Пять уроков, которые можно извлечь из вводящей в заблуждение ЭКГ

Автор: Эмерсон Флойд, комментарии: Смит (Five Lessons from a Misleading ECG)

Впервые я увидел эту ЭКГ (№1), когда проснулся между ночными сменами от SMS-сообщения моего друга и коллеги - врача скорой помощи:

«К нам из отдаленной больницы  без катетеризации перевели пациентку. Наш терапевт сказал не вводить троболитики, основываясь на ЭКГ. Врач, который переводил пациента, беспокоился об окклюзии левой главной артерии, исходя из aVR соответсмтвующему Sgarbossa+? Я не видел пациента».

Смит: см. интерпретацию @PMCardio Queen of Hearts ниже.

Первое, что бросилось в глаза моему полусонному взгляду, — это крайняя ось, полностью положительный комплекс в aVR и депрессии в нижних и боковых отведениях. «Выглядит плохо, что-то не так», — сонно подумал я и вернулся в постель. Проснувшись, я снова взглянул на экран и понял, что вышеуказанная совокупность признаков отражает ИМО , а также перепутанные электроды на руках: отведения aVR и aVL поменялись местами, отведение I было инвертировано. В этом контексте ЭКГ диагностировала проксимальную окклюзию ПМЖВ или первой диагональной ветви.

Я попросил друга предоставить всю доступную информацию об этом случае.

80-летняя пациентка с артериальной гипертензией и гиперлипидемией поступила в 13:50 с жалобами на боли в средней части грудины, начавшиеся в полдень.

Следующая ЭКГ была записана сотрудником скорой медицинской помощи дома у пациента, что подтвердило моё первоначальное впечатление:

Имеются диагностические признаки проксимальной окклюзии ЛПНА (ПМЖВ) или ее первой диагональной ветви. В отведениях от конечностей наиболее очевидными изменениями является нижняя реципрокная депрессия и элевация в aVL. Также наблюдается элевация в V1 и V2 с депрессией в V5 и V6, соответствующей паттерну «прекардиального вихря», описанному Смитом, Мейерсом и др. Следует отметить отсутствие очевидных изменений в отведении I, являющихся компонентом общепринятой мнемонической формулы «южноафриканский флаг» (ЮАР) для распознавания этого типа повреждения.

Смит: в отведении I наблюдается депрессия сегмента ST и прямой сегмент ST, что позволяет определить его морфологию в САФ, но без элевации ST.

К сожалению, врач в этом отдаленном учреждении не распознал перепутанных электродов на ЭКГ №1. Его интерпретация этой ЭКГ: «При поступлении пациентка была осмотрена в сознании, гемодинамически стабильна, отмечается лёгкая тахикардия с частотой 113 ударов в минуту. На ЭКГ: элевация ST в aVR с диффузной депрессией ST, что может быть признаком окклюзивного инфаркта миокарда левой коронарной артерии, блокады левой ножки пучка Гиса с дискордантностью».

===========

Комментарий Смита: элевация ST в aVR с диффузной депрессией ST очень часто, но ошибочно, приписывается окклюзии левой коронарной артерии. Это указывает на распространённую субэндокардиальную ишемию и может быть проявлением недостаточности левой коронарной артерии, что МОЖЕТ быть показанием для катетеризации, но не является проявлением полной окклюзии.

См. эту публикацию об окклюзии левой коронарной артерии: Как на ЭКГ проявляется острая окклюзия левой главной артерии?

И эта публикация о элевации ST в aVR: Означает ли подъем ST в aVR острую коронарную окклюзию?

===========

Врач, оценивающий ЭКГ, был прав, отметив, насколько тревожной выгдядела эта депрессия! Но депрессии во всех нижне-боковых отведениях указывали на конкретную пораженную область, а не только на общую субэндокардиальную ишемию, о которой свидетельствует элевация в aVR с депрессией в II, V5 и V6. Кроме того, диагноз блокады левой ножки пучка Гиса был неверен. Как отмечали К. Ван и другие, для блокады левой ножки пучка Гиса необходимы монофазные зубцы R в I, avL и V6.

Смит: ИМО можно диагностировать на первой ЭКГ, даже если вы не распознаете переставленных электродов. Кроме того, независимо от того, является ли это БЛНПГ или неспецифическим нарушением внутрижелудочковой проводимости, конкордантная элевация ST (см. aVR и aVL) по-прежнему является диагностическим признаком. Поэтому для Королевы Червей всё это не имеет значения.

Новое приложение PMcardio for Individuals 3.0 теперь включает в себя новейшую модель Королевы Червей и объяснимость с помощью ИИ (синие тепловые карты)! Скачайте сейчас для iOS или Android. https://www.powerfulmedical.com/pmcardio-individuals/ (Доктора Смит и Майерс обучили модель искусственного интеллекта и являются акционерами Powerful Medical).

Пациентка получила аспирин по дороге. Врач получил согласие на введение тромболитика на основании состояния пациентки и его опасений по поводу окклюзии левой главной артерии, приведших, по-видимому, к распространенной депрессией и подъему сегмента ST в aVR. Однако, после анализа ЭКГ, интервенционный кардиолог в другой больнице попросил врача отделения неотложной помощи не назначать тромболитики, а вместо этого рекомендовать гепарин и перевод. При повторном обсуждении интервенционный кардиолог попросил провести КТ-ангиографию для оценки диссекции перед переводом.

Комментарий Смита: только около 1% случаев «ИМпST» (варианта ИМО, отвечающего милиметровым критериям ИМпST) обусловлены диссекцией. Тратить время на КТ вредно для лечения пациента. Используйте прикроватное УЗИ для выявления диссекции и научитесь это делать. Это исследование показало очень высокую чувствительность и специфичность прикроватного УЗИ при расслоении аорты. См. случай, описанный 3 дня назад:
Очень пожилая женщина с внезапной сильной болью в груди, иррадиирующей в спину.

Поскольку у пациентки сохранялась боль в груди, через полтора часа после первой была записана другая ЭКГ:

На этой ЭКГ наблюдался тот же паттерн реверсии электродов. Расшифровка была такой: «ЭКГ показывает элевацию сегмента ST в aVR с диффузной депрессией ST, что характерно для окклюзионного инфаркта миокарда левой главной артерии, блокады левой ножки пучка Гиса с дискордантностью».

Меня поразило на этой повторной ЭКГ то, что повреждение в бассейне ЛПНА в прекардиальных отведениях имеет ещё более выраженный «вихрь», с углублением реципрокной депрессии в V5 и V6 по сравнению с предыдущей. У 80-летней женщины и эта, и первоначальная «вводящая в заблуждение» ЭКГ соответствовали критериям ИМпST: около 1,7 мм в V1 и 2 мм в V2. Если бы врач скорой помощи не считал элевацию aVR наиболее явным маркером повреждения, он, возможно, представил бы убедительный аргумент, несмотря на то, что не смог распознать перепутанных электродов.

Смит: В V1 и V2 также наблюдаются острейшие зубцы T, подтверждающие диагноз прекардиального вихря. Прекордиальный вихрь обусловлен окклюзией проксимальнее септального перфоратора. Симптом южноафриканского флага обусловлен окклюзией D1 или ЛПНА проксимальнее D1. Таким образом, это будет окклюзия ЛПНА проксимальнее и D1 и септального перфоратора.

Перевод пациентки был приостановлен до получения окончательного результата КТ-ангиограммы. Высокочувствительный тропонин в 14:00 был на уровне 1981 нг/л (норма <50). В 16:00 ангиограмма была расценена как без диссекции, и пациентка была переведена в стационар.

По прибытии в стационар боль у пациентки прошла. В соответствии с этим анамнезом, двухфазный, терминально инвертированный зубец T в отведении aVL при поступлении около 20:00 свидетельствует о некоторой степени реперфузии:

Смит: и зубцы T больше не являются острейшими. В aVL наблюдается инвертированный зубец T реперфузии, а в нижних отведениях – реципрокно положительные зубцы T.

Тропонин в 21:11 составил 53,8 нг/мл (норма < 0,34 нг/мл), что почти в три раза превышает исходное значение, если сравнивать результаты разных анализов тропонина.

Смит: 53,8 нг/мл – это ОЧЕНЬ большой инфаркт.

После поступления пациентка был проконсультирована с интервенционным кардиологом. Он решил отложить катетеризацию до следующего дня. Боль в груди пациентку не беспокоила до этой процедуры примерно в 10:00:

Были выполнены следующие вмешательства:

Действительно, поражение расположено проксимальнее КАК перфоратора межжелудочковой перегородки, так и D1.

ЭКГ после катетеризации выявила дальнейшую реперфузию ПМЖВ с симметрично инвертированным зубцом T в aVL и двухфазным терминально инвертированным зубцом T в V2:

Эхокардиограмма после катетеризации показала фракцию выброса 40% с гипокинезом и акинезом переднеперегородочных сегментов, а также гипокинезом средней и передней апикальной стенки и нижневерхушечной области.

Пять уроков из этого случая:

Это печальный случай, когда пациентка, вероятно, потеряла значимый функцонал миокарда из-за ошибок в интерпретации ЭКГ как врачом неотложной помощи, так и интервенционным кардиологом. Но он содержит много уроков, из которых могут извлечь уроки другие. Я выбрал пять.

Смит: К счастью для пациентки, произошла спонтанная реперфузия, чему способствовали аспирин и гепарин. Но эта реперфузия произошла только ПОСЛЕ значительного стойкого, необратимого повреждения миокарда.

Урок 1: всегда анализируйте ЭКГ в контексте предыдущих данных. Смещение электродов можно было бы правильно диагностировать, если бы запись, полученная при поступлении в отделение неотложной помощи, сравнили с первоначальной ЭКГ, полученной в отделении неотложной помощи. Насколько мне известно, так оно и было. Что приводит к уроку №2.

Урок 2: научитесь определять изменения расположения электродов на конечностях. Я рассказываю о методе выявления смещения электродов на первой ежегодной лекции для своих ординаторов и других студентов. Я обучаю этому сразу после того, как объясняю основы нормального синусового ритма: это кпрайне важный и фундаментальный навык. Что касается диагностики ИМО, смещение электродов может быть как ложноотрицательным, так и ложноположительным. Например, доктор Dr. Jesse McLaren shares a case on Emergency Medicine Cases, когда пациенту была проведена ненужная катетеризация на основании следующей ЭКГ с перестановкой электродов с левой руки на правую ногу:

ЭКГ с коррекцией расположения электродов выглядит следующим образом:

Многие известные мне специалисты по интерпретации ЭКГ могут мгновенно распознать и классифицировать смещение отведений от конечностей. Однако я не ожидаю этого от большинства опытных врачей скорой помощи, не говоря уже о студентах-медиках четвертого курса или интернах отделения неотложной помощи, которых я обучаю. Соответственно, я обучаю следующим «сигналам» для выявления той или иной формы смещения отведений от конечностей и необходимости тщательной записи повторной ЭКГ:

1. Положительные зубцы p и QRS в aVR
2. Инвертированные зубцы p в других отведениях
3. «Плоская линия» в отведении
4. Крайняя ось

Хотя это сложно оценить, первичная ЭКГ в данном случае демонстрирует: «1. Положительные зубцы p и QRS в aVR», «2. Инвертированные зубцы p в (I и avL)» и «4. Крайняя ось».

Урок 3. Отведение I при верхнебоковом повреждении типа «южноафриканский флаг» не всегда очевидно изменено.

Предположим, что догоспитальная ЭКГ была повторена в отделении неотложной помощи и выглядит аналогично. Одни только прекардиальные отведения вызвали бы у обычного читателя этого блога сильное подозрение на «прекардиальный вихрь». Но в целом эта ЭКГ указывает на паттерн «южноафриканский флаг», которому часто обучают студентов-медиков и стажеров скорой помощи: подъём сегмента ST в отведениях I и avl, депрессия сегмента ST в отведении III и подъём сегмента ST в отведении V2.

(Рисунок выше предоставлен Кеном Грауэром из сообщения 30 летняя женщина с внезапной болью в груди, тошнотой и потливостью. Было ли ее кардиологическое лечение адекватным)

Я видел множество случаев, когда изменения в отведении I были не столь очевидны, как изменения в других отведениях, при вариантах ЭКГ, называемых «южноафриканским флагом». Это может привести к запоздалой или ошибочной диагностике проксимальной окклюзии ПМЖВ или D1 из-за отсутствия чётких «смежных» отведений, подтверждающих территориальный характер повреждения. Урок: Важно понимать, что отведение aVL и септальные отведения являются «смежными отведениями», соответствующими проксимальной части ПМЖВ или зоне первой диагональной. В терминах мнемонического приёма «южноафриканский флаг» верхняя левая часть флага часто может быть неявной.

Урок 4: Изучите необходимые критерии блокады левой ножки пучка Гиса

Начальные ЭКГ в этом случае действительно имеют широкий комплекс, с длительностью комплекса QRS в некоторых отведениях более 120 мс. Но это не блокада левой ножки пучка Гиса. Как отмечалось выше, ЭКГ при блокаде левой ножки пучка Гиса должна иметь монофазные зубцы R в отведениях I, aVL и V6.

Урок 5: Понимание aVR и «паттерна несоответствия потребности и доставки».

Когда я рассказываю своим стажёрам про отведение aVR, я характеризую его «как в массе реципрокное». Это единственное отведение, которое не «видит напрямую» миокард желудочков. Соответственно, элевация или депрессия в этом отведении даёт информацию об ишемии в одном конкретном миокардиальном бассейне. Скорее, элевация в этом отведении реципрокна распространенной депрессии с вектором депрессии ST в направлении II и V5, особенно в том, что я называю «распределением несоответствия»: при субэндокардиальной ишемии без четкой территориальной локализации максимальная депрессия ST часто наблюдается в отведениях II, V5 и V6. В некоторых случаях, описанных в этом блоге и других источниках, эта картина наблюдается в сочетании с разрывом бляшки в левой основной или проксимальной части ПМЖВ у пациентов с очень выраженным коллатеральным кровообращением. Но картина, которую рисует эта ЭКГ, не является картиной резкого прекращения оксигенации какой-либо конкретной области. Скорее, – в отсутствие каких-либо других локализующихся признаков – это глобальная ишемия потребности, которая может наблюдаться при любом виде шока, от сепсиса до желудочно-кишечного кровотечения. Если это не стабильный признак (что может быть в случае ГЛЖ), я учу ординаторов, что эта картина должна насторожить пациента, который 1) находится в шоке и тяжело болен, и 2) нуждается в тщательном анализе причины шока.

Однако, поскольку элевация в этом отведении не является диагностическим признаком трансмуральной ишемии, по моему мнению, этого недостаточно для удовлетворения критериев Сгарбосса, основанных на конкордантной элевации в одном отведении.

Смит: при правильном расположении электродов aVR практически всегда преимущественно отрицательно, в том числе при блокаде левой ножки пучка Гиса. Таким образом, при блокаде левой ножки пучка Гиса элевация сегмента ST не может быть конкордантной. Но она МОЖЕТ быть пропорционально чрезмерно дискордантной, и когда это происходит, это реципрокно по отношению к распространенной депрессии сегмента ST, как и при нормальном проведении. И если она очень дискордантна (>30%), можно диагностировать ИМО, если это соответствует правильному клиническому сценарию (а не ишемии по требованию).

Заключение:

Проблема неотложной медицинской помощи заключается в том, что качество помощи, оказываемой пациентам специалистами, зачастую определяется качеством клинического случая, представленного врачом неотложной помощи. Оглядываясь назад, можно сказать, что врач неотложной помощи, которому посчастливилось встретиться с пациенткой у ее постели, был убежден, что у нее инфаркт миокарда. Он старался оказать пациенту качественную помощь, добившись согласия на тромболизис и дважды созвонившись с интервенционным кардиологом по поводу возможного назначения тромболитиков. Но, основываясь на неверной интерпретации ЭКГ – блокада левой ножки пучка Гиса, признаков Сгарбосса + на основании aVR, а не на высоком боковом повреждении с перепутанными электродами на руках и инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST из-за повреждения перегородки с боковой прекардиальной реципрокностью, – он не смог убедительно обосновать интервенционному кардиологу необходимость тромболитиков.

===========

Комментарий Кена Грауэра, доктор медицины:

В сегодняшнем сообщении доктор Флойд подробно останавливается на серии упущений, начиная с первоначальной ЭКГ, отправленной ему в СМС. Оценка этой первоначальной записи была осложнена перестановкой электродов ЛР-ПР, что значительно изменило вид отведений от конечностей на этой записи.

• Я сосредоточусь на этой первоначальной ЭКГ — сначала на кратком обзоре того, каких изменений в ЭКГ следует ожидать при перестановке электродов на руках (см. рисунок 1), а затем на иллюстрации на рисунке 2, показывающей, как бы выглядела сегодняшняя первоначальная запись, если бы электроды были установлены правильно.

Мой любимый онлайн-справочник по наиболее распространенным типам неправильного расположения электродов расположен на портале LITFL (= Жизнь на большой скорости). 

• На этой странице LITFL описаны 7 наиболее распространённых перестановок электродов. Существуют и другие варианты (например, при которых может быть неправильное расположение нескольких отведений), но они встречаются реже и их сложнее предсказать.
• На сегодняшний день (!) — наиболее распространённая перепутанность электродов — это перестановка электродов ЛР (левая рука) и ПР (правая рука). Именно эта перепутанность наблюдалась на ЭКГ №1a. Для ясности на рисунке 1 я воспроизвёл иллюстрацию из LITFL, посвящённую переставленным ЛР и ПР.
• КЛЮЧЕВОЙ момент: перестеновку отведений ЛР-ПР ЛЕГКО распознать по «глобальной негативности» в отведении I (т.е. когда зубец P, комплекс QRS и зубец T отрицательны в отведении I). 
• Даже если зубцы P отсутствуют (или зубцы P в отведении V1 очень малы, как в сегодняшнем случае), полностью отрицательный комплекс QRS в отведении I практически никогда не наблюдается при суправентрикулярном ритме!

Рисунок 1: Перестановка электродов ЛР-ПР (адаптировано из LITFL Кеном Грауером, переведено АЛЦ).

===========

Применение рисунка 1 к сегодняшнему СЛУЧАЮ:

Для ясности — я взял исходную ЭКГ из сегодняшнего случая (= ЭКГ № 1a) — и инвертировал отведение I, а также поменял местами отведения II и III и отведения aVL и aVR (= ЭКГ № 1b, нижняя запись на рисунке 2).

• Обратите внимание, что «контрольные признаки» перестановки электродов ЛР-ПР (= глобальная отрицательность зубцов P, QRS и T в отведении I — и полностью положительный комплекс QRS в Отведение aVR) на ЭКГ №1б больше не присутствует.

Теперь, когда вид комплекса QRST на сегодняшней первичной ЭКГ такой же, как если бы электроды ЛР и ПР были расположены правильно, мы можем легче интерпретировать основные данные этой первичной записи по ЭКГ №1б:

• Синусовая тахикардия.
• Комплекс QRS расширен, но, по мнению доктора Флойда, сохраняющиеся глубокие зубцы S в боковых грудных отведениях больше всего соответствуют ННВЖП (неспецифическому нарушению внутрижелудочковой проводимости) с выраженной левой осью (преобладающая негативность QRS во всех 3 нижних отведениях).
• Аномальный подъём сегмента ST в отведении V1 и непропорционально увеличенные ST-T в соседнем отведении V2, а также полкообразная депрессия сегмента ST в отведении V6 (и в меньшей степени в отведениях V4, V5) у этой 80-летней пациентки с впервые выявленной болью в груди убедительно свидетельствуют о прекардиальном «вихре» вследствие проксимальной окклюзии ПМЖВ.
• Это впечатление подтверждается на ЭКГ № 1б следующими изменениями в отведениях от конечностей: i) элевацией сегмента ST в отведениях aVL и I; — и ii) реципрокной депрессией сегмента ST в каждом из нижних отведений.
• Следует отметить терминальную инверсию зубца T в отведении aVL с позитивным терминальным зубцом T в нижних отведениях, что может быть компонентом спонтанной реперфузии.
• Подчеркну: элевация сегмента ST в отведении aVL, которая так часто сопровождает (и подтверждает наше диагностическое впечатление) проксимальную окклюзию ПМЖВ, не была выявлена на сегодняшней первичной ЭКГ из-за реверсии отведений ЛП-ПР.

============

Рисунок 2: Я воспроизвел сегодняшнюю первичную ЭКГ и в нижней записи внес поправку на то, как бы выглядела эта первичная ЭКГ при правильном размещении электродов. (Для улучшения визуализации я оцифровал эти записи с помощью ПМкардио).