Означает ли подъем ST в aVR острую коронарную окклюзию?

Означает ли подъем ST в aVR острую коронарную окклюзию?

Оригинал: Does ST Elevation in lead aVR indicate acute coronary occlusion?

В статье, опубликованной в январе прошлого года, подтверждено то, что я говорил в течение многих лет, что элевация ST в aVR с диффузной депрессией ST не является признаком окклюзии левой главной или какой-либо острой коронарной окклюзии (это не ИМО).

Элевация ST в aVR с диффузной депрессией ST.

В правильном клиническом контексте это признак ОКС с субэндокардиальной ишемией. Это также может быть связано с ГЛЖ или субэндокардиальной ишемией по любой причине несоответствия потребности и доставки (гиповолемия при ишемической болезни сердца, тяжелая тахикардия, желудочно-кишечные кровотечения с анемией, стеноз аорты и т. д.). Если это происходит из-за ОКС, виновником, как правило, является левая главная КА, ПМЖВ или любая артерия в контексте тяжелого трехсосудистого поражения (хотя в этом новом исследовании ни одна не была связана с левой главной или ПМЖВ!). Элевация ST в aVR является обратной к диффузной депрессии ST. В отличие от ИМпST, когда элевация связана с субэпикардиальной ишемией под электродом, под электродом отведения aVR НЕТ миокарда желудочков; скорее это только миокард предсердий.

Если из-за ситуация возникала вследствие ОКС, иногда можно лечить с помощью нитратов, гепарина и антиагрегантов, с ангиограммой позже, если разрешится вся ишемия. Обычно, (опять же, только если из-за ОКС), реально лучше немедленно направить больного на экстренную катетеризацию.

Рекомендации ACC/AHA, начиная с 2013 года, впервые рекомендуют тромболитики при ОКС с такой морфологией ЭКГ при недоступности ЧКВ. (Эта рекомендация, однако, связана с ​​идеей, что изменения ЭКГ являются следствием окклюзии). Я согласен с тем, что если ишемия не поддается лечению, а пациент находится далеко от центра с ЧКВ, то следует использовать тромболитики.
Важно знать, что при этом типе ишемии часто не наблюдается нарушений движения стенки, поскольку нет ни одной стенки с трансмуральной ишемией.

Недавно, зимой 2019 года была опубликована статья, которая «доказывает» несомненную мысль, хотя и дает понять, что эта морфология связана с очень высокой смертностью.

https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S000293431930049X
Harhash AA et al. aVR ST Segment Elevation: Acute STEMI or Not? Incidence of an Acute Coronary Occlusion.  American Journal of Medicine 132(5):622-630; May 2019.

Вот тезисы:

Фон

Выявление инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST (ИМпST) имеет решающее значение, поскольку ранняя реперфузия может спасти миокард и увеличить выживаемость. Элевация ST в правом усиленном отведении (aVR), сосуществующее с распространенной депрессией ST, было подтверждено как признак острой окклюзии левой главной или проксимальной левой передней нисходящей коронарной артерии в руководствах по ИМпST 2013 года. Мы исследовали частоту возникновения острой окклюзии коронарной артерии у пациентов с элевацией ST в aVR с сопутствующей  диффузной депрессией ST.

Методы

Были оценены результаты коронарографии по поводу ИМпST в период с января 2014 года по апрель 2018 года в Медицинском центре Университета Аризоны. Все электрокардиограммы (ЭКГ) и коронарные ангиограммы были слепо проанализированы опытными кардиологами. Среди 847 пациентов с ИМпST были идентифицированы 99 пациентов (12%)  с элевацией ST в aVR с сопутствующей депрессией ST в нескольких отведениях.

Результаты

Экстренная ангиография была выполнена 80% (79/99) пациентов. У тридцати шести пациентов (36%) развилась остановку сердца, а 78% (28/36) перенесли неотложную ангиографию. Коронарная окклюзия, которая изначально считалась виновником, была выявлена ​​только у 8 пациентов (10%), и ни одно из этих поражений не было окклюзией левой главной или левой передней нисходящей. В общей сложности у 47 пациентов (59%) было выявлено тяжелое заболевание коронарной артерии, но у большинства имел место интактный дистальный отток. Тридцать два пациента (40%) имели легкую или среднюю степень или не имели значительного заболевания. Тем не менее, элевация ST в aVR с диффузной депрессией ST была связана с 31% внутрибольничной смертностью по сравнению с 6,2% в подгруппе из 190 пациентов с ИМпST без элевации ST в aVR (p < 0,00001).

Выводы

Элевация ST в aVR с распространенной депрессией ST была связана с острой тромботической коронарной окклюзией только у 10% пациентов. Рутинная выполнение ангиографии в связи с предполагаемым ИМпST при элевации ST в aVR для неотложной реваскуляризации не оправдана, хотя катетеризация, по-видимому, важна, но не в срочном порядке.

Ранее Knotts et al. опубликовал разнящиеся, но убедительные данные:
Knotts et al. обнаружили, что такие изменения ЭКГ в виде элевации ST в aVR отражают ОКС в связи с поражением левой главной только в 14% таких ЭКГ:
Только у 23% пациентов с изменением в aVR в виде элевации ST было какое-либо заболевание левой главной (снижением считается ≥ 50% стеноз). Только 28% пациентов имели ОКС любого сосуда, и из этих пациентов левая главная была виновником только в 49% (14% всех случаев). У большинства пациентов (62%) это было постоянным нарушением, обычно из-за ГЛЖ.

Ссылка: Knotts RJ, Wilson JM, Kim E, Huang HD, Birnbaum Y. Diffuse ST depression with ST elevation in aVR: Is this pattern specific for global ischemia due to left main coronary artery disease? J Electrocardiol 2013;46:240-8.

Комментарий Кена Грауера, MD

Доктор Смит акцентировал наше внимание на важном документе - в поддержку концепции, что диффузная депрессия ST с подъемом ST в отведении aVR не является признаком острой коронарной окклюзии. Вместо этого предлагается соответствие диффузной субендокардиальной ишемии, которая, по мнению доктора Смита, может быть обусловлена:

• Тяжелым поражение коронарного русла (из-за левой главной, проксимального поражения ПМЖВ или тяжелого заболевания 2-х или 3-х сосудов), которая в правильном клиническом контексте может указывать на ОКС (острый коронарный синдром).
• Субэндокардиальной ишемией по другой причине (т. е. устойчивая тахиаритмия; шок / глубокая гипотензия; желудочно-кишечные кровотечения; анемия и т. д.).

Я решил, что было бы интересно представить случай (присланный мне доктором Онгом из Тайваня), который иллюстрирует вышеизложенные концепции.
СЛУЧАЙ: Пациент - ранее здоровый мужчина возрасте 60 лет, который обратился в неотложку с сердцебиением и болью в груди. АД при регистрации ЭКГ №1 составляло ~ 70 мм рт.ст. систолического (рисунок 1).

• ВОПРОС № 1: У этого пациента имеется тяжелая ишемическая болезнь сердца?
• ВОПРОС № 2: Что вы думаете по этому случаю?

Рисунок 1: Начальная ЭКГ при поступлении (см. текст).
МЫСЛИ по ЭКГ № 1: Надеюсь, вы не ответили на вопрос № 1, прежде чем оценивать эту запись систематически?

• Ритм быстрый (т. е. ~ 170-180 в мин) и регулярный. QRS узкий. НО - зубцы Р не видны. Следовательно - это регулярная СВТ без явных признаков предсердной активности. Обычный дифференциальный диагноз для регулярных СВТ без четких признаков зубцов Р включает в себя: 1) синусовую тахикардию; 2) трепетание предсердий; 3) Reentry СВТ (т.е. АВУРТ или ортодромную АВРТ); или 4) Что-то еще (т. е. гораздо реже могут быть предсердная тахикардия, узловая тахикардия, синоатриальная реентри тахикардия и т. д.).
• ЖЕМЧУЖИНА № 1 - частота сердечных сокращений ~ 170-180 в минуту для этой регулярной СВТ без зубцов P настоятельно твердит о том, что наиболее вероятным ритмом является reentry СВТ, потому что: 1) Синусовая тахикардия обычно не бывает быстрее, чем 170-180 в минуту у взрослых, лежа на спине (т. е. у лиц без физической активности); и, 2) Наиболее распространенный желудочковый ответ для нелеченного трепетания предсердий составляет между ~ 140-160 в мин (т. е. частота предсердных волн при нелеченном трепетании обычно составляет ~ 300 в мин - что при АВ-проводимости 2:1 приводит к желудочковой частоте между ~ 140-160 в мин). Частота ~ 175 в минуту в этом случае будет означать, что если бы ритм был ТП с АВ-проводимостью 2:1, то частота предсердных волн составила бы ~ 175 X 2 = 350 в мин, что заметно быстрее, чем в большинстве случаев нового, нелеченного трепетания предсердий.
• На ЭКГ №1 видна диффузная и выраженная депрессия ST  + элевация ST в отведении aVR. Ось нормальная. Присутствует зубец Q в III отведении. Прогрессия R - нормальная (переходная зона расположена нормально между отведениями V2-V3).
• ПРИМЕЧАНИЕ: на ЭКГ № 1 есть картина S1 Q3 T3! Тем не менее, у этого пациента не было острой тромбоэмболии легочной артерии.
• ЖЕМЧУЖИНА № 2 - Выявление морфологии S1Q3T3 может быть полезным при ЭКГ-диагностике острого ЛЭ, когда имеются серьезный клинический анамнез и другие ЭКГ-признаки острой гипоксемии и острой «перегрузки» ПЖ - специфичность паттерна S1Q3T3 для острой ЛЭ плохая в отсутствие других изменений ЭКГ.

ОТВЕТ на Вопрос № 1: Этот пациент может иметь или не иметь тяжелую ишемическую болезнь сердца. Более важным, чем ответ на этот вопрос, является лечение пациента!

• Тахиаритмия может вызвать боль в груди. Она также может давать ЭКГ-картину диффузной субэндокардиальной ишемии из-за несоответствия спроса и предложения.
• Независимо от того, является ли причиной боли в груди у этого пациента СВТ с высокой частотой тяжелое основное коронарное заболевание (возможно, с ОКС) - и/или комбинация этих двух сущностей - первейшая задача - это лечение СВТ!

ПОСЛЕДУЮЩЕЕ РАЗВИТИЕ КЛИНИЧЕСКОЙ СИТУАЦИИ: Пациент был пролечен аденозином. Результат введения аденозина показан на ЭКГ № 2 (которую я поместил под ЭКГ № 1 на рисунке 2).
ПРИМЕЧАНИЕ. У постели больного  было принято решение о медикаментозном лечении аденозином, а не немедленной синхронизированной кардиоверсии. Хотя можно спорить о том, было ли оптимальным использование медикаментозной терапии у этого больного с нарушенной гемодинамикой (т. е. с болью в груди, гипотонией и ЭКГ, предполагающей выраженную субэндокардиальную ишемию) - что сделано, то сделано.

Рисунок 2: обе ЭКГ из этого случая. Примечание - ЭКГ № 2 была записана через 30 минут после введения аденозина! (См. текст).

МЫСЛИ по ЭКГ № 2: Подчеркнем - ЭКГ № 2 была записана через 30 минут после введения аденозина.

• ЭКГ № 2 демонстрирует, что у этого пациента восстановился синусовый ритм! Следует отметить, что конверсия в синусовый ритм произошла сразу после введения 2-й дозы аденозина (12 мг) - с разрешением сердцебиения и боли в груди этого пациента, как только синусовый ритм был восстановлен!
• Несмотря на разрешение симптомов после восстановления синусового ритма - ЭКГ №2 показывает, что сохраняется значительная диффузная депрессия ST (т. е. не такая большая депрессия ST, как была видна на ЭКГ №1 - но все же 2-3 мм в большинстве отведений, с сопоставимой степенью элевации ST, все еще присутствующей в отведении aVR).

КОММЕНТАРИЙ:

Я, у этого пациента, вероятно, предпочел бы немедленную синхронизированную кардиоверсию вместо аденозина, учитывая очевидные нарушения гемодинамики (по крайней мере, на бумаге!). Тем не менее, поскольку, у этого пациента синусовый ритм быстро восстановился после 2-й дозы аденозина, с полным разрешением симптомов, введение аденозина также было «правильным решением». В некоторых случаях «Нужно просто быть там».

• Поскольку значительная депрессия ST сохранялась в течение хороших 30 минут после восстановления синусового ритма (что видно на ЭКГ № 2), была выполнена ангиография. Удивительной находкой стала не более чем минимальная ишемическая болезнь сердца!

ЖЕМЧУЖИНА № 3 - Лечите пациентов. На ЭКГ № 1 четко видна выраженная диффузная субэндокардиальная ишемия. Но тахиаритмию нужно было лечить в 1-ю очередь - и в этом случае, несмотря на сохранение выраженной депрессии ST в течение не менее 30 минут после преобразования в синусовый ритм, мы видим, что иногда может вызывать беспокойство изменения ЭКГ при устойчивой тахиаритмии, и без серьезного основного заболевания коронарной артерии.