Мерцательная аритмия? Многофокусная предсердная тахикардия? Не смотрите компьютерную интерпретацию до тех пор, пока вы не оцените ЭКГ сами!

Мерцательная аритмия? Многофокусная предсердная тахикардия? Не смотрите компьютерную интерпретацию до тех пор, пока вы не оцените ЭКГ сами!

Оригинал: Atrial fibrillation? Multifocal Atrial Tachycardia? Don't look at computer read until AFTER you interpret!

Пациент 60 с чем-то с ХОБЛ и сердечной недостаточностью с низкой фракцией выброса (ФВ 25%) обратился с одышкой и болью в груди.

Вот его ЭКГ:

Что вы думаете?

Компьютерная интерпретация приведена ниже.
Вот интерпретация компьютера:

***Фибрилляция предсердий с быстрым желудочковым ответом***
***С АБЕРРАНТНЫМИ ИЛИ ПРЕЖДЕВРЕМЕННЫМИ ЖЕЛУДОЧКОВЫМИ КОМПЛЕКСАМИ***
***ОТКЛОНЕНИЕ ОСИ ВЛЕВО [ось QRS более -30°]***
***НЕСПЕЦИФИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ ST и T***

Врач, просматривающий эту ЭКГ, подтвердил это заключение, что неверно.

Это - не мерцательная аритмия.

Ритм действительно нерегулярно нерегулярный, поэтому - мерцательную аритмию необходимо учитывать.

Тем не менее, имеется 5 нерегулярно нерегулярных ритмов, хотя мерцательная аритмия ,конечно же, является наиболее распространенной:
1. Многофокусная предсердная тахикардия.
2. Синусовый ритм с частыми политопными предсердными экстрасистолами.
3. Синусовый ритм с частыми политопными желудочковыми экстрасистолами.
4. Полиморфные ЖT (которые всегда с широкими комплексами QRS, поэтому здесь это не применимо)
5. Мерцательная аритмия при WPW (которая также с широкими комплексами)

Это НЕ мерцательная аритмия, и я докажу это по размеченной ЭКГ:

• Частота составляет 120
• Нужно найти синусовые комплексы, поэтому поищем зубцы P типа +/- в V1.
• Я нашел два (черная стрелка, а затем еще 2 комплекса после)
• Затем, докажем, что это синусовый комплекс, опустив перпендикуляр вниз, до II отведения внизу.
• Мы находим соответствующий типичный зубец P во II отведении, подтверждающий наличие синусового ритма (черная стрелка внизу).
• Затем найдем другие подобные зубцы P (см. красные стрелки).
• Затем, обратите внимание, что имеется несколько других морфологий зубца Р, и некоторые из них появляются довольно рано, так что QRSпосле них является аберрантным, с морфологией БПНПГ, потому что правая ножка обычно имеет более длинный рефрактерный период (зеленые стрелки).
• Синусовый узел, если его не прерывать, срабатывает более чем через 0,6 с после предыдущего предсердного сокращения, поэтому синусовой тахикардии НЕТ.

Можно назвать эту ситуацию многофокусной предсердной тахикардией (МПТ или MAT - multifocal atrial tachycardia), но, поскольку имеются совершенно определенные синусовые комплексы, в которых не наблюдается тахикардия, это синусовый ритм с частыми политопными предсердными экстрасистолами.
МАТ приводит к по крайней мере 3-м различным морфологиям зубца Р, но нет единственного доминирующего водителя ритма (т. е. нет основного синусового ритма).

Диагноз ритма: Синусовый ритм с частыми политопными предсердными экстрасистолами (ПЭ), многие из которых - с аберрантным проведением.

Запомним!

Не доверяйте компьютерному алгоритму при диагностике фибрилляции предсердий или ее отсутствия. Это может привести к ложному отрицательному или ложному положительному диагнозу и отказу от необходимой антикоагулянтной терапии, или назначению неуместной антикоагулянтной терапии.

Smith SW et al. A deep neural network for 12-lead electrocardiogram interpretation
Smith SW et al. Глубокая нейронная сеть для интерпретации ЭКГ в 12 отведениях
превосходит общепринятый алгоритм и оценку врачом неэкспертом, в диагностике мерцательной аритмии. IJC Heart and Vasculature 25 (2019).

Полный текст онлайн:  https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S2352906719301241

Вот выдержки из статьи:

Из введения:
Среди диагнозов ритма мерцательная аритмия (фибрилляция предсердий - ФП) особенно важна для правильного ведения. Тем не менее, неправильные автоматические интерпретации и интерпретации врачом встречаются часто, и было показано, что они отрицательно влияют на ведение таких пациентов [1]. Исследование 2298 ЭКГ, записанных у 1085 пациентов, которым компьютер диагностировал ФП, показало, что у 442 (19%) из этих ЭКГ, т.е. у 382 пациентов (35%), интерпретация была неправильной, и что у 92 из этих 382 пациентов врач не смог это исправить. Эти ошибки привели к ненужной антиаритмической и антикоагулянтной терапии у 39 пациентов и ненужному диагностическому тестированию у 90 пациентов, а также к неверному окончательному диагнозу пароксизмальной ФП у 43 пациентов.

Из обсуждения:
К сожалению, компьютерные алгоритмы имеют посредственную производительность [14]. Было доказано, что когда они точны, то они повышают точность врачебного подтверждения, но когда неточны - вводят врачей в заблуждение. Это было показано для кардиологов ординаторов [15], врачей скорой помощи [16], а также для полностью подготовленных кардиологов, для которых наличие автоматической интерпретации привело к снижению точности, поскольку автоматические ошибки не были исправлены [17].
Предсердные аритмии и, в частности, мерцательная аритмия, часто неправильно диагностируются компьютерными алгоритмами, а затем врачом, который их пересматривает. Шах и Рубин изучали компьютерную интерпретацию ритма по 2160 ЭКГ 12 отведений по сравнению с 2 кардиологами [18]. Из 2112, которые компьютер мог интерпретировать, чувствительность и специфичность составляли соответственно 95% и 66,3% для синусового ритма и 71% и 95% для мерцательной аритмии. Taggar et al. отметили компьютерную гипердиагностику (ложноположительные результаты) ФП в 9-19% ЭКГ [19]. Hwan Bae et al. отметили нераспознавание компьютером ФП на 9,3% из 840 ЭКГ и гипердиагностику в 11,3%, причем 7,8% ошибочных диагнозов не исправлены врачом [20]. Среди 2447 ЭКГ Mant et al. обнаружил 83,3% чувствительности и 99% специфичности интерпретирующего программного обеспечения Biolog; однако референтные эксперты не согласились только с 7 ЭКГ (0,27%), что свидетельствует о том, что были включены только несложные ЭКГ [21]. Poon et al. обнаружили чувствительность 90,8% и специфичность алгоритма General Electric (GE) для ФП в 98,9%, но они исключили случаи с желудочковым ритмом (ИВР), в котором основной предсердный ритм  часто был ФП: мы не исключали ИВР, поскольку точная идентификация ФП при ИВР важна для определения риска инсульта [22]. Таким образом, и гиподиагностика, и гипердиагностика ФП являются общепризнанными проблемами на интерпретируемых компьютером электрокардиограммах, и они отрицательно влияют на ведение пациентов либо из-за неуместной антикоагулянтной и/или антиаритмической терапии, либо вследствие недостаточного лечения [1,14]. В нашем исследовании даже пересмотр врачами алгоритма Veritas® не соответствовало эталонной интерпретации в 38 случаях (7,6% всех случаев и 62% ошибочных диагнозов Veritas®).

Комментарий Кена Грауера, MD

Этот случай иллюстрирует ряд важных учебных моментов. Я последовательно рассмотрю их в серии Вопросов ниже:

• Для ясности - я воспроизвел и разметил ЭКГ из этого случая на рисунке 1.

Рисунок 1: ЭКГ, показанная в этом случае (см. текст).

ВОПРОС: Является ли «ошибкой» компьютера то, что врач, пересматривающий и подтверждающий заключение компьютера упустил правильный диагноз ритма?

МОЙ ОТВЕТ - Вопрос о том, «виноваты» ли компьютерные интерпретации ЭКГ в случае неточной диагностики ЭКГ, неоднократно затрагивался в этом блоге.

• ЖЕМЧУЖИНА № 1: В том, что ЭКГ-диагноз пропущен - не «ошибка» компьютера. Это ошибка специалиста, который принимает компьютерную интерпретацию без самостоятельной интерпретации ЭКГ до того, как посмотреть, что написал компьютер.
• Мои взгляды могут отличаться от других в том смысле, что мне, как специалисту, пересмотревшему огромное количество ЭКГ для многочисленных учреждений, понравилась компьютерная интерпретация, когда я научился ценить то, что компьютер может и не может делать. Это также и потому, что компьютер сэкономил мне МАССУ времени (!), значительно ускорив мою интерпретацию в случаях когда передо мной лежала огромная пачка ЭКГ, которые необходимо было интерпретировать. Но для тех, кто прочитал менее тысячи пленок крайне важно даже не смотреть на компьютерную интерпретацию до тех пор, пока ВЫ прежде самостоятельно не интерпретируете ЭКГ. Несоблюдение этого совета, несомненно, приведет к игнорированию тонких острых инфарктов миокарда и, в особенности, к неправильной диагностике множества неочевидных нарушений ритма сердца (что и произошло в этом случае). ЗАКЛЮЧЕНИЕ: не вините компьютер за свои ошибки! Не смотрите на компьютерную интерпретацию, пока вы сами не интерпретируете запись!

ВОПРОС: Почему МАТ (многофокусная предсердная тахикардия) так часто упускается из виду?

• Что может помочь не пропустить эту аритмию?

МОЙ ОТВЕТ - По моему опыту, МАТ является вторым наиболее часто пропускаемым нарушением сердечного ритма (выше - только трепетание предсердий). Причины пропуска этой аритмии просты:

• Настоящая многофокусная предсердная тахикардия (MAT) - не такой уж частый ритм. ФП - это нерегулярно нерегулярный ритм, который чаще всего путают с MAT - и ФП встречается намного, намного, намного чаще, чем настоящая MAT.
• Четко идентифицируемые зубцы P не всегда заметны в каждом из 12 отведений ЭКГ. Поэтому - ЕСЛИ полоса ритма с одним отведением, которую вы используете для кардиомониторинга, четко не показывает идентифицируемые зубцы P - будет легко принять этот ритм за ФП. ЖЕМЧУЖИНА №2 - Помните, что «12 отведений лучше, чем одно». Многие аритмии выглядят как не поддающиеся интерпретации ЕСЛИ используется только 1 или несколько отведений. ЗАПИШИТЕ 12 отведений!
• Провайдеры ЗАБЫЛИ «Взвесить шансы». МАТ почти всегда встречается в одном из 2 распространенных клинических сценариев: 1) тяжелое заболевание легких (т. е. ХОБЛ, длительная астма; легочная гипертензия); или 2) неотложные пациенты с мультисистемным заболеванием (т.е. пациенты с сепсисом; шоком; электролитными и/или метаболическими расстройствами).
• ЖЕМЧУЖИНА №3 - ЕСЛИ у вашего пациента есть один из этих 2 клинических сценариев (из списка выше), а сердечный ритм нерегулярный - тогда ВНИМАТЕЛЬНО ИЩИТЕ возможную МАТ! Вы не пропустите такую аритмию - если вы ее ищите!
• Из-за множества артефактов на ЭКГ №1 - для меня не сразу стало очевидно, что присутствовало несколько разных зубцов P! Тем не менее, я не сомневался, что положительные отклонения перед комплексами № 4, 6, 9, 14, 16 и 18  наиболее определенно были зубцами Р (СИНИЕ стрелки перед этими комплексами на рисунке 1). При более тщательном изучении перед оставшимися комплексами QRS было решено предположить, что всем комплексам на этой записи предшествовали зубцы P (особенно с учетом того, что морфология зубцов P и интервал PR, предшествующий комплексам № 2, 11, 13, 15 и 17, были идентичными).
• Подтверждение того, что мы имеем дело с MAT-подобной аритмией в этом случае, было найдено в анамнезе (т. е. известная ХОБЛ) + дополнительные находки на ЭКГ, соответствующие заболеванию легких (т. е. заметные зубцы S, вплоть до отведения V6 + обнаружение высоких заостренных зубцов P в нижних отведениях от конечностей среди массы других зубцов P на длинной полосе ритма отведения II).

ВОПРОС: Есть ли разница между синусовым ритмом с несколькими предсердными экстрасистолами и MAT?

МОЙ ОТВЕТ - По моему мнению - и академически, а клинически и вовсе неважно (и зачастую невозможно) попытаться провести различие между синусовым ритмом с несколькими различными по виду и происхождению предсердными экстрасистолами и MAT. Это потому, что: 1) общими причинами обеих этих аритмий являются одни и те же клинические сценарии (которые я только что цитировал выше); и, 2) Клиническое лечение (т. е. выявление и лечение основной причины аритмии) одинаково для обоих состояний.

• ЖЕМЧУЖИНА № 4 - В «реальной жизни» - часто НЕТ четкой «границы» для дифференциации синусовой тахикардии с множеством различных ПЭ по сравнению с MAT. Вместо этого - в этой «семье» имеется целый СПЕКТР нарушений ритма, в которой существует множество усредненных вариантов «нерегулярно-нерегулярных» СВТ, которые демонстрируют меняющуюся морфологию зубца Р. Например, ритмы, выглядящие как «МАТ», не всегда являются «тахикардическими». Более того, точка перехода между синусовым ритмом с несколькими ПЭ различной морфологии в «MAT» часто неуловима.
• По моему мнению, ритм на рисунке 1 представляет один из этих «нерегулярных» нерегулярных СВТ-ритмов, который для всех практических целей можно считать MAT. Это потому, что, несмотря на ряд зубцов P, которые предполагают основной синусовый механизм (т. е., сходные морфологии синусоподобных зубцов P, к примеру, предшествующих комплексам № 2, 11, 13, 15 и 17): 1) На ЭКГ №1 я нахожу минимум 9 различных морфологий зубца Р ; и 2) средняя ЧАСТОТА зубцов P на 10-секундной полосе ритма на ЭКГ №1 превышает 115 в минуту (а частота сокращений предсердий и того выше у 8 различных зубцов P, которые видны между комплексами № 3-№ 9).
• ПРИМЕЧАНИЕ (несколько вне обсуждения): Возможно, что предполагаемые синусовые комплексы на ЭКГ № 1 (т. е. комплексы № 2, 11, 13, 15 и 17) не обязательно будут такими же медленными, какими они кажутся на этой записи. Учитывая количество артефактов, присутствующих на этой ЭКГ и отсутствие где-либо 2-х подряд синусовых комплексов - мы просто не знаем, как будет выглядеть «нормальный ST-T». Когда имеется множество ПЭ (многие из которых проводятся ненормально), то также часто будут блокированные предсердные экстрасистолы, а при таком большом количестве артефактов невозможно адекватно оценить морфологию ST-T для этих комплексов в начале каждой относительной паузы для возможности скрытого не проведенного зубца Р. Тот факт, что интервал R-R, предшествующий каждому из этих 5 предполагаемых синусовых комплексов, различен, подтверждает предположение, что что-то еще (т. е., возможно, одна или несколько заблокированных ПЭ) может приводить к изменениям предшествующих интервалов R-R. Если бы это было так - тогда у нас действительно была бы совершенно нерегулярная + постоянно меняющаяся + тахикардическая предсердная активность. Мы просто не можем с уверенностью определить это по этой перегруженной артефактами записи.
• Тем не менее, ничего из этого просто не имеет клинического значения! Пациент в этом случае жалуется на одышку и боль в груди. Учитывая значительную тахикардию и этот «усредненный» нерегулярный СВТ-ритм (независимо от того,как вы его назовете), острая легочная патология, несомненно, является важной (если не единственной) причиной этой тахиаритмии. КЛЮЧ к улучшению состояния этого пациента, несомненно, будет включать в себя оптимизацию легочной функции. Велики шансы, что каким бы ни был этот интересный нерегулярный СВТ-ритм - он исчезнет, ​​как только вы улучшите легочный статус!

ВОПРОС: КАК ВЫ ПОНЯЛИ, что широкие комплексы на ЭКГ № 1 это только АБЕРРАЦИЯ (а не ЖЭ)? ВЫ на 50% - 75% - 90% или 100% уверены?
ЕСЛИ вы уверены на 100%, то ПОЧЕМУ ВЫ ТАК уверены?

МОЙ ОТВЕТ - Я на 1000% уверен, что все более широкие (более ненормальные) комплексы на ЭКГ №1 являются аберрантно проведенными наджелудочковыми комплексами. ЖЕМЧУЖИНА № 5 - В дополнение к просмотру длинной полосы ритма отведения II, для идентификации этих аномальных комплексов и их этиологии необходимы все 12 отведений этой записи. Соответственно, вот так я рассуждаю:

• Как широкие проще всего идентифицировать в отведении V1 комплексы № 12 и 14 (т. е. выглядящие заметно ненормально). Эти комплексы явно аберрантные, потому что: 1) в комплексах № 12 и 14 имеются совершенно типичные rSR (более высокое правое ухо кролика + S в V1, который опускается ниже изолинии) - морфология БПНПГ ; 2) обоим этим комплексам явно предшествуют более ранние зубцы P (вот и «причина» для аберрации); 3) Если мы проведем для комплексов № 12 и 14 в отведении V1 линию вертикально вниз до комплексов № 12 и 14 в длинной полосе ритма отведения II - то небольшой зубец r + более глубокий зубец S комплексов № 12 и 14 в этом длинном отведении II идеально согласуется с аберрацией по типу блокады передней ветви (таким образом, имеется бифасцикулярная блокада= морфология аберрации типа БПНПГ/блокада передней ветви); 4) Наклон и начальное направление начальной части комплекса QRS практически во всех отведениях визуально почти одинаковы и для более широких и для нормально проведенных комплексов (что не происходит при ЖЭ) [АЛЦ - при БПНПГ начало комплекса QRS и нормального комплекса идентичны, блокада влияет на конечную часть QRS]; и 5) Феномен Ашмана (при котором в комплексах после относительной паузы возникает аберрантная проводимость) сохраняется на протяжении всей этой длинной полосы ритма II отведения.
• Как только мы с уверенностью определили, что небольшой зубец r + более глубокий зубец S комплексов №12 и 14 на длинной полосе отведения II проводятся аберрантно - мы ЗНАЕМ, что все другие комплексы, которые выглядят в отведении II так же, также должны проводиться аберрантно (= комплексы № 4, 6, 7, 12, 14, 16 и 18).
• Мы можем доказать, что комплексы №16 и 18 проводятся с аберрацией по типу БПНПГ, а также с аберрацией по типу блокады передней ветви тем, что зубец S этих двух комплексов в отведении V6 явно шире, чем другие зубцы S в V6 (как и должно быть в случае с аберрацией по типу БПНПГ). ЗАКЛЮЧЕНИЕ - Распознавание совершенно типичного дефекта проводимости (т. е. такого, как БПНПГ / блокада передней ветви, которые мы здесь видим) + четкая идентификация ранних зубцов P + практически идентичный начальный наклон и направление начальной части QRS как для более широких комплексов, так и нормально проведенных + строгое соблюдение феномена Ашмана на протяжении всей этой длинной полосы ритма отведения II подтверждает аберрантную проводимость как причину для всех по-разному выглядящих комплексов QRS на этой записи.
• АЛЦ - посмотрите, в полосе ритма все комплексы несколько варьируют по отношению к некоему усредненному rS. Нет ни единого комплекса, который выглядел бы реально иначе. Такой «танец вокруг среднего комплекса» также характерен для аберрантного проведения, которое воспроизводится в сходных условиях. Грубо говоря - аберрация, т.е. «кривое проведение» в сходных условиях всегда криво по одной закономерности...