удар в грудь был очень сильным. После этого у него появились боли в груди, ощущение давления в груди (5/10), и выраженная одышка, такая, что он не мог спокойно спать по ночам из-за нее.

При обращении: АД 167/114, ЧДД 24, пульс 117 и SpO₂ на самостоятельном дыхании 90%. Тоны сердца и дыхательные шумы были ничем не примечательны.
Мы записали ему ЭКГ:

• • Имеется синусовая тахикардия.
  • Интервал PR предельно маленький (но это, вероятно, случайная находка) [АЛЦ].
  • Ось лежит примерно горизонтально (0°) [АЛЦ].
  • Имеются артерфакты изолинии [АЛЦ].
  • Имеются высокие амплитуды, характерные для ГЛЖ, как и выраженная отрицательная компонента зубца Р в V1, диагностическая для гипертрофии левого предсердия, что собственно, также поддерживает ГЛЖ (выполняется критерий Соколова, также как и модный сейчас критерий Пегуэро (самый глубокий S в любом отведении от грудной клетки + S в V4 ≥23 мм [женщины) ] или 28 мм [мужчины]).) [АЛЦ].
  • Имеется инверсия зубца Т в V5 и V6, которая может показаться типичной для нарушений реполяризации, вызванной ГЛЖ, но инвертированные Т несоразмерны.
  • Зубцы Т в V2 и V3 могут быть зубцами Т Wellens или возникнуть вследствие ГЛЖ.

Для поиска выпота и оценки функции сердца было выполнено прикроватное эхо:

Это парастернальная короткая ось. Теперь хорошо видно, что ближайшая к датчику стенка не движется.

Эхо показывает выраженное снижение функцию ЛЖ с определенным нарушением движения передней стенки.

Тропонин был оценен и оказался минимально повышен. NT proBNP был 5000 (в норме до 900).

Дифференциальная диагностика:

1. 1. Это должно быть ушиб миокарда, так? Передняя травма грудной клетки у пациента около 30 лет с болью в груди и нарушениями движения передней стенки.
   2. Или это просто кардиомиопатия из-за ГЛЖ и артериальной гипертонии, верно?
   3. Или это стресс-кардиомиопатия (Такоцубо) из-за стресса вследствие автомобильной аварии.
   4. Или это все-таки ОКС / ИМ?

Исход:

Мы экстренно выполнили ангиографию:
ПМЖВ: Тип III.  99% стеноз ПМЖВ на границе проксимальной и средней трети. D1 с 30% проксимальным стенозом.
Огибающая: проксимальный 90% циркулярный стеноз до первой значимой артерии тупого края. 90% средний циркулярный стеноз до большой левой задне-боковой артерии.
ПКА: диффузные 30% поражения. Задняя нисходящая артерия имеет стеноз в среднем сегменте 80%.
Ramus: 80% проксимальный стеноз (малый и средний сосуд).

Стандартное Эхо

• • Регионарное нарушение движения передней стенки, перегородки и верхушки, акинезия-дискинезия.
  • Регионарное нарушение движения стенки - нижнезадняя.
  • Гипертрофия левого желудочка концентрическая.
  • Увеличение левого желудочка.
  • Тяжелое снижение систолической функции левого желудочка. Расчетная фракция выброса левого желудочка составляет 23%.

Пациент был направлен на коронарное шунтирование.

Баллы обучения:

• Если вы пытливы, вы часто будете удивлены тем, что вы найдете. ЭКГ и Эхо являются важными тестами у пациента с болью в груди. И это также верно после травмы.