Боль в груди в сельской больнице: перикардит или пациенту нужны тромболитики?

Автор: Мазен Эль-Баба, с редактированием Джесси Макларен (Chest pain in a rural hospital: is this pericarditis or does the patient need thrombolytics?)

60-летняя женщина поступила в отделение неотложной помощи сельской больницы с внезапной, давящей болью в груди, которая началась за 20 минут до прибытия. Она описала её как тяжесть в центре грудной клетки, выраженностью 10 баллов, без иррадиации и одышки. В анамнезе: гипертония, периндоприл. Перед обращением в отделение неотложной помощи приняла две таблетки аспирина.

Её доставили в реанимацию, где была записана первая ЭКГ, которую компьютер интерпретировал как перикардит. Что вы думаете?

Интерпретация ЭКГ: синусовая тахикардия, пограничное отклонение оси влево, раннее нарастание зубца R в V2, нормальный вольтаж, небольшая элевация ST в отведениях I/aVL с реципрокной депрессией ST в отведении III, а также элевация ST с острейшим зубцом T в V2 и небольшим зубцом Q.

Я сразу же забеспокоился. Элевация ST в V2 и I/aVL с реципрокной депрессией в III образует паттерн «южноафриканского флага», часто представляющий собой окклюзию диагональной ветви ПМЖВ (D1), а не перикардит. Депрессия в III отведении автоматически исключает диагноз «перикардит». Более того, при перикардите редко наблюдаются локальные реципрокные изменения или острейшие зубцы T. Очаговый характер изменений и боль ишемического типа указывали на ИМО.

Смит: да, это диагностический признак не только окклюзии D1 (симптом флага ЮАР), но и проксимальной ПМЖВ, по моему мнению, поскольку имеются острейшие зубцы T вплоть до V6 и даже во II отведении.

Королева Червей согласна (хотя она не согласилась с одним утверждением и делает это с низкой уверенностью – см. обсуждение ниже). В этом случае она не распознаёт острейшие Т в отведениях V3–6:

Здесь мы применяем наш количественный анализ острейшего зубца T:

Красный цвет — острейшие Т, и должно быть 2 последовательных зубца T со средним баллом 0,7 (комбинация балла «амплитуды», который отражает соотношение амплитуды AUC/QRS, и балла симметрии). Видно, что есть два последовательных отведения (V4–5) с баллами 0,7 и 0,8. Таким образом, наша система действительно выявляет острейшие зубцы T со специфичностью 98%.

На первой ЭКГ наблюдался небольшой дрейф изолинии в отведениях от конечностей, которое могло повлиять на отмеченные выше незначительные изменения, поэтому первая ЭКГ была немедленно повторена и сравнена с исходной ЭКГ. Здесь представлена ЭКГ, снятая несколько лет назад (верхняя запись), а затем — повторная ЭКГ в день боли в груди (нижняя запись). Наличие этой предыдущей ЭКГ подтверждает, что только ранняя переходная зона является давней, а паттерн южноафриканского флага был новым, как и острейшие зубцы T, видимые теперь в прекардиальной области. Так что теперь это похоже на проксимальную окклюзию ПМЖВ (хотя компьютер продолжал писать это как «перикардит»):

Корректировка претестовой вероятности

Решения в области неотложной медицинской помощи и кардиологии не должны быть бинарными («ИМпST против не ИМпST»). Они байесовские: мы начинаем с претестовой вероятности, основанной на анамнезе и факторах риска, и постоянно обновляем её по мере накопления дополнительной информации.

Байесовский анализ ОКС и ЭКГ описаны в этой публикации Хосе де Аленкара и Смита (бесплатный полный текст): Bayesian Diagnosis of Occlusion Myocardial Infarction: A Case-Based Clinical Analysis (Байесовский диагноз окклюзионного инфаркта миокарда: клинический анализ на основе конкретного случая).

В данном случае:

• Анамнез: внезапная, продолжающаяся, давящая боль → высокая претестовая вероятность.
• ЭКГ: незначительные реципрокные изменения и острейшие зубцы T → повышенная вероятность.

Чтобы собрать больше информации для оценки претестовой вероятности, я провел прикроватное эхокардиографическое исследование.

• Прикроватное эхокардиографическое исследование: очаговый гипокинез передней стенки → значительно повышает вероятность.

Каждый этап увеличивал вероятность, смещая тактику лечения с «исключить» на «лечить до тех пор, пока не будет доказано обратное».

Это особенно важно в сельской местности, где лечение ИМО заключается в тромболизисе. ЭКГ- показала наличие перикардита, а анамнез внезапной боли в груди 10/10 повышает вероятность расслоения аорты, что является противопоказанием к тромболизису. Однако данные ЭКГ и УЗИ сердца (POCUS) исключили перикардит, а ИМО крайне маловероятно является следствием расслоения аорты.

Клиническое обоснование и ведение

Учитывая удаленность места, перевод в центр с возможностью проведения ЧКВ потребовал бы времени. Для уменьшения диагностической неопределенности было проведено прикроватное УЗИ сердца (POCUS), которое подтвердило гипокинез передней стенки, соответствующий ишемии бассейна ПМЖВ.

Я связался с региональным интервенционным кардиологом и предоставил ей ЭКГ. Сначала было рекомендовано провести гепаринизацию и дождаться воздушной транспортировки, но после анализа ЭКГ и сопутствующего видео ЭхоКГ интервенционный кардиолог согласился с тем, что полученные данные весьма подозрительны на окклюзию ПМЖВ, и согласился на тромболизис.

Учитывая ожидаемую задержку с ЧКВ, была введена тенектеплаза (ТНК). Пациентке предварительно назначили клопидогрель и низкомолекулярный гепарин в соответствии с протоколом антикоагулянтной терапии. Незадолго до начала реперфузии с введением ТНК начальный уровень высокочувствительного тропонина составил 600 нг/л, что ещё раз подтвердило, что это острый инфаркт миокарда, а не перикардит.

Исход

Через тридцать минут после ТНК боль в груди у пациентки полностью прошла. Повторная ЭКГ показала улучшение:

Затем её доставили в рентгеноперационную, и принявший интервенционный кардиолог написал сообщение о полной нормализации ЭКГ по прибытии в клинику. На следующий день коронарная ангиография выявила очень плотное проксимальное поражение ПМЖВ с кровотоком TIMI III, которое было стентировано. Пациентка восстановилась и была выписана через несколько дней.

Обсуждение

Этот случай иллюстрирует несколько ключевых принципов, лежащих в основе концепции ИМО и принятия решений на основе ЭКГ.

Критерии ИМпST нечувствительны

Традиционные пороговые значения ИМпST никогда не разрабатывались для выявления всех острых окклюзий. Многие ИМО вызывают незначительные или региональные изменения сегмента ST, которые оказываются ниже этих пороговых значений. Цель состоит не в том, чтобы ждать развития «ИМпST» (которого может никогда не произойти), а в том, чтобы определить, когда клиническая картина и ЭКГ-контекст делают окклюзию крайне вероятной.

Перикардит: диагноз исключения

Перикардит обычно характеризуется диффузной, вогнутой, мультитерриториальной элевацией ST с депрессией сегмента PR и отсутствием реципрокной депрессией ST (за исключением aVR). Это также клинический диагноз, требующий наличия 2/4 следующих критериев: ЭКГ-критериев, предполагаемого анамнеза, перикардиального выпота при эхокардиографии и синдрома трения при аускультации. ИМО, напротив, является очаговым, специфичным для определенной области и часто асимметричным, как в данном случае, когда подъем сегмента ST в I/aVL/V2 был уравновешен депрессией ST в III. При наличии реципрокных изменений, особенно в нижних отведениях, перикардит становится крайне маловероятным. Кроме того, в большинстве случаев перикардит является идиопатическим и улучшается при приеме НПВП, поэтому диагноз должен быть диагнозом исключения.

Предтестовая вероятность динамична, а не статична.

Диагностическая уверенность должна возрастать с каждым новым доказательством. На раннем этапе дифференциальный диагноз мог включать расслоение аорты, диссекцию КА, перикардит или ИМО. Однако последовательная картина, незначительные реципрокные изменения и нарушение движения стенки в совокупности повышают вероятность ИМО настолько, что ожидание становится более рискованным, чем лечение. Этот байесовский процесс обновления данных является основой принятия решений в экстренной ситуации. При наличии неопределенности соберите больше данных; не для того, чтобы отложить, а для того, чтобы уточнить свой порог действия: серийные ЭКГ, повторные исследования, эхокардиография, положительная/отрицательная динамика ранних тропонинов — всё это инструменты для динамической корректировки претестовой вероятности в режиме реального времени.

УЗИ сердца (POCUS) как корректор вероятности

Очаговое региональное нарушение движения стенки значительно увеличивает вероятность ИМО. Эхокардиография не заменяет ЭКГ, а дополняет её. В сельской местности прикроватная эхокардиография может стать решающим фактором между нерешительностью и решительной реперфузией.

Тропонин как подтверждение, а не как триггер

Кинетика тропонина отстаёт от изменений на ЭКГ. Однако в данном случае значительно повышенный начальный уровень (600 нг/л) добавил вес в пользу диагноза ИМО. Уровень тропонина был получен непосредственно перед введением пациентке ТНК; не ждите определения начального уровня тропонина, если претестовая вероятность достаточно высока, поскольку он может быть ложноотрицательным. Решение о тромболизисе было принято на основании клинического обследования, ЭКГ и эхокардиографии; тропонин лишь подтвердил уже имеющиеся данные, но не должен был повлиять на тактику лечения, даже если бы он был в пределах нормы.

Тромболизис остаётся жизненно важным в правильной ситуации

Тромболизис не лишён реальных рисков. Если диагноз определён и ожидается отсрочка ЧКВ, тромболизис следует рассматривать не как крайнюю меру, а как научно обоснованное вмешательство, восстанавливающее кровоток и сохраняющее миокард. При принятии решения о тромболизисе необходимо следовать стандартному протоколу с учётом абсолютных противопоказаний и целей лечения пациента. Быстрое исчезновение боли у пациента и нормализация ЭКГ свидетельствуют об успешной реперфузии.

ИИ — важнейший инструмент, но не его замена, для принятия клинических решений.

Королева Червей не обнаружила ИМО (с низкой достоверностью) на первой ЭКГ с блуждающей изолинией.

Смит: каждый раз, когда я пропускаю изображение через Королеву, она выдаёт ИМО с низкой достоверностью. Любое незначительное изменение изображения (кадрирование, обрезка или включение полосы ритма, угол снимка и т. д.) может привести к небольшим изменениям выходных данных (я получил эти данные разными методами на этой ЭКГ, и результаты составили 0,46, 0,56, 0,57, 0,58 и 0,76. Значение выше 0,50 соответствует ИМО. От 0,50 до 0,67 — с низкой достоверностью).

Если бы принятие клинических решений основывалось исключительно на первой интерпретации ИИ, это могло бы быть упущено. Но меня беспокоил едва заметный паттерн «южноафриканского флага» с высокой клинической претестовой вероятностью, особенно в сравнении со старой ЭКГ и соответствующими находками при УЗИ (POCUS), а также повторной ЭКГ, которая показала более чёткие реципрокные изменения (выявленные Королевой Червей на второй ЭКГ). ИМО не определяется по ЭКГ, а ИИ не заменяет байесовское обоснование; парадигма ИМО обеспечивает клинический подход, включающий претестовую вероятность, расширенную интерпретацию ЭКГ и ИИ, а также УЗИ (POCUS).

Клинические выводы:

1. Не доверяйте машине
   Автоматизированные интерпретации «перикардита» часто встречаются при незначительных ИМО. Всегда читайте в контексте и помните, что перикардит — это диагноз исключения.
2. Постоянно пересчитывайте вероятность
   Анамнез, серийные ЭКГ, эхокардиография, +/- тропонин: каждая точка данных повышает вашу уверенность и порог для действий
3. Действуйте на основе синтеза, а не одного теста
   
   Клиническое обоснование байесовское. Когда все указывает на окклюзию, ожидание классического ИМпST или повышения уровня тропонина лишь затягивает лечение.

====================================================

Комментарий Кена Грауэра, доктор медицины:

Превосходный обзор докторов Эль-Баба и Макларена всех причин, по которым у сегодняшнего пациента не перикардит, а острая окклюзия ПМЖВ, которая, к счастью, была своевременно диагностирована и оптимально пролечена.

• Я сосредоточусь в своем комментарии на КЛЮЧЕВОМ моменте принятия решения — интерпретации первичной ЭКГ.

Первичная ЭКГ — диагностическая!

Для ясности на рисунке 1 я воспроизвёл и разметил сегодняшнюю первичную ЭКГ. Как и доктора Эль-Баба и Макларен, я сразу же забеспокоился, увидев ЭКГ №1. Поиск старой ЭКГ этой пациентки (за несколько лет до этого) и повторной ЭКГ (записанной вскоре после ЭКГ №1) подтвердили окклюзию ПМЖВ. Важно подчеркнуть, что сразу после просмотра ЭКГ №1 у этой 60-летней женщины с впервые выявленной болью в груди 10/10 должен быть поставлен диагноз острого ИМО, пока не будет доказано обратное.

• Мой «взгляд сразу же зацепило» отведение V2 (внутри КРАСНОГО прямоугольника на рисунке 1). Особенно учитывая намёк на крошечный зубец r в отведении V1, наличие зубца Q в отведении V2 не является «нормой». У этой пациентки с новой болью в груди я интерпретировал ST-T в отведении V2 как острейший, пока не было доказано обратное (зубец T был выше и «жирнее» на пике, а также шире у основания, чем ожидалось).
• Для меня подтверждением острейшего зубца T в отведении V2 послужила едва заметная, но реальная элевация ST в отведениях I и aVL (несмотря на некоторое отклонение изолинии в отведении I, тот факт, что точка J поднята во всех четырёх комплексах QRST в этом отведении, говорит о реальности этой элевации ST, особенно учитывая элевацию ST при прямой изолинии в соседнем высоко-боковом отведении I).
• Элевация ST в высоком боковом отведении и реципрокная депрессия ST в нижнем отведении, как правило, наблюдаются преимущественно при проксимальных окклюзиях ПМЖВ. Таким образом, несмотря на артефакт в отведениях III и aVF, я интерпретировал явное уплощение сегмента ST с небольшой депрессией в этих двух отведениях как достаточную «окончательную поддержку» наличия ИМО у этой пациентки с новой болью в груди 10/10, оправдывающую неотложную катетеризацию, или, в сегодняшнем случае, неотложный тромболизис.
• Я считал, что каждое из 6 отведений, к которым я добавил вопросительные знаки на рисунке 1, демонстрировало менее достоверные, но всё же подозрительные изменения ST-T (т.е. непропорционально «объемные» зубцы T — или выпрямление, или депрессию ST). В совокупности я посчитал, что 11/12 отведений на этой исходной ЭКГ у этой пациентки с болью в груди 10/10 либо подозрительны, либо явно ненормальны.
• P.S.: Ритм на ЭКГ №1 — синусовая тахикардия с частотой 105–110 в минуту. Это усиливает нашу обеспокоенность, поскольку неосложнённые острые ИМО обычно не сопровождаются тахикардией, за исключением случаев обширного инфаркта и/или сердечной недостаточности или «чего-то ещё».

====================================================

Рисунок 1: Я обозначил исходную ЭКГ в сегодняшнем случае.