Это новая окклюзия ПМЖВ с элевацией ST наслоившаяся на старый зубец QS?

Это новая окклюзия ПМЖВ с элевацией ST наслоившаяся на старый зубец QS?

Оригинал: Is this new LAD occlusion with ST Elevation superimposed on old QS-wave MI?

Мужчина среднего возраста с анамнезом переднего ИМпST, осложнившегося длительной остановкой сердца с почти фантастической реанимацией, с имплантированным дефибриллятором-кардиовертером (ИДКВ), пожаловался на увеличения одышки при физической нагрузке без боли в груди последние 2 месяца. Он также заметил, что переносимость физических нагрузок резко ухудшилась.
Было известно, что ФВ у него 35%.

Утром перед обращением к врачам он жаловался на ощущение «комка» в горле, которое сохранялось до прибытия. В покое не было ни одышки, ни боли в груди.
Жизненные показатели были нормальными. Осмотр был нормальным. ЛОР какой-то патологии не обнаружил.

Вот его ЭКГ при поступлении:

ЭКГ при поступлении.

Это довольно классическая морфология передней аневризмы ЛЖ:

• • Зубцы QS с некоторой элевацией ST
  • Однако зубцы T могут быть немного большИми для типичной аневризмы ЛЖ.

Если отношение T / QRS в каком либо отведении V1-V4 больше 0,36, то настоятельно рекомендуем учитывать, что это, с высокой вероятностью, острый ИМ, а не просто старый.

В этом случае отношения T / QRS:

• • V2 = 3,5 / 16 = 0,22
  • V3 = 2,5 / 6,5 = 0,38
  • V4 = 2,0 / 4,5 = 0,44

Таким образом, в 2-х отведениях имеется более высокое соотношение, чем ожидалось для аневризмы ЛЖ.

Конечно, в этом случае мы ЗНАЕМ, что у него был передний инфаркт миокарда.

И у нас есть старая ЭКГ для сравнения:

Старая ЭКГ.

• На той ЭКГ - нулевая элевация ST и плоские зубцы Т.

Таким образом, может показаться, что появилась новая элевация ST и увеличились зубцы T, наслоившись на старую аневризму ЛЖ.

Более высокая частота сердечных сокращений будет преувеличивать элевацию ST, но в этом случае частота сердечных сокращений даже ниже чем ранее.
Мы не можем винить в изменениях ЭКГ динамику сердечного ритма.

Почему, если возникает новая окклюзия ПМЖВ, изменения будут настолько тонкими?

Во-первых, мы видели, что окклюзия ПМЖВ вообще может быть очень тонкой.
Во-вторых, когда имеется очень мало жизнеспособного миокарда, будет меньше и элевация ST и меньшее увеличение зубца T.

Я был очень обеспокоен его жалобами на ощущение «комка» в горле и ЭКГ.
Я вызвал кардиолога и, как оказалось, дежурный кардиолог хорошо знал этого пациента и также был очень обеспокоен.

Мы направили пациента на экстренную ангиографию.

Коронарные артерии были чистыми.

Позже его кардиолог вспомнил, что он увеличил дозу бета-блокатора непосредственно перед появлением одышки при физической нагрузке. Похоже, это хорошее объяснение ограничения его физических возможностей.

Однако я не знаю, почему на его ЭКГ появились новые, вызывающие беспокойство изменения.

Если бы я встретил подобный случай в будущем, я бы сделал то же самое.
У меня нет данных по поводу дальнейших ЭКГ и изменений / динамики.

Кстати, ниже показана его ЭКГ после дефибрилляции 17 раз несколько лет назад:

ЭКГ пациента несколько лет назад после 17 дефибрилляций во время реанимации.

Комментарий Кена Грауера, MD

===================================

Важной мыслью, которую я осознал при изучении курса хирургии в институте это то, что: «Если вы при диагностике острого аппендицита в 80% случаев попадаете в точку, значит, вы на операцию берете недостаточное количество пациентов». Эта мысль, конечно, не была моим «изобретением». Сейчас в практической деятельности применяются передовые методы диагностики (например, ультразвук и МРТ, которые значительно повысили точность диагностики), но я полагаю, что общий принцип остается в силе сегодня и может применяться ко многим состояниям в разных медицинских специальностях.

• Можно стать экспертом по клинической интерпретации ЭКГ, но никто не может с 100% точностью предсказать, какие ЭКГ будут указывать на острую коронарную окклюзию при экстренной катетеризации.
• Хотя опытные специалисты могут приблизиться к этому идеальному стандарту точности, тем не менее, никто не совершенен, а единственная первоначальная ЭКГ не является непогрешимой. В результате, несмотря на четкую динамику острых изменений ЭКГ, быстро выполненная катетеризация сердца иногда может выявить наличие открытых коронарных артерий.

Мораль: Это сообщение иллюстрирует один из случаев, когда неотложная катетеризация была назначена совершенно правильно, несмотря на тот факт, что результат катетеризации оказался отрицательным.

• Если бы тот же сценарий повторился снова, то неотложная ангиография снова была бы правильным направлением действий, потому что этот пациент с анамнезом предшествующего переднего ИМпST и новыми симптомами поступил в «неотложку» с новыми изменениями ЭКГ, которые предполагали острую ишемию.

Доктор Смит провел детальную количественную оценку отношений амплитуд зубца Т к QRS, чтобы продемонстрировать изменения на исходной ЭКГ. Ниже я сфокусирую свои комментарии на качественной оценке этой исходной ЭКГ, записанной при поступлении (= ЭКГ №1 на рисунке ниже), а затем уточню изменения, которые наблюдаются при сравнении ЭКГ №1 с предыдущей ЭКГ этого пациента (= ЭКГ №2).

Рисунок 1: Исходная ЭКГ при поступлении и сравнение ее со старой ЭКГ этого пациента (см. текст).

==================

Мои мысли по поводу ЭКГ № 1

Анамнез прежде всего! У этого пациента с обширным предшествующим передним ИМпST был двухмесячный анамнез прогрессирующей одышки с развитием «нового ощущения удушья» в день, когда он обратился за медицинской помощью, с сохранением симптомов при поступлении в клинику. Прежде чем смотреть его первоначальную ЭКГ, мы должны понимать, что эта тревожная история описывает ситуацию с высокой вероятностью острой ишемии.

• Описательный анализ ЭКГ № 1: Синусовая брадикардия около 55 в мин. Все интервалы нормальные. Отмечено отклонение по оси вправо с преимущественно отрицательным комплексом qrS в отведении I. Увеличения камер сердца нет.

Изменения Q-R-S-T:

• Зубцы Q - На этой записи видны множественные зубцы Q, соответствующие предыдущему инфаркту пациента. Небольшие зубцы q видны в отведениях I, II, III, aVF (хотя нижние зубцы q не такие уж и узкие); очень заметный зубец QS наблюдается в отведениях V1-V3 (с фрагментацией нисходящего сегмента зубца S в V2 и V3 = [синие стрелки]), а также - относительно большие зубцы Q (особенно учитывая их относительную амплитуду к QRS в этих отведениях) видны в V4, V5 и V6.
• Прогрессия зубцов R - переходная зона «задержалась» и располагается примерно в V5. Причиной этого позднего перехода являются крупные передние комплексы QS.
• Изменения ST-T. Зубцы T максимальны в каждом из нижних отведений (указано в отведении II СИНИМ овалом), являясь зеркальным отражением, но менее мелкой инверсии зубца T в отведении aVL. Подъем сегмента ST  в отведениях V1-V4 или V5 выглядит выпрямленным (подчеркнуто параллельными наклонными СИНИМИ линиями) с небольшой элевацией ST в этих отведениях.

Мое первоначальное впечатление по ЭКГ №1

Я совсем не был уверен, являлись ли вышеописанные изменения на ЭКГ №1 острыми. Я был обеспокоен анамнезом. Я думал, что это может быть ранний острый ИМО* в процессе развития.

• Это был один тех случаев, в котором я действительно очень хотел посмотреть предыдущие ЭКГ этого пациента! Тем не менее, я «сгенерировал» свое первоначальное впечатление до того, как посмотрел ЭКГ № 2.
• Имелось очевидное свидетельство обширного предшествующего инфаркта(ов). По крайней мере, был предшествующий переднебоковой ИМ, о чем свидетельствуют глубокие комплексы QS в передних отведениях с фрагментацией в V2, V3 (синие стрелки) + постоянные зубцы Q до V6 с минимальной амплитудой зубцов r в высоких боковых отведениях I и aVL (и маленький q в отведении I).
• Я был не уверен, представляли ЛИ небольшие, но несколько расширенные нижние зубцы Q предшествующий инфаркт нижней стенки или более высокие, чем ожидалось зубцы T, наблюдаемые в каждом из 3 нижних отведений, связанные с неглубокой, но зеркальной инверсией зубца Т в отведении aVL говорят, возможно, об остром или недавнем повреждении.
• Учитывая клинический контекст (т.е. наличие новых тревожных симптомов у этого пациента с известным тяжелым ишемическим заболеванием), меня беспокоило относительное распрямление подъема сегмента ST в отведениях V1-V4 (возможно, V5) + зубец Т в отведениях V3 и V4, который выглядел так, как будто он может быть острейшим, ввиду отсутствия амплитуды зубца R в этих отведениях.
• Несколько отклонимся: я не был уверен, что заметное отклонение оси вправо с преимущественно отрицательным QRS в I + картина qR в каждом из нижних отведений говорит о наличии: I) блокады задней ветви левой ножки; II) перенесенного инфаркта(ов); или III) обеих ситуаций. Чаще всего, блокада задней ветви не проявляется как изолированный дефект проводящей системы, рассматриваясь обычно в связи с БПНПГ. Кроме того, при блокаде задней ветви обычно не развивается небольшой начальный зубец q в отведении I хотя, безусловно, возможно, учитывая анамнез этого пациента, то что картина в отведениях от конечностей является результатом предшествующего инфаркта (с зубцами q и потерей высоких боковых зубцов R), даже без дефекта проводящей системы.
• Итог: я был совсем не уверен, были ли вышеописанные изменения на ЭКГ № 1 острыми. Я чувствовал, что нам нужно: 1) Больше клинической информации; 2) Доступ к одной или нескольким предшествующим ЭКГ, чтобы мы могли определить, какие из приведенных выше изменений могут быть острыми; и, 3) Рассмотреть возможность предупреждения интервенционалиста, что этот пациент может вскоре нуждаться в неотложной катетеризации.

_______________________________
* - ИМО - инфаркт миокарда вследствие окклюзии коронарной артерии (или ИМ 1 типа).

Мое впечатление после просмотра ЭКГ №2

Сравнение по каждому отведению ЭКГ № 1 с предыдущей ЭКГ этого пациента предполагает следующее.

• Что, несмотря на отсутствие заметного изменения оси во фронтальной плоскости, увеличение амплитуды зубца Т в каждом из нижних отведений на ЭКГ №1 является новым (чего не было на ЭКГ №2).
• Даже с учетом небольшого изменения в прогрессии зубца R между двумя записями на рисунке 1 (т. е. на ЭКГ № 2 заметного зубца r нет до отведения V6),  выпрямление сегмента ST, которое наблюдается на ЭКГ № 1 в 5 из 6 грудных отведений (параллельные наклонные СИНИЕ линии), на предыдущей записи (ЭКГ №2) присутствовали только в отведениях V2 и V3 и ни один из ST-T на ЭКГ № 2 не выглядел остро.
• Итог: Учитывая клинический контекст новых тревожных симптомов, новые изменения, наблюдаемые на ЭКГ № 1, по сравнению с предыдущей ЭКГ этого пациента заслуживают неотложной ангиографии.
• Заключительная мысль № 1. В этом случае доступ к более ранней ЭКГ этого пациента был неоценим. Тем не менее, в идеале мы хотели бы знать, когда была сделана эта запись относительно развития предыдущего обширного инфаркта и остановки сердца у этого пациента, и была ли какая-либо эволюция изменений ЭКГ после выписки из больницы.
• Заключительная мысль № 2: Наслоившееся новое состояние может не вызывать столь значительных изменений, как можно было бы ожидать, ЕСЛИ на базовой ЭКГ пациента имелись бы исходные изменения ST-T в противоположном направлении...