Очень пожилая женщина с внезапной сильной болью в груди, иррадиирующей в спину

Оригинал: A very elderly woman with sudden severe chest pain radiating to her back

89-летняя женщина с гипертонией в анамнезе, принимающая только пропранолол и гидрохлоротиазид, доставлена бригадой скорой помощи после внезапного появления боли в груди. Боль иррадиировала в спину. Врачи отметили небольшую разницу артериального давления на двух руках.

Они записали догоспитальную ЭКГ:

Что вы думаете?

На ЭКГ видна БПНПГ с ИМО в V2-V6, I, aVL и реципрокной депрессией ST в нижних отведениях, что является диагностическим признаком проксимальной окклюзии ПМЖВ. Это простая ЭКГ.

По прибытии она жаловалась на сильную боль. Жизненные показатели были в норме. Я подтвердил изменения ЭКГ и активировал катетеризацию. Из-за иррадиации в спину и неодинакового артериального давления мы предположили расслоение аорты, но в то же время не хотели откладывать лечение этого смертельно опасного инфаркта миокарда, чтобы провести обследование на предмет расслоения аорты. Если бы это было расслоение, у неё не было бы шансов выжить.

Я проверил пульс на левой лучевой артерии, и он был сильным.

Мы записали ЭКГ в отделении неотложной помощи, которая не выявила существенных изменений:

Прикроватная эхокардиография выявила значимое нарушение движения передней стенки.

Рентгеноперационная была занята, поэтому нам пришлось организовать перевод в другую больницу, где возможно проведение ЧКВ. При организации перевода мы ввели пациентке гепарин и тикагрелор. Мы также ввели ей морфин. Она была в сознании и реагировала, артериальное давление было в пределах нормы – 130/80.

Только около 1% случаев инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST (подтипа инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST, отвечающего критериям ИМ с подъемом сегмента ST в мм) обусловлены расслоением аорты. В целом, тратить время на КТ вредно для лечения пациентов.

Вместо этого используйте прикроватное УЗИ для выявления расслоения аорты (узнайте, как это делается). Данное исследование показало очень высокую чувствительность и специфичность прикроватного УЗИ при расслоении аорты.

Поэтому, пока мы ждали транспортировку, у нас было достаточно времени, чтобы осмотреть аорту с помощью УЗИ.

Парастернальная длинная ось: белая стрелка указывает на то, что мы приняли за лоскут в корне аорты. (Желтые стрелки показывают переднюю и заднюю часть корня аорты).

Затем мы использовали яремнную вырезку как окно для осмотра дуги аорты:

Похоже, там два просвета, между которыми находится клапан.

Я не думал, что она сможет пережить расслоение аорты вниз к левой коронарной артерии с массивным передним ИМО. Я не был на 100% уверен в правильности УЗИ. Я решил, что нам нужно доставить ее в рентгеноперационную, поскольку единственный шанс на выживание был в случае стандартного ИМО при ОКС (из-за разрыва бляшки, а не из-за расслоения аорты), и чтобы окклюзия была стентирована.

Когда мы перевозили ее в карету скорой помощи, она потеряла сознание. На мониторе была видна электрическая активность.

Значит, это была беспульсовая электрическая активность.

Мы немедленно провели УЗИ, которое показало массивный гемоперикард с тампонадой. Мы поняли, что ее состояние безнадежно. Но мы начали Реанимационные мероприятия, поскольку она продолжала цепляться за жизнь, и, казалось, была в сознании.

При следующем УЗИ гемоперикард исчез! Затем мы провели УЗИ левой половины грудной клетки, чтобы оценить наличие гемоторакса, и действительно обнаружили массивный гемоторакс, указывающий на то, что гемоперикард свободно прорвался в грудную клетку.

Теперь она истекла кровью от внутреннего кровотечения, и мы поняли, что шансов на выживание нет, поэтому констатировали смерть и прекратили реанимацию.

===========

Комментарий  Кена Грауэра, доктор медицины:

Сегодняшний интересный случай, описанный доктором Смитом, иллюстрирует сложный процесс принятия решений в ситуациях, когда дифференциальная диагностика проводится между двумя одинаково опасными для жизни состояниями.

• По словам доктора Смита, анамнез впервые возникшей тяжёлой боли в груди у этой 89-летней женщины с блокадой ножки пучка Гиса и диффузным подъёмом сегмента ST на ЭКГ указывал на острый обширный ИМО при поражении ПМЖВ.
• Однако анамнез боли в груди, иррадиирующий в спину, в сочетании с неравномерным пульсом на верхних конечностях у этой пожилой женщины с диагностированной гипертонией, практически диагностировал расслоение аорты типа А.
• Пациенты с острым расслоением аорты типа А (т.е. расслоением восходящей части аорты) обычно не выживают без немедленного хирургического вмешательства. Однако задержка с проведением диагностической КТ может оказаться столь же фатальной, учитывая явные ЭКГ-признаки обширного текущего переднебокового ИМпST.
• Реалистично — ЕСЛИ причиной острого переднебокового инфаркта миокарда (ИМпST) у этой 89-летней женщины было расслоение аорты типа А, её шансы на выживание были практически нулевыми, независимо от любого возможного вмешательства. Решение было трудным, но очевидным: единственным реальным шансом на выживание пациентки было бы лечение острого инфаркта миокарда с помощью неотложной катетеризации и чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ) и надежда на то, что острого расслоения нет.
• К сожалению, состояние пациентки резко ухудшилось. Неудивительно, что её не удалось реанимировать.

Практические рекомендации:

Отличный обзор диагностики и лечения расслоения аорты типа А, написанный Acharya and Mariscalco, можно найти в Br J Cardiol 30:62-68, 2023. Кроме того, обсуждение случая расслоения в публикации «Какому пациенту с болью в груди нужна КТ?» в блоге, посвящённом электрокардиографии, показалось мне особенно познавательным.

• Подчеркну: каким бы печальным ни был исход сегодняшнего случая, он был неизбежен. Путь к единственному реальному шансу на выживание этой пациентки был выбран, но её обширный переднебоковой инфаркт миокарда (ИМпST), развившийся в результате острого расслоения аорты типа А, оказался просто неизлечимым.

==============

В качестве обзора ниже я привожу ряд обучающих моментов из обсуждения доктора Смита в указанной выше публикации «Какому пациенту с болью в груди нужна КТ?».

• Принятие решения в экстренной ситуации может быть крайне сложным, если в клинической реальности приходится решать, стоит ли откладывать лечение острого ИМО, чтобы провести КТ для исключения острого расслоения аорты. В результате, если клиническая ситуация, анамнез и ЭКГ убедительно указывают на острый ИМО, обычно нецелесообразно откладывать катетеризацию сердца и ЧКВ (тем самым рискуя дополнительной потерей миокарда) ради проведения КТ. Претестовая вероятность важна!
• Острое расслоение аорты типа А встречается редко. Острый ИМО встречается гораздо чаще. Важна претестовая вероятность.
• Статистически — большинство расслоений, вызывающих ИМО, происходит в правой коронарной артерии (ПКА) (обычно вблизи устья = места отхождения ПКА). Сегодняшний случай не соответствовал этой статистической закономерности — острый ИМпST был результатом острой окклюзии ПМЖВ.
• Только около 1% острых ИМпST являются результатом расслоения аорты.
• Только около 5% расслоений аорты вызывают острый ИМО.
• Будьте внимательны, если анамнез и осмотр указывают на возможное расслоение аорты (например, у пожилых пациентов с гипертонией и иррадиацией боли в спину, особенно при асимметрии пульса на левой и правой верхней и/или нижней конечностях).
• Выполните УЗИ в отделении неотложной помощи! В отличие от задержки, неизбежной при проведении КТ, ультразвуковое исследование у постели больного врачом неотложной помощи может быть проведено очень быстро, а в опытных руках оно является удивительно чувствительным и специфичным при остром расслоении аорты (как показано выше в обсуждении доктора Смита, а также на впечатляющих иллюстрациях в указанном выше сообщении).