Если бы вы были этим пациентом, вы бы предпочли, чтобы ваши врачи использовали Королеву Червей?

Автор: Пенделл Мейерс: If you were this patient, would you prefer to be managed with the Queen of Hearts?

АЛЦ: название, данное Пенделлом - нескрываемая реклама. Никакого особого вклада в диагностику в данном случае Королева не привнесла. Случай КРАЙНЕ интересен иными аспектами... Я Вас заинтересовал?

Мужчина возрастом около шестидесяти лет без существенного анамнеза (включая «отрицательное кардиологическое обследование несколько лет назад» по неясным показаниям) вызвал скорую из-за остро возникшей боли в груди, которая не прекращалась в течение последних 5 часов.

Прибыла бригада скорой помощи и зарегистрировала основные показатели жизнедеятельности в пределах нормы, а также записала следующую ЭКГ во время активной боли:

«Скорая» №1 в 01:57

Что вы думаете?

Смит: В нижних отведениях наблюдаются острейшие зубцы T с реципрокно инвертированным острейшим зубцом T в aVL. В отведении V2 наблюдается отрицательный зубец T, что указывает на задний ИМО, и минимальная депрессия ST в отведении V3 с направленным вниз-вверх зубцом T, что само по себе является диагностическим признаком заднего ИМО.

Если бы у этого пациента в данный момент не было бы боли в груди, я бы подумал, что aVL — это реперфузионный зубец T с реципрокно большими нижними зубцами T. А изменения в V3, предположительно, могли быть следствием ранней задней реперфузии. А высокий боковой зубец вместе с задним — это синдром окклюзии огибающей артерии. Однако у этого пациента активная боль в груди, и, таким образом, это нижне-задний OMI.

Вот интерпретация королевы. Это версия 1, которая не различает активный и реперфузируемый ИМО. Версия 2 будет говорить «ИМО» только в том случае, если он активен.

Пенделл: ЭКГ демонстрирует диагностические признаки нижне-заднего ИМО с массивными острейшими зубцами T в нижних отведениях и их реципрокно отрицательными острейшими зубцами T в I и aVL. Имеется несоответствующая депрессия ST, максимальная в V2-V4, соответствующая заднему ИМО. Для меня действительно необычно, что QOH V1 сообщает только о низкой достоверности, но, по крайней мере, заключение правильное.

К сожалению, вы можете видеть, что обычный алгоритм Zoll не видит ничего, что даже могло бы предположить острый ИМ, не говоря уже об ИМпST.

Во время транспортировки пациента машиной скорой помощи боль внезапно прошла.

«Скорая» №2 в 02:10 при исчезновении боли:

Спустя 13 минут мы видим очень четкий паттерн нижнезадней реперфузии с инвертированными нижними реперфузионными зубцами T, заменяющими нижние острейшие зубцы Т, и большими положительными задними реперфузионными зубцами T, заменяющими депрессию ST максимальную в V2-V4. Похоже, что поток в это время восстановлен.

Смит: Обратите внимание, что версия 1 диагностирует «ИМО», хотя это реперфузируемый ИМО (и она это знает)

ЭКГ в отделении неотложной помощи 02:49 после возвращения активной боли:

Что вы думаете?

Смит: Наблюдается псевдонормализация нижних зубцов T (они не нормальные, но снова стали положительными из-за повторной окклюзии)

На единственной записи это может быть не распознано, так как выглядит «нормально».

И интерпретация королевы:

Первоначальный тропонин T: 67 нг/л (URL для мужчин — 20 нг/л)

ЭКГ в отделении неотложной помощи №2 03:36 после возвращения активной боли:

Это не требует описания!

У пациента теперь диагностирована острая коронарная окклюзия (потому что медики используют критерии ИМпST для ее диагностики и не распознали диагностические доказательства на предыдущих ЭКГ).

Ангиограмма не показала существенного заболевания левой главной артерии, ПМЖВ или огибающей, но выявила острое виновное поражение проксимальной части ПКА со «стенозом 99%» и потоком TIMI 2.

После ЧКВ поток TIMI 3 был восстановлен:

Последующие тропонины:

1028 нг/л
6363 нг/л

(дальнейшее измерение не проводилось)

Это единственная ЭКГ после процедуры, записанная примерно через 6 часов после катетеризации:

Эхо на следующий день показало ФВ 60%, гипокинез базально-средненижнего и базально-средне-нижне-бокового миокарда.

---

Комментарий доктора медицины Кена Грауэра:

========================================
Я нашел сегодняшний случай особенно интересным из-за: i) отличной корреляции между временем серийных ЭКГ и наличием и тяжестью боли в груди; и ii) интересного взаимодействия между острым задним ИМО и острым ИМ ПЖ на стадиях острой окклюзии — с последующей спонтанной реперфузией — с последующей повторной окклюзией «виновной» артерии.

• Для ясности на рисунке 1 — я собрал первые 3 ЭКГ в сегодняшнем случае, к которым я добавил изображение зеркального теста для отведения V2 или V3 в 3 записях. (Для обзора того, как я применяю разработанный мной зеркальный тест — см. мой комментарий в посте «Задние отведения могут давать ложную уверенность»).

===============================

МОИ мысли об ЭКГ № 1:

У пациента с тяжелой, впервые возникшей болью в груди — начальная ЭКГ «по скорой» явно ненормальная и указывает на острый ИМО. Тем не менее — я нашел картину отклонений ST-T необычной, поэтому я не сразу понял, что происходит.

• ЭКГ № 1 показывает синусовый ритм ~65/мин — нормальный интервал PR — пограничный QTc — паттерн неполной БПНПГ (rSrs' в отведении V1 с терминальными зубцами s в отведениях I, V6 — но без значительного расширения QRS) — и отсутствие расширения полостей.
• Самая поразительная находка — это зубцы T, подобные зубцам Е-deWinter, наблюдаемые в каждом из нижних отведений. Хотя я гораздо больше привык видеть гамму изменений ST-T, подобных зубцам T-deWinter, в грудных отведениях (см. мой комментарий в сообщении «Сравните эти две ЭКГ. Ни одна из них, один из них или обе не показывают что-то важное?») — я не знаю, как еще описать депрессию точки J, нарастающую до непропорционально огромных зубцов T, кроме как эквивалент острейших изменений, аналогичный зубцам Т-deWinter, у этого пациента с острым нижним ИМО.
• Соответствующие острому нижнему ИМО — реципрокные изменения ST-T, наблюдаемые в высоких боковых отведениях I и aVL.
• Использование зеркального теста облегчает оценку сопутствующего заднего ИМО (согласно перевернутому изображению отведения V3 на ЭКГ № 1). Соответствует заднему ОИМ и выпрямленная, косонисходящая депрессия ST в соседнем отведении V4 с отсутствием депрессии ST в боковых отведениях V5, V6.
• Как было подчеркнуто ранее — сегмент ST с симметричной инверсией зубца T, наблюдаемая в отведениях V1 и V2 ЭКГ № 1, не имеет полкообразной депрессии ST, типичной для этих отведений при заднем ИМО. Вместо этого — эта картина ST-T в отведениях V1, V2 гораздо больше соответствует сопутствующему острому ИМ ПЖ. Относительно скромная величина депрессии ST в отведениях V3, V4 согласуется с ослаблением величины передней депрессии ST, которая обычно наблюдается при заднем ИМО — за счет противопоставления подъема ST от острого ИМ ПЖ.
• КЛЮЧЕВОЙ момент: Лучший способ подтвердить острый ИМ ПЖ — это использовать правосторонние отведения (см. мой комментарий в сообщениях «Что является следующим полезным шагом в оценке этого пациента с болью в груди и такой ЭКГ?» и «В дополнение к нижне-задне-боковому ИМ имеется ли ИМ правого желудочка?»). Тем не менее, я думал, что картина изменений ЭКГ, наблюдаемая на этой первоначальной ЭКГ, записанной скорой, наиболее соответствует крупному, продолжающемуся острому нижне-заднему ИМО — с сопутствующим ИМ ПЖ (и, возможно, с инверсией зубца T в V1, V2, указывающей на некоторую спонтанную реперфузию ПЖ).
• ЖЕМЧУЖИНА № 1: Как мы часто подчеркивали, распознавание острого ИМ ПЖ важно, потому что: i) оно локализует «виновную» артерию в проксимальной части ПКА; и ii) гемодинамическое управление острым ИМ ПЖ может зависеть от объема (т. е. избегание нитратов — инфузии жидкости при гипотонии).

Рисунок 1: Сравнение первых 3 ЭКГ в сегодняшнем случае. Я добавил изображение зеркального теста для отведения V2 на ЭКГ №1 и для отведения V3 на ЭКГ №2 и №3 (см. текст).

МОИ мысли по поводу ЭКГ №2:

Изменение картины ST-T между ЭКГ №1 к ЭКГ №2 — поразительно!

• Всего за 13 минут (с 01:57 до 02:10) и одновременно с разрешением боли в груди — зубцы T, подобные зубцам Т-deWinter, в нижних отведениях превратились в инверсию зубца T спонтанной реперфузии.
• Реперфузионные зубцы T теперь также видны в верхних боковых отведениях I и aVL в виде выраженных положительных зубцов T.
• ЖЕМЧУЖИНА №2: Эта повторная ЭКГ дает наглядный пример высоких, заостренных зубцов T в отведениях V2, V3, V4, которые сигнализируют о реперфузии задней стенки!
• Обратите внимание, как перевернутое изображение отведения V2 с помощью зеркального теста облегчает оценку того, как заостренные, заостренные зубцы T в отведениях V2, V3 указывают на заднюю реперфузию!
• ЖЕМЧУЖИНА №3: Обратите внимание, что зубец T в отведении V1 теперь также положительный — но амплитуда этого положительного зубца T в отведении V1 намного меньше амплитуды заостренных зубцов T в отведениях V2, V3. Это еще один пример ослабления размера реперфузионного зубца T за счет взаимодействия между задними и ИМО ПЖ.
• ЖЕМЧУЖИНА №4: Клинически — вышеуказанная корреляция между внезапным разрешением боли в груди и развитием выраженных изменений реперфузионного зубца T говорит нам о том, что «виновный» сосуд спонтанно открылся!

МОИ мысли по поводу ЭКГ №3:

Оценка изменений ЭКГ в первых двух записях — облегчает понимание развивающейся патофизиологии, происходящей через 39 минут после ЭКГ №2 — после возвращения активной боли в груди:

• ЖЕМЧУЖИНА №5 (за пределами основного обсуждения): Обязательно при сравнении результатов серийной ЭКГ — ищите любые изменения в оси фронтальной плоскости и в морфологии QRS. Я думал, что с момента записи ЭКГ №1 — что произошло прогрессивное смещение оси влево (больше отрицательности в нижних отведениях) — так что морфология отведений от конечностей на ЭКГ №3, вероятно, теперь соответствует БПВЛН (блокада передней ветви левой ножки). Вместо ГЛЖ — увеличенная амплитуда зубца R в отведениях I и aVL может отражать несоответствие во времени желудочковой деполяризации из-за монофасцикулярной блокады.
• ЖЕМЧУЖИНА №6: как было сказано ранее — изменения ST-T в отведениях от конечностей на ЭКГ №3, по-видимому, возвращаются к тем, которые мы впервые увидели на ЭКГ №1. Клинически — это возвращение к изменениям ЭКГ, наблюдаемым на первоначальной ЭКГ «по скорой» в сочетании с возвращением активной боли в груди — предполагает повторную окклюзию «виновной» артерии. Осознание этой спонтанной реперфузии — за которой вскоре следует повторная окклюзия — подчеркивает необходимость немедленной катетеризации посредством ЧКВ как можно скорее!

АЛЦ: предположение Кена о блокаде передней ветви несколько нелогично, передняя ветвь левой ножки кровоснабжается ПМЖВ, которая в данном случае интактна. Смещение электрической оси во фронтальной плоскости при ИМО - должное явление, возникающее из-за потери электрических сил в зоне инфаркта. Если коротко (так я рассказываю своим ученикам), электрическая ось всегда отклоняется в сторону сохраненного/здорового миокарда!

АЛЦ P.S.: Отклонение ЭОС влево (и вперед) при нижнем-заднем ИМО - ЗАПРОГРАММИРОВАННОЕ ЯВЛЕНИЕ. Фиксировать при наличии острого/старого нижнего ИМ в заключении наличие блокады передней ветви необходимо крайне осторожно (возможно при ее наличии до развития ИМ). БПВЛН крайне маловероятно связана с окклюзией ПКА (такое возможно при наличии индуцированной диффузной субэндокардиальной ишемии при многососудистом поражении/синдроме Аслангера или старом переднем ИМ), но если такое реально произошло - нужно думать о еще более тяжелом для миокарда состоянии!

===============================
P.S.: Для тех, кому интересен другой случай, иллюстрирующий интригующее взаимодействие противоположных электрических сил, как это может происходить при остром инфаркте миокарда правого желудочка и заднем инфаркте миокарда, развивающихся с разной скоростью — ознакомьтесь с моим комментарием в сообщении «Мужчина в возрасте 40 лет с «судорогами», гипотонией и брадикардией».