Клинический разбор: АВ-блокада, отказ или узурпация?

ECG Blog #357 — AV Block, Default or Usurpation?

ЭКГ на рис. 1 была записана у ранее здоровой молодой взрослой женщины с учащенным сердцебиением.

• Как бы ВЫ интерпретировали ритм на рис. 1?
• Имеются ли признаки АВ-блокады?

Рисунок 1: ЭКГ в 12 отведениях и полоса ритма в длинном отведении II — записана у ранее здоровой молодой женщины с учащенным сердцебиением. (Для улучшения визуализации я оцифровал исходную ЭКГ с помощью PMcardio).

МОИ мысли о ритме на рисунке 1:

Как всегда — я предпочитаю начинать с ритма, сосредоточив внимание на длинной полосе ритма во II отведении — и оценивая зубцы P, комплексы QRS, а также частоту, регулярность и связь:

• Техническое ПРИМЕЧАНИЕ. Важно понимать, что длинная полоса ритма II отведения в сегодняшней записи не записывается одновременно с каждым из наборов из 3 отведений. Это легче всего увидеть, если вы посмотрите прямо над комплексами № 10-13 в длинной полосе ритма II отведения. Должно быть очевидно, что последние 4 комплекса на этой записи (т. е. комплексы № 10-13) следуют более часто и не синхронизированы с записью 3 комплексов в отведениях V4, V5, V6, которые записываются одновременно.
• Существует множество различных типов записывающих систем, используемых в слишком большом количестве различных машинных систем ЭКГ. Система записи, используемая в сегодняшней записи, повторяет комплексы № 1, 2, 3 в каждом из наборов из 3 отведений и, кроме того, обеспечивает независимую длинную полосу ритма II отведения.
• Комментарий редакции: Это не самая любимая мной система для записи ЭКГ, потому что я нахожу ее запутанной. Преимущество этой системы в том, что мы видим, как выглядят первые комплекса в длинной полосе ритма отведения во всех 12 отведениях. Решающим недостатком (на мой взгляд) является то, что мы понятия не имеем, как выглядят комплексы с 4-го по 13-й в других отведениях, кроме длинного отведения II.

Что касается сегодняшней ЭКГ: я подробно проанализирую длинную полосу ритма II отведения, начиная с рисунка 2 ниже. На данный момент — достаточно сказать, что сегодняшний ритм наджелудочковый (т. е. все комплексы QRS узкие) — и что сегодняшний ритм несколько нерегулярен.

• Принимая во внимание, что сегодняшняя пациентка — взрослая и ранее здоровая молодая женщина — я не вижу значительных отклонений от нормы на ЭКГ этой пациентки в 12 отведениях. Положительные синусовые зубцы P видны для 3 комплексов в отведении II на рис. 1 — все интервалы и ось во фронтальной плоскости нормальны — нет расширения полостей — и — на этой ЭКГ нет острых изменений ST-T.

Присмотримся к сегодняшнему ритму:

Я воспроизвел на рисунке 2 длинную полосу ритма II отведения из сегодняшней записи. Остальная часть ЭКГ в 12 отведениях, показанная на рис. 1, мало помогает в определении ритма, потому что после первых 3 комплексов мы не видим ни одного из оставшихся 10 комплексов в других отведениях.

• Как отмечено ранее, комплекс QRS узкий для всех 13 комплексов в длинной полосе ритма II отведения, показанной на рисунке 2.
• Ритм не регулярный.
• Присутствуют зубцы P, хотя взаимосвязь между зубцами P и соседними комплексами QRS при первоначальном осмотре длинной полосы ритма II отведения очевидна не сразу.

Рисунок 2: Для ясности — я воспроизвел длинную полосу ритма II отведения на сегодняшней записи. Есть ли связь между зубцами P и соседними комплексами QRS?

ЖЕМЧУЖИНА № 1: Простой шаг gj маркировкt зубцов P — это самый простой известный мне способ облегчить определение того, какова (если есть) связь между зубцами P и соседними комплексами QRS.

• КРАСНЫЕ стрелки на рис. 3 — выделяют зубцы P, в наличии которых я уверен.
• Я не был уверен, что дополнительные зубцы P могут скрываться в комплексе QRS комплексов №6-9.
• Я подозреваю, что первые 3 комплекса (т. е. комплексы № 1, 2, 3) и последние 2 комплекса (комплексы № 12, 13) на рисунке 1 являются синусовыми, потому что интервал PR для каждого из этих комплексов - постоянен. При продолжительности 0,12 секунды (= 3 маленьких клеточки) этот интервал PR достаточно длинный для того, чтобы соответствовать синусовой проводимости, особенно с учетом того, что пациентом является молодая женщина (т. е. нижняя граница интервала PR для нормальной синусовой проводимости у более молодых людей часто короче).
• Напротив, интервал PR перед комплексами № 4, 5, 10 и 11 кажется слишком коротким для проведения! (т. е. обычно требуется не менее 0,12 секунды, чтобы предсердная активность распространилась по специализированным внутрипредсердным путям и через АВ-узел).

Собираем все вместе:

Основной ритм на Рисунке 3, по-видимому, является синусовым — с синусовым проведением 5 из 13 комплексов в длинной полосе ритма II отведения.

• Мы знаем, что существует по крайней мере преходящая АВ-диссоциация, потому что для проведения зубцов P перед комплексами № 4, 5, 10 и 11 просто не хватает времени. Поскольку комплекс QRS для каждого в этих комплексах узкий и выглядит так же, как QRS 5 синусовых комплексов, комплексы № 4, 5, 10, 11 должны быть узловыми комплексами.
• Я подозреваю, что синусовые зубцы P продолжаются на протяжении всей длинной полосы ритма II отведения на рис. 3 — скорее всего, они скрыты в комплексе QRS комплексов № 6-9. Но независимо от того, скрыты (или нет) зубцы P внутри QRS этих комплексов, мы знаем, что комплексы с 6-го по 9-й также являются узловыми комплексами, потому что QRS этих комплексов выглядит как QRS синусовых комплексов. и перед этими комплексами не возникает зубцов P.
• Нормальная частота «выскальзывания» из АВ-узла у взрослых составляет от 40 до 60 в минуту. Поскольку интервал R-R, который разделяет 8 узловых комплексов на сегодняшней записи, как мы видим, немного меньше 4 больших клеток по продолжительности (что соответствует частоте выскальзывания из АВ-узла 75–80 в минуту) — 8 узловых комплексов на сегодняшней записи немного ускорены!
• Синусовый ритм возобновляется в конце сегодняшней записи (т. е. с комплексов № 12 и 13). Обратите внимание, что интервал Р-Р, который разделяет последние 3 КРАСНЫЕ стрелки на рисунке 3, сократился до ~3 больших прямоугольников, что предполагает, что частота синусовых зубцов P увеличилась до ~100 в минуту.

Рисунок 3: Я отметил те синусовые зубцы P, которые я определенно вижу. Я не был уверен, могут ли синусовые зубцы P скрываться в комплексе QRS комплексов №6-9.

Каков же тогда ритм на сегодняшней записи?

Хотя мы установили наличие АВ-диссоциации для части ритма на рис. 3 — АВ-диссоциация никогда не является «диагнозом». Вместо этого этот термин является просто описанием того факта, что, по крайней мере временно, регулярные зубцы P не связаны с соседними комплексами QRS.

ЖЕМЧУЖИНА № 2: Как уже обсуждалось - распознавание АВ-диссоциации в ДАННОМ случае должно побудить рассмотреть 3 причины этой сущности:

• Причина № 1: АВ-блокада 2-й или 3-й степени (при которой один или несколько зубцов P, которые должны проводиться, не проводятся).
• Причина № 2: АВ-диссоциация в результате «узурпации» (при которой ускоренный узловой ритм берет на себя функцию водителя ритма).
• Причина № 3: АВ-диссоциация по «отказу» (при которой замедление = «по умолчанию» СА-узлового водителя ритма позволяет появиться узловому замещающему водителю ритма).

ЖЕМЧУЖИНА № 3: в данном ритме нет признаков какой-либо формы АВ-блокады. Это связано с тем, что ни один из зубцов P, которые не проведены, не имел шанса провестись, поскольку интервал PR был либо слишком коротким, либо зубцы P были скрыты в комплексе QRS.

• Это не означает, что может отсутствовать какая-то степень АВ-блокады, а только то, что ритм на рис. 3 ритм на рис. 3 слишком короток, чтобы ответить на этот вопрос (поскольку мы никогда не видим, чтобы зубцы P появлялись в точках сердечного цикла, когда они должны были бы проводить, но не провелись).

ЖЕМЧУЖИНА № 4: Хотя вышеприведенная жемчужина № 2 перечисляет 3 основные причины АВ-диссоциации, иногда может присутствовать комбинация этих причин. Это особенно верно для молодых взрослых пациентов, у которых чаще наблюдается слегка ускоренный узловой фокус.

• На сегодняшней записи присутствует компонент АВ-диссоциации «по отказу» — потому что 4-й и 5-й зубцы P (4-й и 5-й КРАСНЫЕ стрелки на рис. 3) замедляются (т. е. приближаются к комплексу QRS комплексов №4 и 5). Однако присутствует и компонент «узурпации» — поскольку, как отмечалось выше, скорость узлового выскальзывающего очага на сегодняшней записи несколько ускорена (до ~75-80/мин).
• Также, по-видимому, присутствует компонент «изоритмической» АВ-диссоциации, который является действующим, потому что как узловая, так и синусовая частота, по-видимому, увеличиваются независимо друг от друга к концу сегодняшней полосы ритма! (т. е. видно, что зубцы P перемещаются внутрь и наружу комплекса QRS в течение этого ритма на рис. 3).

Что такое изоритмическая АВ-диссоциация?

Как мы уже знаем, феномен почти одинаковой частоты синусаового ритма и выскальзывания из АВ-узла, которые продолжают незначительно варьироваться, но каким-то образом сохраняют близость зубца P к QRS с течением времени (хотя и слегка изменчивую), известен как изоритмическая АВ-диссоциация.

• Эта необычная форма АВ-диссоциации определяется своим названием. Оба водителя ритма являются «изоритмичными» (т. е. имеют почти одинаковую частоту синусовых зубцов P и узлового ритма) — и — имеется АВ «диссоциация» (т. е. предсердия и желудочки, возбуждаемые из АВ-узла сокращаются независимо друг от друга). В чистом виде — может отсутствовать проведение синусовых импульсов до тех пор, пока сохраняется такой ритм. Или может быть прерывистый «повторный захват» функции водителя ритма, если синусовый узел снова ускорится.
• ПРИМЕЧАНИЕ. Красочный термин «accrochage» (от французского слова «висеть» или «сцепляться» с чем-то) часто используется для обозначения сверхъестественного следования зубцов P рядом с комплексам QRS, несмотря на небольшие различия частоты этих зубцов P и ритма QRS. Менее красочный термин «синхронизация» предпочтительнее, когда явление изоритмической АВ-диссоциации длится дольше.

КЛИНИЧЕСКИ — Значение АВ-диссоциации (будь то изоритмическая или иная) зависит от клинической ситуации, в которой она возникает.

• Как подчеркивалось ранее, на сегодняшней записи нет никаких признаков АВ-блокады. Если предположить, что это отсутствие доказательств АВ-блокады продолжалось при дополнительном наблюдении, прогноз у этой ранее здоровой молодой взрослой женщины в сегодняшнем случае, скорее всего, будет доброкачественным.
• ПРИМЕЧАНИЕ. АВ-диссоциация «по отказу» не редкость среди здоровых, спортивных людей из-за синусовой брадикардии, часто наблюдаемой в состоянии покоя с последующим повышением тонуса блуждающего нерва. Кратковременных физических упражнений у таких людей обычно достаточно для значительного увеличения синусового ритма, что при доброкачественном ритме приведет к тому, что синусовые зубцы P восстановят контроль над ритмом (и превысят скорость выскальзывания из АВ узла в покое).
• ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Сегодняшний ритм показался мне интересным, потому что он не поддается точной классификации. Видна транзиторная АВ-диссоциация, которая, по-видимому, является, скорее всего, результатом сочетания факторов, включая синусовую аритмию, небольшое ускорение выскальзывания из АВ-узла и компоненты перемежающейся изоритмической АВ-диссоциации. Тем не менее, что имеет клиническое значение, так это то, что у этой в остальном здоровой молодой взрослой женщины этот ритм, скорее всего, будет доброкачественным.
• P.S.: Было бы хорошо исключить экстракардиальные факторы, которые могут способствовать этой аритмии (т. е. убедиться, что ТТГ и электролиты сыворотки в норме, а также что нет избыточного стресса, беспокойства, обезвоживания или употребления стимулирующих агентов, таких как алкоголь, кокаин или симпатомиметические препараты).

Предлагаемая мной ЛЕСТНИЧНАЯ ДИАГРАММА:

Для ясности, чтобы проиллюстрировать наиболее вероятный механизм сегодняшнего ритма, я на Рисунке 4 я привожу построенную мною лестничную диаграмму:

• Хотя я подозреваю, что довольно регулярные зубцы P продолжаются на протяжении всего сегодняшнего ритма, я отметил проводимость по предсердиям, соответствующую зубцам Р от f до i, которые видны в предсердном ярусе РОЗОВЫМ цветом, потому что я не могу доказать, что зубцы P прячутся в комплексах QRS комплексов № 6. -через-9.
• Я подозреваю, что комплексы № 1, 2, 3, а также № 12 и 13 проводятся синусовым путем, потому что интервал PR достаточно длинный, чтобы соответствовать скорости проведения у молодых взрослых (т.е около 0,12 с по продолжительности) — и потому что интервал PR для каждого из этих комплексов одинаков! Тем не менее, я не могу доказать, что зубцы P a, b, c и l, m проводятся (для этого нам потребуется более длительный период наблюдения).
• Мы знаем, что комплексы с 4 по 11 должны быть слегка ускоренными узловыми комплексами, поскольку морфология QRS остается прежней, и ни одному из этих комплексов не предшествуют зубцы P с «шансом» проведения.

Рисунок 4: Предлагаемая мной лестничная диаграмма для сегодняшнего ритма.

===================================

Благодарность: выражаю признательность Аррону Пирсу (из Манчестера, Великобритания) за этот случай и запись.

===================================