Пожилая женщина с острой болью в груди — реальный подъем ST или фейк?

Автор: Пенделл Мейерс - An elderly woman with acute chest pain -- real or fake ST Elevation?

Пожилая женщина, вызвала скорую из-за остро возникшей боли в груди.

Ее жизненные показатели были в пределах нормы, и вот ее ЭКГ «по скорой»:

Что вы думаете?

Синусовый ритм и QRS, вероятно, показывают незначительную БПНПГ, плюс БПВЛН. Хотя некоторую элнвацию ST можно было бы ожидать из-за большого широкого зубца S в нижних отведениях, есть элевация ST и, возможно, острейший зубец Т во II, III и aVF, с реципрокными находками в aVL. Хотя депрессию ST можно было бы ожидать после большого R' в V2 из-за БПНПГ, в данном случае это не так: большого R' в V2 нет. Таким образом, депрессия ST в V2 не объясняется и очень велика по сравнению с его комплексом QRS, что соответствует заднему ИМО. Зубцы T в V4-6 также немного подозрительны для острейших зубцов T. В целом, я бы с высокой степенью уверенности заподозрил как минимум нижний и задний ИМО.

Интерпретация королевы червей:

ИМО с высокой степенью уверенности

Я согласен, что находка, связанная с задним ИМО в V2 является единственным наиболее специфичным признаком в этом случае.

Похоже, что к регистрации первой ЭКГ, записанной уже в отделении неотложной помощи, боль у нее уменьшилась:

В контексте первой ЭКГ и разрешения симптомов эта ЭКГ демонстрирует реперфузию. Однако, если бы я интерпретировал эту ЭКГ отдельно и без контекста, я бы сказал, что изменения неспецифичны. Эта ЭКГ показывает относительную реперфузию по сравнению с первой, и она может ненадолго пройти через норму или почти норму, прежде чем перейти к реперфузионному паттерну.

Королева также не видит явных признаков активного или реперфузируемого ИМО на этой ЭКГ (она пока не может включить контекст или предыдущие ЭКГ).

Начальный тропонин (высокочувствительный тропонин I): 212 нг/л.

В следующие несколько часов ей сделали ангиограмму, и было обнаружено поражение среднего сегмента ПКА, стеноз 99%, поток TIMI 3. Было проведено ЧКВ.

Вот ее ЭКГ несколько часов спустя:

Изменения, связанные c нижнезадней реперфузией.

Ее тропонин (высокочувствительный тропонин I) на пике составил 23 893 нг/л.

Смит:

Этот случай еще раз показывает, что тропонин говорит вам о том, что произошло несколько часов назад, а не о том, что происходит прямо сейчас! Артерия была открыта, но тропонин вырос с 212 до 23 000. Этой пациентке повезло, что у нее произошла спонтанная реперфузия. Активация рентгеноперационной, чтобы взять пациентку на ангиограмму «в течение нескольких часов», слишком медленная, если только нет реперфузии. Я не знаю, была ли задержка из-за того, что они не диагностировали ИМО на первой ЭКГ, или потому, что они распознали реперфузию (по ЭКГ или разрешению боли или обоим) на второй. Если последнее, то лечение было хорошим. Если первое, то они могли рискнуть еще большим ИМ, чем произошедший.

Что говорит вам о состоянии артерии прямо сейчас?

1) ЭКГ с активной ишемией или реперфузией или субэндокардиальной ишемией или неспецифической (без ишемии)
2) наличие или отсутствие симптомов.
(Конкретное заключение по ЭКГ гораздо надежнее симптомов)

Что не говорит вам о том, что происходит прямо сейчас? Вместо этого они говорят вам о том, что происходило в течение последних нескольких часов:
1) Эхокардиограмма — миокард остается оглушен и гипокинетичен после реперфузии.
2) Повышение тропонина — тропонин просачивается из инфарктированного миокарда в течение длительного времени после исчезновения ишемии и будет расти в течение длительного времени.

Обновление Queen of Hearts

Мы работаем над будущими моделями, которые наконец-то смогут дать больше, чем дихотомическое «да/нет» для ИМО. Наиболее важными отдельными вариантами, которые мы обучим в первую очередь, являются:

• Активный ИМО
• Реперфузированный ИМО
• Субэндокардиальная ишемия

Наша самая первая такая модель правильно отмечает первую ЭКГ в этой серии как «Активный ИМО, высокая достоверность», а последнюю ЭКГ как «Реперфузированный ИМО, высокая достоверность».

---

Комментарий доктора медицины КЕНА ГРАУЭРА:

В сегодняшнем случае есть 2 аспекта, которые я нашел особенно интересными: i) как, несмотря на необычный вид первоначальной ЭКГ — мы знали, что был острый ИМО (ВЕРХНЯЯ запись на рисунке 1); — и, ii) некоторые неожиданные находки на ЭКГ № 2 (СРЕДНЯЯ кривая на рисунке 1).

Сегодняшняя начальная ЭКГ:

По словам доктора Мейерса — ЭКГ № 1 является диагностической для острого ИМО. Ритм синусовый — и есть двухпучковая блокада (БПНПГ/БПВЛН). Тем не менее, есть некоторые нетипичные особенности:

У этой пожилой женщины с новой болью в груди — мой «взгляд» сразу же привлекли 2 отведения в КРАСНЫХ прямоугольниках.

• Что касается нижних отведений — в отведениях III и aVF наблюдается явный подъем ST, хотя и седловидной формы, которая часто бывает доброкачественной. Напротив, зубец T в отведении II выглядит острейшим (больше по размеру, с непропорционально широким основанием — по сравнению со скромным размером QRS в этом отведении).
• Но любые сомнения, которые у меня могли возникнуть из-за седловидной формы подъема ST в отведениях III и aVF — были немедленно развеяны формой депрессии ST-T в отведении aVL, которая демонстрирует точную зеркальную противоположную картину ST-T в отведении III. У этой пожилой женщины с новой болью в груди — нет никакого способа, чтобы отведение aVL не указывало на острый ИМО, пока не будет доказано обратное.

Как всегда — поддержка в пользу острого нижнего ИМО может быть получена, если есть также указание на острый задний ИМО.

• На ЭКГ № 1 — Нет ни единого варианта, чтобы отчетливая «полкообразная» уплощенная депрессия ST с терминальной положительностью зубца T, которую мы видим в отведении V2, не указывала на ассоциированный задний ИМО, пока не будет доказано обратное (во 2-м КРАСНОМ прямоугольнике).
• Вместо плавно восходящего, небольшого подъема ST, который мы обычно видим в отведении V3 — изоэлектрически уплощенный сегмент ST, который мы видим в соседнем отведении V3, подтверждает задний ИМО (СИНЯЯ стрелка в этом отведении).

Но что насчет расширения QRS на ЭКГ № 1?

• Только если вы внимательно посмотрите, мы поймете, что ширина QRS на ЭКГ № 1 составляет ≥0,14 секунды (!) (при этом истинная ширина QRS, возможно, лучше всего оценивается путем измерения длительности QRS 1-го комплекса в КРАСНОМ прямоугольнике в aVL).
• Хотя БПНПГ/БПВЛН — это, несомненно, лучшее обозначение морфологии QRS на ЭКГ № 1 — отклонение r' крошечное и ограничено отведением V1 — и комплексы rS в отведениях V1-V4 выглядят на удивление узкими. Можно легко пропустить БПНПГ на этой первоначальной записи.
• P.S. — Может ли быть поражение ПЖ? В то время как при БПНПГ обычно наблюдается некоторая депрессия ST-T в отведении V1 — на ЭКГ № 1 ее нет. При наличии острого нижне-заднего ИМО — это поднимает вопрос о том, может ли быть сопутствующее поражение ПЖ? (что может быть клинически значимым в зависимости от гемодинамического статуса этого пациента).
• Запись правосторонних отведений было бы прозорливым решением...

Рисунок 1: Сравнение 3 записей в сегодняшнем случае.

Что насчет ЭКГ №2?

«Хорошая новость» в сегодняшнем случае — это то, что боль в груди пациентки снизилась к моменту записи ЭКГ №2, что привело к почти полному возвращением к исходному уровню как подъема сегмента ST в нижнем отведении — так и депрессии сегмента ST, которая была замечена в отведении aVL. Но что насчет грудных отведений?

• Я был озадачен появлением новых зубцов Q в отведениях V2, V3 (внутри пунктирных СИНИХ овалов в этих отведениях) — а также тем, что, по-видимому, было предположением о каком-то новом подъеме сегмента ST в отведении V1, который не был замечен на ЭКГ №1 (СИНЯЯ стрелка в отведении V1 ЭКГ №2).
• Увеличенный размер зубцов T в отведениях V2, V3 может соответствовать изменениям в отведениях от конечностей, предполагающим некоторую спонтанную реперфузию — Но почему передние зубцы Q и новый подъем сегмента ST в отведении V1?
• Я подозревал, что у этого пациента может быть многососудистое заболевание и меняющийся характер коллатерального кровотока, но на данный момент был доволен «хорошими новостями» о клиническом улучшении и плане немедленной катетеризации с ЧКВ.

Собираем все вместе

Согласно доктору Мейерсу, случай закончился хорошо, катетеризация сердца показала «виновника» ПКА, который был успешно стентирован. ЭКГ № 3 была записана через несколько часов после ЧКВ.

• И передние зубцы Q, и небольшой подъем ST в отведении V1, которые мы видели на ЭКГ № 2, больше не видны на ЭКГ № 3.
• Разве сегодняшняя история не «соответствовала» бы событиям лучше, если бы нам не пришлось объяснять вышеуказанные находки на ЭКГ № 2?

Итак — если бы у нас были только ЭКГ № 1 и № 3 для сегодняшнего случая:

• ЭКГ № 1 у этой пожилой женщины с новой болью в груди — немедленно диагностирует острый нижне-задний ИМО (в сочетании с БПНПГ/БПВЛН).
• ЭКГ №3 — соответствует успешному ЧКВ при прямом сравнении с ЭКГ №1, поскольку показывает реперфузионное изменение ST-T (разрешение элевации ST в нижних отведениях, теперь с инверсией зубца T в III и aVF — и более высокие реперфузионные зубцы T в отведениях V2, V3).
• P.S. — Мне интересно, показала ли сердечная катетеризация многососудистое поражение.