Клинический разбор: Товарищ, будь бдителен!

Разъяснит критическую ситуацию Кен Грауер: ECG Blog #377 — Is the 1st ECG Normal?

Пациент, чья исходная ЭКГ показана на рисунке 1, — это мужчина средних лет, поступивший в отделение неотложной помощи по поводу впервые возникшей боли в груди. Он был гемодинамически стабилен в то время, когда была сделана эта запись.

• На момент регистрации ЭКГ № 1 у пациента боль все еще сохранялась, хотя тяжесть ее была неясна (т. е. неизвестно, увеличивалась ли боль в груди у этого пациента — такая же — или уменьшалась — в то время, когда была записана ЭКГ на рис. 1).

ВОПРОСЫ:

• Ввиду вышеизложенного анамнеза — как бы ВЫ интерпретировали первоначальную ЭКГ?
• ПОЧЕМУ важно сопоставлять тяжесть боли у этого пациента с ЭКГ №1?

Рисунок 1: Исходная ЭКГ в сегодняшнем случае. (Для улучшения визуализации я оцифровал исходную ЭКГ с помощью PMcardio).

МОИ мысли об исходной ЭКГ на рисунке 1:

На ЭКГ №1 имеется синусовый ритм ~60 в мин. Все интервалы (PR, QRS, QTc) и ось в норме. Расширения полостей нет (т. е. хотя амплитуда зубца R немного выше в отведении V5, амплитуда комплекса QRS не совсем удовлетворяет вольтажным критериям для ГЛЖ). [Прим. АЛЦ: это мнение Кена; формально SV2=14 мм, RV5=22 мм, т.е. критерий Соколова выполняется (36 мм), хотя «модный» критерий Пэгуеро - нет=25 мм< 28 мм для мужчин]

Что касается изменений Q-R-S-T:

• Зубцы Q — на этой записи не видны.
• Прогрессия зубца R - нормальная, с переходной зоной (отведение, в котором высота зубца R становится больше, чем глубина зубца S) расположенной нормально между отведениями V3-V4.

Относительно изменений ST-T  — они не являются диагностическими…

• В отведениях от конечностей — амплитуда комплекса QRS довольно низкая. Имеется неспецифическое уплощение ST-T, но оно не выглядит острым.
• В грудных отведениях. Наиболее ненормально выглядящим отведением представляется V5, в котором имеется провисание сегмента ST, но без депрессии точки J. Общий вид ST-T в этом отведении больше похож на «перегрузку» ЛЖ, чем на ишемию. Имеется неспецифическое уплощение ST-T в соседних отведениях V4 и V6.
• Зубцы T положительные и пикообразные в передних отведениях V1, V2, V3. Небольшая элевация ST в точке J, которая наблюдается в этих отведениях, не является аномальной в отведениях V2 и V3 (которые обычно проявляют небольшую элевацию ST как нормальное явление), но в отведении V1 обычно не наблюдается какой-либо элевации ST (но отведении V1 на ЭКГ №1 точка J слегка приподнята). Наконец, трудно определить, является ли амплитуда зубца T в отведении V2 немного непропорциональной глубине зубца S в этом отведении.

ЖЕМЧУЖИНА № 1: когда зубцы Т в грудных отведениях положительные (как на рис. 1 — за исключением зубца Т в отведении V5) — тогда зубец Т в отведении V1 обычно не выше, чем зубец Т в отведении V6. Хотя этот «дисбаланс» прекардиальных зубцов T наблюдается не очень часто — в «правильных» клинических условиях он был связан с недавним ИМО (ИМ вследствие окклюзии) из-за ОА, как артерии-виновника (см. Manno et al:  JACC 1:1213, 1983).

ЗАКЛЮЧЕНИЕ Относительно ЭКГ №1:

Исходная ЭКГ в сегодняшнем случае не является диагностическим признаком острого события. Тем не менее, у этого мужчины средних лет, поступившего в отделение неотложной помощи с впервые развившейся болью в груди, есть ряд ЭКГ-находок, которые могут вызывать беспокойство. К ним относятся:

• Тонкое, но реальное неспецифическое уплощение ST-T в 5 отведениях от конечностей.
• «Дисбаланс» зубца T в грудных отведениях, при котором положительный зубец T в отведении V1 не только выше, чем зубец T в отведении V6, но и имеется небольшая элевация ST в отведении V1, а также потенциально непропорционально высокий зубец T в отведении V2.
• Подтверждением того, что эти данные могут быть острыми, являются нехарактерно плоские зубцы ST-T в боковых грудных отведениях V4, V5, V6. На фоне провисания ST-T в отведении V5, являющегося отражением «перегрузки» ЛЖ, — положительный зубец T и отсутствие какого-либо провисания сегмента ST в более латеральном отведении V6.
• Подчеркну: как отдельные находки — ни одна из вышеперечисленных аномалий ST-T не является диагностическим признаком острого события. Но вместе взятые, в сочетании с анамнезом впервые возникшей боли в груди — мы не можем исключить острое (или недавнее) сердечное событие на основании этой единственной записи. Следовательно, ЭКГ № 1 не является «нормальной» записью (и необходимо тщательное клиническое наблюдение!).

ЖЕМЧУЖИНА № 2. Важно понимать, что течение острого ИМ вследствие острой коронароокклюзии часто бывает ступенчатым. Под этим я подразумеваю, что даже без ЧКВ или тромболитической терапии «виновный» сосуд может спонтанно открыться. Иногда «виновный» сосуд остается открытым, но в других случаях он может в любой момент повторно закупориться. И иногда этот процесс спонтанного повторного открытия и повторного закрытия может происходить несколько раз в короткой последовательности.

• Причина, по которой важно всегда сопоставлять наличие (и относительную тяжесть) боли в груди с каждой серийной ЭКГ, записанной у пациента, заключается в том, что это может дать представление о том, может ли «виновный» сосуд в любой момент во время процесса. быть открытым или закрытым.
• «Виновная» коронарная артерия с большей вероятностью будет окклюзирована, если у пациента продолжается тяжелая боль в груди, особенно если это происходит в сочетании с подъемом сегмента ST над областью инфаркта.
• Спонтанная реперфузия вероятна, если в сочетании со снижением (или исчезновением) боли в груди - подъем сегмента ST и реципрокная депрессия сегмента ST значительно улучшаются.
• Где-то между фазой острого подъема сегмента ST и возвращением сегмента ST к исходному уровню, за которым в какой-то момент следует развитие реперфузии (т.е. инвертированного) зубца T, может быть «переходная» фаза псевдонормализации, во время которой ЭКГ может выглядят относительно нормально (или демонстрируют не более чем неспецифическое уплощение ST-T).

Как жемчужина № 2 связана с сегодняшним делом?

Как указано выше, ЭКГ №1 в сегодняшнем случае не является диагностической. На момент регистрации первоначальной ЭКГ у пациента все еще была боль в груди, но из имеющейся у нас информации неясно, насколько серьезной была эта боль (т. е. неизвестно, увеличивалась ли его боль в груди — оставалась неизменной — или уменьшалась).

• ЕСЛИ боль в груди у этого пациента на момент записи ЭКГ №1 все еще была тяжелой, то остроконечные передние зубцы T с небольшой элевацией ST и потенциально непропорциональные зубцы T в отведении V2 могут отражать ранние признаки окклюзии проксимального отдела ПМЖВ (левой передней нисходящей).
• ЕСЛИ, с другой стороны, боль в груди пациента была значительно меньше, чем на момент появления симптомов, то заостренные передние зубцы T и диффузное уплощение ST-T в других местах могут отражать реперфузионные зубцы T у пациента с задним ИМО.
• В качестве альтернативы ЭКГ № 1 может просто отражать неспецифические аномалии ST-T у пациента, у которого не было острого события.

Что делать клинически?

Следует подчеркнуть, что мы просто не можем прийти к какому-либо заключению на основе единственной записи, показанной на рисунке 1. Вместо этого оптимальное ведение пациента будет включать следующее:

• Срочно повторите ЭКГ! (т. е. в течение 10-20 минут после первоначальной записи). ЕСЛИ у пациента развивается острое событие — часто требуется не более нескольких минут, чтобы динамические изменения ST-T стали очевидными и подтвердили диагноз. Показаны дополнительные повторные ЭКГ (по мере необходимости) — до тех пор, пока не будет поставлен окончательный ЭКГ-диагноз (либо острого ИМО, либо отсутствия ИМО)!
• Найдите предыдущую ЭКГ пациента (которая может дать представление о том, являются ли тонкие изменения ЭКГ, как описано выше для ЭКГ № 1, новыми или старыми).
• Внимательно следите за серийными тропонинами, чтобы увидеть, есть ли какое-либо повышение.
• В идеале, выполните прикроватное УЗИ сердца (если оно покажет регионарное нарушение движения стенки во время боли в груди, это подтвердит острое развивающееся событие).

Продолжение случая:

Повторная ЭКГ (которая была записана примерно через 2 часа) показана вместе с исходной записью на рис. 2. У пациента, по-видимому, на момент записи ЭКГ № 2 все еще была боль в груди (хотя было неясно, сохранялась ли боль в груди пациента с той же интенсивностью — или — усиливалась и ослабевала в течение 2 часов, прошедших между получением этих двух записей).

ВОПРОСЫ:

• В свете приведенной выше анамнестической информации (и в свете исходной ЭКГ на рис. 1) — как бы вы интерпретировали ЭКГ № 2?
• Был ли острый ИМО? ЕСЛИ да — какой сосуд «виновен»?

Рисунок 2: Сравнение повторной ЭКГ с исходной записью. (Для улучшения визуализации я оцифровал исходную ЭКГ с помощью PMcardio).

Как сравнить серийные записи?

Метод, который я предпочитаю для сравнения серийных записей, заключается в том, чтобы выбрать одну из ЭКГ и полностью интерпретировать эту запись с помощью любого систематического подхода, который вы используете. Я обычно начинаю с самой ранней записанной трассировки, потому что тогда вы знаете, что любые изменения, наблюдаемые на последующей трассировке, являются «новыми».

• Мы ищем изменения в форме и степени элевации и депрессии ST между сравниваемыми записями.
• Проблема со сравнением ЭКГ заключается в том, что мы должны различать изменения между ЭКГ, которые, вероятно, связаны с ухудшением или улучшением состояния коронарной болезни пациента, и изменениями ЭКГ, которые, вероятно, являются результатом технических факторов (т. е. смещение оси во фронтальной плоскости или изменение морфологии QRS из-за различий в расположении отведений или степени возвышения кровати пациента [некоторые тяжелобольные пациенты не могут лежать горизонтально — и это может изменить внешний вид QRST]).
• После полной интерпретации исходной ЭКГ, которую вы просмотрели, когда сравниваю серийные записи, просматриваю их по отведениям, держа обе записи рядом друг с другом. Это связано с тем, что, например, если комплекс QRS преимущественно положительный в отведении III или в отведении aVF на 1-й записи, но затем становится более отрицательным, чем положительным на 2-й записи, то ось во фронтальной плоскости сместилась! - и - вам нужно будет учитывать это смещение оси при определении того, могут ли какие-либо различия в морфологии ST-T быть связаны с техническими факторами или «истинной» эволюцией сердечного состояния пациента.
• Наконец (согласно ЖЕМЧУЖКЕ № 2 выше) — я делаю все возможное, чтобы сопоставить наличие и относительную тяжесть боли в груди с изменениями ЭКГ на каждой из серийных записей.

В сегодняшнем СЛУЧАЕ: сравнение ЭКГ №1 и ЭКГ №2

Как отмечалось выше, прошло добрых 2 часа, прежде чем была получена повторная запись. К сожалению, неизвестно, насколько серьезными были симптомы в течение этого двухчасового периода.

• Подчеркну: наша цель при повторении ЭКГ состоит в том, чтобы увидеть, были ли «динамические» изменения ST-T с момента первоначальной записи, поскольку ЕСЛИ были значительные изменения - это подтвердит, что острое событие продолжалось.
• Насколько достоверно наше сравнение? — Сравнение ЭКГ №1 и ЭКГ №2 в отношении амплитуды и морфологии комплекса QRS в 6 отведениях от конечностей — не выявило существенных изменений. В грудных отведениях прогрессия зубца R одинакова на обеих ЭКГ с не более чем небольшим снижением амплитуды зубца R в боковых грудных отведениях. Это говорит о том, что любые различия в морфологии ST-T между двумя записями будут клинически значимыми!

Какие изменения произошли?

Сравнение ЭКГ №1 и ЭКГ №2 выявляет ряд существенных изменений:

• Наиболее «бросающееся в глаза» изменение внешнего вида ST-T между двумя ЭКГ на рисунке 2 — в отведении V2. Небольшая восходящая элевация ST в точке J с выраженным положительным зубцом T, которая присутствовала на ЭКГ № 1, сменилась небольшой, но реальной полкообразной депрессией ST в точке J с уменьшением размера терминально положительного зубца T. У пациента с впервые появившейся болью в груди — такая картина ST-T в отведении V2 ЭКГ № 2 соответствует положительному «Зеркальному» тесту.
• Подтвердите, что это изменение во внешнем виде ST-T в отведении V2 на повторной ЭКГ является реальным — оно следует из четких изменений ST-T в каждом из других 5 грудных отведений!
• В отведении V1 сегмент ST больше не поднят, как это было на ЭКГ №1. Обратите внимание, что «дисбаланса» зубцов T в прекардиальных отведениях больше нет! (т. е. зубец T в отведении V6 на ЭКГ № 2 теперь явно выше, чем зубец T в отведении V1).
• В отведении V3 на ЭКГ № 2 вместо небольшой восходящей элевации ST, ведущей к большому положительному зубцу T, теперь имеется плоская депрессия ST, ведущая к двухфазному зубцу T с терминальной отрицательностью.
• В отведении V4 ЭКГ №2 депрессия ST становится более выраженной, чем в отведении V3, теперь с выраженной инверсией зубца Т.
• В отведении V5 провисание сегмента ST, наблюдаемое на исходной ЭКГ, сменилось выпрямлением начала сегмента ST, теперь с явно положительным зубцом T. Этот эффект сохраняется в отведении V6 на ЭКГ № 2, где теперь безошибочно определяется элевация ST в точке J с выпрямлением начала сегмента ST, что приводит к острейшему зубцу T.

ЖЕМЧУЖИНА № 3: Тот факт, что в сегодняшнем случае существуют такие определенные различия в нескольких отведениях повторной ЭКГ, определяет эти различия как «динамические» изменения ST-T. У пациента с впервые выявленной болью в груди этот признак ЭКГ указывает на острый ИМО, пока не будет доказано обратное (и дает четкое указание на срочную катетеризацию!).

ЖЕМЧУЖИНА № 4: ВЫ оценили изменение внешнего вида ST-T между двумя ЭКГ на рис. 2 в отведениях I и aVL? Подчеркну — изменение незначительное. Тем не менее, распознавание этого изменения иллюстрирует важную концепцию сравнения записей в контексте всей ЭКГ. Тот факт, что нет никаких сомнений относительно изменений в каждом из 6 грудных отведений по сравнению с ЭКГ №1, заставляет меня более внимательно взглянуть на оставшиеся отведения на ЭКГ №2 для получения дополнительных находок, которые могут быть более тонкими. Тот факт, что нет никаких сомнений в появлении новых острейших зубцов ST-T в боковых грудных отведениях V5, V6 на ЭКГ № 2, говорит мне о том, что увеличенный объем положительных зубцов T в высоких боковых отведениях I и aVL на этой повторной записи настоящий!

===========================================

Собираем все вместе:

Хотя было бы полезно знать, как симптомы этого пациента коррелируют с ЭКГ № 1 и № 2 — знание того, что в связи с этими двумя записями, сделанными с интервалом в 2 часа, в какой-то степени продолжалась боль в груди, убедительно свидетельствует о следующем:

• Видны динамические изменения ST-T. Депрессия ST, максимальная между отведениями V2-V4, является диагностическим признаком острого заднего ИМО. Острейшие ST-T во всех боковых отведениях (т. е. в отведениях I, aVL; V5, V6) с новой элевацией ST в отведении V6 на ЭКГ № 2 — диагностический признак острого бокового ИМО.
• Острый задне-боковой ИМО при отсутствии подъема ST в нижних отведениях убедительно указывает на острую окклюзию ОА (левой огибающей коронарной артерии) как на «виновную» артерию. Четко показана быстрая катетеризация с ЧКВ.

Окончание:

После ЭКГ № 2 пациент был срочно взят в рентгеноперационную. Катетеризация сердца выявила полную окклюзию ОА, которая была успешно реперфузирована с помощью ЧКВ (чрескожного коронарного вмешательства). В ПКА (правая коронарная артерия) и ПМЖВ (левая передняя нисходящая) коронарных артериях было незначительное поражение.

• На рисунке 3 я добавил окончательную ЭКГ в сегодняшнем случае, сделанную на следующий день после ЧКВ, у пациента не было боли.

ВОПРОС:

• Как бы ВЫ интерпретировали вероятное состояние «виновной» ОА во время записи каждой из ЭКГ на рис. 3?

Рисунок 3: Сравнение всех трех кривых, полученных в сегодняшнем случае. (Для улучшения визуализации я оцифровал исходную ЭКГ с помощью PMcardio).

Как интерпретировать 3 ЭКГ на рисунке 3?

Результаты катетеризации сердца показали, что «виновным» сосудом была ОА— с окклюзией этого сосуда, вызывающей заднебоковой инфаркт.

• Первоначальная ЭКГ в сегодняшнем случае (= ЭКГ №1) — не показала ожидаемых признаков острой окклюзии ОА, в том смысле, что нет депрессии ST в отведениях V1-V4 — и нет подъема ST в боковых отведениях.
• Вместо этого наблюдается «дисбаланс» зубца T в прекардиальных отведениях, при этом зубец T в отведении V1 выше, чем зубец T в отведении V6, и с непропорционально высоким зубцом T в отведении V2 (по сравнению с амплитудой зубца S в этом отведении). Это говорит о том, что «виновнная» ОА спонтанно открылась ко время записи ЭКГ № 1. Удивительно высокие зубцы T в отведениях V1, V2, V3 согласуются с реперфузионными зубцами T в распределении по задней стенке. Неспецифическое уплощение ST-T, наблюдаемое в других отведениях на ЭКГ № 1, согласуется с вероятной «псевдонормализацией» на пути к развитию реперфузионных изменений зубца T.
• Как подробно обсуждалось выше, ЭКГ № 2 была записана примерно через 2 часа после ЭКГ № 1 без четких указаний на относительную тяжесть боли в груди по сравнению с тяжестью этой боли на момент появления симптомов. Я подозреваю, что на момент записи ЭКГ № 2 у боль в груди у пациента усилилась — так как появилась максимальная депрессия ST в отведениях V2-V4 в сочетании с острейшими зубцами ST-T во всех боковых отведениях (с новой элевацией ST в отведении V6), что убедительно свидетельствует о том, что «виновный» сосуд спонтанно реокклюзировался ко времени регистрации этой повторной ЭКГ.
• Окончательная ЭКГ в сегодняшнем случае (= ЭКГ №3) была записана на следующий день после успешного ЧКВ, в то время, когда у пациента не было боли. Тот факт, что зубцы ST-T на ЭКГ № 3 по внешнему виду так похожи на зубцы ST-T на ЭКГ № 1, подтверждает мое предположение о том, что «виновный» сосуд уже спонтанно открылся к тому времени, когда была записана исходная ЭКГ в сегодняшнем случае.

ЖЕМЧУЖИНА № 5: Один из КЛЮЧЕВЫХ выводов из сегодняшнего случая — это то, как корреляция между наличием и относительной тяжестью боли в груди с данными ЭКГ на каждой серийной записи может предоставить бесценную информацию о статусе (открыта или закрыта)  «виновная» артерия во время каждой ЭКГ.

===================================

Благодарность: Моя признательность 유영준 (из Сеула, Корея) за этот случай и эту запись. И наша признательность Кену за великолепный случай.

===================================

Товарищ, будь бдительным! Не пропусти коронарную окклюзию!