Мужчина 50 лет с острой болью в груди и ГЛЖ

Прислал Дрю Уильямс, под редакцией Пенделла Мейерса: A man in his 50s with acute chest pain and LVH

Мужчина 50 лет с артериальной гипертензией в анамнезе стоял на автобусной остановке, когда у него внезапно возникла сильная давящая боль в груди с иррадиацией в шею и правую руку, сочетающаяся с одышкой, потоотделением и предобморочным состоянием. Приехала скорая помощь и дала аспирин и нитроглицерин. Он сообщил о нескольких неделях перемежающихся болей в груди, похожих на нынешнюю боль, которые усиливались в течение последних 2-3 дней, некоторые из них продолжались до часа, но все они спонтанно разрешились и были менее интенсивными, чем текущие симптомы.

Вот три его ЭКГ «по скорой»:

ЭКГ, записанная «скорой» в 07:35

Это было отправлено доктору Смиту без какой-либо другой информации. Что он сказал?

Мейерс отправил эту ЭКГ Смиту без какой-либо другой информации, и получил ответ:

Интерпретация Смита: «Очень редкий передний ИМО с высоким вольтажом зубца S».

Мейерс: «Я сказал, что вынужден назвать это ИМО, пока не будет доказано обратное. Но я не был уверен. Нижняя реципрокность была для меня наиболее полезной. Стив, расскажи мне больше о том, как ты это узнал. ГЛЖ усложняет задачу».

Смит: «Я бы не сказал, что знаю точно. Но я очень подозреваю это из-за острейшего зубца T в V3, но особенно, как вы говорите, нижней реципрокной депрессии ST с элевацией ST в aVL».

В 07:46 «скорой» была записана еще одна ЭКГ.

И в 07:55 еще одна.

«Старая» ЭКГ (4 месяца назад) (в тот момент для «скорой» была недоступна)

Приведенные выше три ЭКГ «по скорой» изначально показывают тревожные признаки переднего и высокого бокового ИМО на фоне ГЛЖ, за которыми быстро следует дефляция и конечная инверсия зубца Т, что все вместе указывает на транзиторный ИМО ПМЖВ с реперфузией.

Сообщается, что симптомы у него исчезли по прибытии в отделение неотложной помощи.

ЭКГ В ОТДЕЛЕНИИ НЕОТЛОЖНОЙ ТЕРАПИИ:

08:14

08:30

Они показывают продолжающуюся реперфузию без признаков реокклюзии.

Первоначальный уровень тропонина I высокой чувствительности оказался на уровне 103 нг/л (URL 20 нг/л, а предыдущий уровень тропонина пациента 4 месяца назад составлял 14 нг/л).

Примерно в 09:45 пациент взят на катетеризацию:

«В ПМЖВ был 90% проксимальный стеноз с потоком TIMI 3, что соответствует его ЭКГ, хотя функция ЛЖ остается сохраненной. При нитроглицерине наблюдается улучшение 90% стеноза, но все еще стойкий стеноз, соответствующий динамическому характеру его клинической картины. Я кодирую это как острый ИМпST, поскольку у него была преходящая элевация ST, которая начала развиваться в отделении неотложной помощи и термин ИМпST наиболее уместен».

До вмешательства:

После вмешательства:

ЭКГ после катетеризации:

10:30

Второй высокочувствительный тропонин I был на уровне 594 нг / л, и больше не заказывался.

Формальное эхо не проводилось, ФВ была нормальной на вентрикулограмме во время катетеризации, без явных аномалий движения стенок.

ЭКГ на следующий день:

Уроки

Редко можно увидеть высокие амплитуды ГЛЖ одновременно с изменениями вследствие ИМО в одних и тех же отведениях. Это происходит настолько редко, что доктору Смиту не удалось изучить эти изменения из-за трудностей с поиском таких случаев. Мы считаем, что в большинстве случаев острый ИМО ПМЖВ вызывает снижение вольтажа зубца S в V1-V3 (например, мы доказали, что ИМО ПМЖВ имеют меньшую амплитуду QRS, чем нормальный вариант элевации ST), что приводит к невозможности найти многие случаи высокоамплитудной ГЛЖ с активными находками вследствие ИМО. Первая ЭКГ «по скорой» в этом случае показывает редкий пример ГЛЖ с активным передним и высоким боковым ИМО.

Сравнение с предыдущей ЭКГ может быть очень полезным.

Реперфузия ИМО свидетельствует хотя бы о частичном лизисе окклюзирующего тромба, но еще о нестабильном разрыве бляшки, которая может реокклюзироваться в любой момент. Мы считаем, что наилучшей помощью для таких пациентов будет ангиография как можно скорее (конечно, при получении максимальной медикаментозной терапии), чтобы обезопасить это нестабильное поражение и предотвратить повторную окклюзию.

Комментарий Кена Грауэра, доктора медицины

Мы рассматривали множество случаев, которые иллюстрируют трудности, возникающие при различении выраженной ГЛЖ — и — ГЛЖ + сопутствующий острый ИМО. Сегодняшний случай представляет еще одну грань этой сложной дифференциальной диагностики, а именно распознавание истинного острого ИМО на фоне давней ГЛЖ.

• Согласно докторам Уильямсу, Смиту и Мейерсу, высокий вольтаж вследствие ГЛЖ одновременно с ЭКГ-признаками острого ИМО можно увидеть редко.

Сегодня я сосредоточу свой комментарий на ряде КЛЮЧЕВЫХ аспектов, касающихся сложного дифференциального диагноза между ГЛЖ и ГЛЖ + острый ИМО. Для ясности на Рисунке 1 я собрал и разметил первые две записи, записанные в сегодняшнем случае.

Рисунок 1: Я пометил первые две записи, записанные в сегодняшнем случае (см. текст).

МОИ мысли о двух первых ЭКГ «по скорой»:
Пациентом в сегодняшнем случае был мужчина 50 лет с давним анамнезом гипертонии. Выраженная ГЛЖ очевидна из начальной записи скорой помощи:

• Я неоднократно рассматривал ЭКГ-критерии ГЛЖ (включая оценку «перегрузки» ЛЖ) (см. Мой комментарий в публикации Обморок и элевация ST на догоспитальной ЭКГ).
• На ЭКГ № 1 цветные линии обозначают амплитуды зубцов R и S, которые перекрываются в каждом из 6 грудных отведений. Они показывают очень глубокие передние зубцы S и очень высокие зубцы R в боковых грудных отведениях, которые легко превышают критерии амплитуды ГЛЖ в нескольких отведениях.
• ЖЕМЧУЖИНА № 1: помните, что вольтаж комплекса QRS часто «срезается» на догоспитальных записях (т. е. СИНИЕ стрелки показывают отсечку зубца S в отведении V3 и отсечку зубца R в отведении V4). В частности, у нас нет представления о том, насколько глубоким на самом деле является зубец S в отведении V3. Хотя я согласен с тем, что величина элевации ST в точке J и высота пика зубца T в отведении V3 выглядят непропорциональными, эта оценка явно была бы намного сложнее, если бы оказалось, что дополнительные 20 мм зубца S были отрезаны. от реального размера зубца S в отведении V3.
• ЖЕМЧУЖИНА № 2: Еще раз — отведение aVL на сегодняшней записи оказалось КЛЮЧЕВЫМ отведением, убедившим меня в вероятности острого ИМО. Выраженный артефакт в отведении aVL на ЭКГ №1 усложняет оценку изменений ST-T в этом отведении. Тем не менее, несмотря на блуждание изолинии и различную картину для каждого из комплексов QRST в этом отведении, каждый из 3 комплексов в отведении aVL предполагает наличие элевации ST! Этого не должно происходить у пациентов с выраженной ГЛЖ, у которых ожидается, что боковые отведения, такие как aVL, будут демонстрировать депрессию ST-T из-за «перегрузки» ЛЖ (или, по крайней мере, не показывать элевацию ST!).
• ЖЕМЧУЖИНА № 3: Окончательный ответ можно получить на повторной ЭКГ, сделанной всего через 9 минут. Артефакт отведения от конечностей, который был так заметен на ЭКГ № 1, на ЭКГ № 2 больше не присутствует. Теперь мы ясно видим начальный зубец Q в отведении aVL — с изогнутыми сегментами ST, демонстрирующими уменьшенную элевацию ST, но с новой инверсией зубца T. Даже с учетом небольшого изменения оси во фронтальной плоскости между этими первоначальными двумя записями изменения ST-T в отведении aVL предполагают динамические изменения, соответствующие спонтанной реперфузии.
• Изменения ST-T при спонтанной реперфузии еще более очевидны в прекардиальных отведениях, которые демонстрируют типичную эволюцию в средних грудных отведениях ЭКГ № 2, где теперь наблюдается снижение амплитуды зубца T с углублением инверсии зубца T. Серийные ЭКГ (иногда сделанные через несколько минут) — часто будут диагностическими в остро развивающемся процессе! (как и в сегодняшнем случае при сравнении ЭКГ №1 и №2, записанных с интервалом всего в 9 минут!).

ЖЕМЧУЖИНА № 4: Еще раз — Тщательный анализ анамнеза оказался КЛЮЧОМ к пониманию серийных изменений ЭКГ. Причина, по которой сегодняшний пациент вызвал скорую — сохранения у него самого сильного приступа болей в груди. Но пациент также сообщил о нескольких неделях прогрессивно усиливающейся боли в груди, иногда длящейся до часа, но всегда со спонтанным исчезновением боли!

• такой анамнез частых эпизодов болей в груди, которые всегда спонтанно разрешаются, согласуется с серийными ЭКГ и историей пациента в тот день, когда он вызвал скорую. Поскольку каждый из его предыдущих эпизодов боли в груди спонтанно разрешался — его первоначальная ЭКГ (= ЭКГ № 1) предполагала аномальную элевацию ST (по крайней мере, в отведении aVL, если не также в отведении V3), — но никаких признаков завершенного инфаркта.
• В соответствии с анамнезом предыдущих эпизодов — элевация ST, наблюдаемая на ЭКГ № 1, разрешилась и была заменена описанными выше реперфузионными зубцами T на ЭКГ № 2 и № 3 — все это произошло по мере исчезновения сильной боли в груди! (т. е. сильная боль в груди присутствовала на ЭКГ № 1, но по существу разрешилась в связи с развитием реперфузионных зубцов T к тому времени, когда пациент поступил в отделение неотложной помощи).

ЖЕМЧУЖИНА № 5: Как мы показали во многих предыдущих сообщениях в блоге об ЭКГ, корреляция анамнеза в сегодняшнем случае вместе с серийными ЭКГ может эффективно сказать нам, открыта ли «виновная» артерия или закрыта. Точность этой клинической корреляции особенно примечательна в сегодняшнем случае на фоне столь выраженной ГЛЖ!