Серийные ЭКГ при боли в груди: в какой момент вы активируете катетеризацию?

Автор Джесси Макларен: Serial ECGs for chest pain: at what point would you activate the cath lab?

У ранее здорового 75-летнего мужчины развилась боль в груди интенсивностью 7/10, сопровождавшаяся потоотделением и тошнотой, боль начиналась при физической нагрузке, но потом сохранялась. Ниже представлена ​​первая ЭКГ, записанная «скорой» после 2 часов боли в груди, которую аппарат интерпретировал как «возможную нижнюю ишемию». Что вы думаете?

Также имеется синусовая брадикардия и узловой ритм с нормальной проводимостью, пограничной осью вправо, нормальной прогрессией зубца R и амплитудами. Нижняя депрессия ST/инверсия T, который видит аппарат, является реципрокной к тонким высоким боковым острейшим зубцам T, которые связаны со острейшими зубцами T V3-4, элевацией ST в V4 и выпуклым сегментом ST в V5. Несмотря на отсутствие критериев ИМпST, ЭКГ позволяет диагностировать проксимальную окклюзию ПМЖВ.

Боль в груди у пациента сохранялась, поэтому через 10 минут врачи записали еще одну ЭКГ:

Есть динамические изменения: потеря зубца R, новая элевация ST и больший зубец T в V3, меньший зубец T в V4 и теперь депрессия ST в V5-6. Аппарат сообщил об ИМпST (но изменения едва ли соответствуют критериям ИМпST, если вообще соответствуют), и пациента доставили в отделение неотложной помощи.

По прибытии и после приема аспирина через 20 минут боль уменьшилась до 1/10, и пациенту в приемном была повторена ЭКГ:

Сейчас сегмент ST и зубцы Т нормализовались, и единственным отклонением от нормы является синусовая брадикардия и потеря зубцов R. Изолированно эта ЭКГ не показывает ИМО, но после ЭКГ фельдшера это указывает на спонтанную реперфузию ПМЖВ. Неясно, были ли ЭКГ фельдшера замечены или пропущены в отделении неотложной помощи. «Транзиторный ИМпST» часто лечат так же, как и ИМбпST, с помощью отсроченной ангиографии, что очень рискованно.

Врач отделения неотложной помощи попросил записывать серийные ЭКГ каждые 15 минут:

Имеется синусовый ритм с ЖЭ по типу бигеминии, а также реокклюзия проксимального отдела ПМЖВ. В синусовых комплексах мы можем видеть элевацию ST в aVL с реципрокной нижней депрессией ST, а также элевацию ST в V2 и V4-V5 (которые соответствуют критериям ИМпST, но были пропущены компьютером). Мы также можем видеть в ЖЭ признаки ИМО, включая незначительную конкордантную элевацию ST в V2 и явно выраженную дискордантную элевацию ST в V4-5 (обе элевации ST>25% от предшествующего зубца S).

Эти изменения были пропущены, и через 15 минут была записана еще одна ЭКГ:

ЖЭ исчезли, а ST/T улучшились, также появилась терминальная инверсия зубца Т в V4, что снова указывает на спонтанную реперфузию.

Через пять минут у больного появился ритм с широкими комплексами:

Регулярный ритм с широкими комплексами с нормальной частотой и АВ-диссоциацией, что указывает на ИВР, что в контексте разрешившейся боли в груди является еще одним признаком спонтанной реперфузии.

В этот момент врач отделения неотложной помощи попросил консультацию кардиолога. В записи не было упоминания об отсутствии критериев ИмпST или наличии каких-либо едва заметных ЭКГ-признаков ИМО, но была идентифицирована основная патология: «75-летний пациент обратился с эпизодом значительной боли в груди, новый реперфузионный ритм, наводящий на размышления об окклюзионном ИМ».

Была выполнена экстренная катетеризация, где обнаружили 95% проксимальную окклюзию ПМЖВ, которая была стентирована. Первый тропонин I составлял 18 нг/л, что находится в пределах нормы, что характерно для боли в груди всего лишь в течение 2 часов. Несмотря на то, что время от двери до катетеризации составило менее 2 часов, пиковый уровень тропонина превысил 50 000 нг/л, а при эхокардиографии имелся передний гипокинез.

На следующий день ЭКГ показала передне-боковую инверсию зубцов T реперфузии:

Смена парадигмы

Пациенту повезло: у него дважды произошла спонтанная реперфузия, но инфаркт все равно был обширным. Несмотря на то, что многие ЭКГ-признаки ИМО были пропущены, время до катетеризации все равно было коротким, поскольку все медицинские работники были сосредоточены на патологии острой коронарной окклюзии и не отвлекались на отсутствие критериев ИМпST. Но уход за этим и другими пациентами мог бы быть улучшен при более раннем выявлении ИМО.

Этот случай является примером шагов, которые мы все можем предпринять в повседневной практике, когда парадигма меняется от ИМпST к ИМО. Как объяснили Смит и Мейерс в статье EM News за 2020 год:

«Что нам делать, пока мы все еще застряли в парадигме ИМпST в повседневной практике? Во-первых, начните использовать терминологию, которая позволит нашему пониманию развиваться. Начните использовать термины «острая коронарная окклюзия» и «окклюзионный ИМ». Во-вторых, рассмотрите возможность узнать больше об ЭКГ при ИМО, особенно о других признаках, помимо элевации ST, которые помогают диагностировать ИМО.

Изучите все изменения ЭКГ при окклюзии и реперфузии, которые были скрыты от вашего образования из-за парадигмы ИМпST. Отслеживайте результаты катетеризации вашего пациента, чтобы узнать, какие из них были ложноположительными или пропущенными окклюзиями. Самое главное, ожидая развития парадигмы, сохранять фокус на нашей истинной цели для наших пациентов с ОКС: выявлять и реперфузировать пациентов с острым окклюзионным ИМ».

Этот сдвиг парадигмы может быть ускорен с помощью ИИ, обученного экспертами. Вот ЭКГ в интерпретации Королевы Червей:

Обе ЭКГ «скорой»: ИМО с высокой достоверностью, поэтому пациента можно было «с колес» взять непосредственно на катетеризацию, что позволяет сэкономить 2 часа времени до реперфузии.

Первая ЭКГ не соответствует ИМ с высокой достоверностью, но в контексте предыдущих ЭКГ это указывает на спонтанную реперфузию с риском повторной окклюзии.

Серийные ЭКГ в отделении неотложной помощи с ИМО с высокой степенью достоверности – как во время реокклюзии, так и во время спонтанной реперфузии.

Уроки

1. ИМО — это динамический процесс, который может колебаться между спонтанной реперфузией и спонтанной реокклюзией.
2. Серийные ЭКГ (включая просмотр ЭКГ фельдшера) имеют решающее значение.
3. «Транзиторный ИМпST» имеет высокий риск повторной окклюзии.
4. Используйте терминологию окклюзионного ИМ и сосредоточьтесь на реперфузии при острой коронарной окклюзии.
5. Изучите признаки ИМО, которые обычно не учитываются по критериям ИМпST, включая острую потерю зубцов R, выпуклые сегменты ST, острейшие зубцы T, реципрокные изменения и ЖЭ с конкордантностью или избыточным дискордантностью.
6. Королева Червей может спасти миокард

---

Комментарий Кена Грауэра, доктора медицины:

Выдающееся обсуждение тематического исследования доктора Макларена, в котором кратко рассматривается современная оценка серийных изменений ЭКГ у этого пациента с острой окклюзией ПМЖВ, которая спонтанно реперфузируется, а затем повторно закрывается более одного раза.

• Время дверь-баллон составило менее 2 часов — это очень быстро по сравнению со многими случаями, отправленными нам, потому что (по словам доктора Макларена) — «Врачи были сосредоточены на патологии в виде острой коронарной окклюзии и не отвлеклись на отсутствие критериев ИМпST».
• Остающаяся проблема связана с трудной задачей ретроспективного анализа тех деталей, которые могут (и оптимально должны) обеспечить еще более простое распознавание и лечение ИМО.

Поскольку доктор Макларен экспертно проанализировал сегодняшний случай, я сосредоточу краткий комментарий на первых двух ЭКГ EMS с точки зрения оценки сердечного ритма (рис. 1).

• Как и на множестве догоспитальных записей, на этой ЭКГ длинная полоса ритма отсутствует. Хотя это не препятствует общей оценке этого случая (острый ИМО ПМЖВ явно очевиден) - отсутствие длинной полосы ритма особенно усложняет интерпретацию ритма в таких случаях, как сегодняшний, когда у нас есть только 6 или 7 комплексов, с изменяющейся морфологией QRS и неопределенными зубцами P.
• На ЭКГ № 1, записанной «скорой». Мы знаем, что синусовый ритм присутствует, по крайней мере, периодически, потому что, несмотря на разную морфологию QRS комплексов № 4 и 5 в отведении V3, обоим этим комплексам предшествуют, казалось бы, нормальные синусовые зубцы P с постоянными (и не более чем слегка удлиненным) интервалом до положительных зубцов P (я пометил эти два комплекса КРАСНЫМИ стрелками как в V3, так и в одновременно зарегистрированном отведении V1).
• Хотя я подозреваю, что крошечное положительное отклонение, которое предшествует комплексу №6 в отведении V6, представляет собой другой синусовый зубец P с тем же интервалом PR, я не вижу никаких других надежных признаков синусовых зубцов P на остальной части записи.
• Выраженная брадикардия (частота 40 в/мин) — присутствует на протяжении всей записи. Поскольку в отведении II (которое является лучшим отведением для обнаружения предсердной активности при наличии синусового ритма) не наблюдается никаких признаков предсердной активности, мы можем быстро заключить (как и доктор Макларен), что «постоянного» ритма нет.
• Может ли присутствовать какая-либо форма АВ-блокады 2-й степени (т. е. вопрос, который я поднял о крошечном положительном отклонении, наблюдаемом между комплексами № 4 и 5) — или это просто «конкурирующая синусовая брадикардия и узловой ритм» (как описано Доктор Макларен) — не имеет значения по сравнению с признанием того, что эта значительная брадикардия является еще одним признаком продолжающегося острого ИМО.
• Можно рассмотреть возможность применения низких доз атропина.

Через 10 минут на ЭКГ «по скорой» №2 — признаков предсердной активности еще меньше.

• Хотя «критерии» АВ-блокады 2-й или 3-й степени не выполняются (поскольку достоверного предсердного ритма не наблюдается), клинически важным сообщением является просто наличие глубокой, стойкой брадикардии как проявления продолжающегося острого ИМО.

Рисунок 1: В сегодняшнем случае я собрал две догоспитальные ЭКГ, которые фокусируются на начальном ритме. (Для улучшения визуализации — я оцифровал исходную ЭКГ с помощью PMcardio).

Быстрое распознавание:

По словам доктора Макларена, учитывая анамнез впервые возникшей у сегодняшнего пациента боли в груди, на двух ЭКГ «по скорой» был немедленно диагностирован острый ИМО ПМЖВ, что требует немедленной активации экстренной катетеризации. Для ясности на рисунке 2 я выделил «путь моих размышлений» на этих первых двух догоспитальных ЭКГ.

• При обнаружении выраженной, стойкой брадикардии на ЭКГ №1 — резкого выпрямления сегмента ST с элевацией в отведении V2 — с последующими явно «гиперобъемными» зубцами Т в отведениях V3 и V4 можно в течение нескольких секунд поставить диагноз проксимальной окклюзии ПМЖВ.
• Этот ЭКГ-диагноз подтверждается заметно непропорциональным острейшим зубцом Т в отведении aVL.
• Любое сомнение стирается реципрокной депрессией в нижних отведениях.
• Параллельное сравнение с повторной догоспитальной ЭКГ № 2, сделанной через 10 минут, делает очевидными «динамические» изменения ST-T, описанные доктором Маклареном.

В сумме: В сегодняшнем случае реальный прогресс отмечен единым признанием специалистами, занимавшимися этим пациентом, парадигмы ИМО. В настоящее время цель состоит в том, чтобы активировать катетеризацию в течение 10 минут, а это все, что потребовалось для записи этих двух догоспитальных ЭКГ.

Рисунок 2: Еще один взгляд на параллельное сравнение двух ЭКГ «по скорой».