Клинический разбор: Анализируй это...

Новый потрясающий разбор от Кена: ECG Blog #411 — Is it Wenckebach?

Как ВЫ интерпретируете запись на рисунке 1, которая была мне прислана без дополнительной информации?

ВОПРОСЫ:

• Что с ритмом?
• Существует ли АВ-диссоциация? Если да, то ПОЧЕМУ?
• Клинически: КАК вы бы подошли к интерпретации этой записи оптимальным и эффективным способом?

Рисунок 1: Исходная ЭКГ в сегодняшнем случае.

КЛЮЧЕВОЙ Клинический момент:
Если бы я был медицинским работником, которому поручено лечение пациента, чья ЭКГ показана на рисунке 1, я бы подошел к этой записи следующим образом:

• Сначала я должен был установить, что пациент с этой ЭКГ и этим сердечным ритмом гемодинамически стабилен. Если предположить, что этот пациент хотя бы на какое-то время стабилен, я бы действовал следующим образом:
  • Я бы быстро оценил длинную полосу ритма.
  • ПОДЧЕРКНУ: Ритм, показанный в длинном отведении II (ниже записи из 12 отведений на рисунке 1), не является простой аритмией, поэтому вместо того, чтобы пытаться дать точную интерпретацию ритма, я бы не стал тратить больше чем 5-10 секунд, чтобы убедиться в наличии разумной, стабильной частоты сердечных сокращений (на полосе ритма, которая показана на рисунке 1 — ритм является наджелудочковым [узкие QRS повсюду] — видны зубцы P — и по-видимому, присутствует повторяющийся паттерн групп комплексов (группы по 3 удара) со средней ЧСС в диапазоне 60-80/мин).
  • Затем я потратил бы не более 5–10 секунд на просмотр остальной части ЭКГ в 12 отведениях, чтобы убедиться в отсутствии каких-либо неотложных состояний, требующих немедленной помощи (т. е. нет острого ИМ, нет гиперкалиемии и т. д.). 

КОММЕНТАРИЙ:

Хотя я всегда выступаю за системный подход к интерпретации как ритма, так и ЭКГ в 12 отведениях, оптимальная клиническая интерпретация ЭКГ предполагает определение приоритетности тех частей участков перед вами, которые требуют вашего немедленного внимания. Позже, когда у вас будет время — вы сможете завершить систематическую оценку.

• Что касается ритма сердца: наша первоначальная 5-10-секундная оценка длинной полосы ритма во II отведении должна быть всем, что необходимо в данный момент времени, потому что даже за такой ограниченный промежуток времени все равно мы сможем установить: i) Пациент гемодинамически стабилен; и ii) ритм наджелудочковый – по крайней мере с некоторыми зубцами P, узкими QRS повсюду – и общей частотой сердечных сокращений в диапазоне 60–80/мин.
• ЖЕМЧУЖИНА № 1 (Точка для продвинутых): Тот факт, что комплекс QRS узкий, по крайней мере с некоторыми зубцами P – и паттерн, предполагающий группы комплексов – должен подсказать нам: i) Возможность проводимости типа периодики Венкебаха! - и, ii) что нам необходимо тщательно выяснить была ли недавно боль в груди, обращая особое внимание на остальную часть этой ЭКГ с 12 отведениями (тщательно выискивая признаки острого или недавнего инфаркта - потому что АВ-проводимость Венкебаха часто встречается при остром нижнем ИМ). Гораздо проще определить проводимость типа Венкебаха, ЕСЛИ вы ее ищете!

Что касается ЭКГ в 12 отведениях:

Применяя систематический подход, который я предпочитаю для интерпретации ЭКГ в 12 отведениях:

• Частота и ритм: Как указано выше, имеется регулярный наджелудочковый ритм с некоторыми зубцами P, группами комплексов и приемлемая общая частота желудочковых сокращений в пределах ~60-80/мин.
• Интервалы (PR-QRS-QTc): интервал PR варьируется — QRS узкий — QTc выглядит нормальным (лучше всего видно в отведениях V2, V3).
• Ось: Нормальная (около +60°).
• Увеличение камер: В зависимости от возраста пациента могут присутствовать вольтажные критерии ГЛЖ (т. е. самый глубокий S в V1,V2 + самый высокий R в V5,V6 ≥35 мм – ЕСЛИ возраст пациента ≥35 лет).

Относительно изменений Q-R-S-T:

• Зубцы Q: в нижних отведениях видны небольшие зубцы q неопределенного значения.
• Прогрессия зубца R: Нормальная, с переходной зоной в норме, в данном случае в отведении V4.
• Изменения ST-T: Показано некоторое неспецифическое уплощение ST-T и, возможно, неглубокая инверсия зубца T в отведении aVL. Небольшая элевация ST, которую мы видим в отведении V2, является обычным и нормальным явлением.
• Клиническое впечатление: ЭКГ на рисунке 1 показывает неспецифические отклонения ST-T, но ничего такого, что выглядело бы острым.

=================================

Присмотримся к ритму на данной записи:

Как я уже не раз говорил, для систематической и быстрой интерпретации сердечного ритма, лично я сам предпочитаю подход ищите P, оцените QRS и ЧРС (частоту, регулярность, связь):

• ЖЕМЧУЖИНА №2: При поиске зубцов P мне легче всего сначала определить те зубцы P, в которых я уверен. Я сделал это с помощью КРАСНЫХ стрелок на рисунке 2.
• Наличие множественных, равномерно расположенных КРАСНЫХ СТРЕЛОК (= определенно присутствующих) зубцов P на рисунке 2 предполагает: i) что существует очень большая вероятность того, что основной предсердный ритм будет регулярным на протяжении всей длинной полосы ритма во II отведении; и, ii) интервал P-P между любыми двумя последовательными КРАСНЫМИ стрелками подскажет нам, где можно найти оставшиеся (частично скрытые) зубцы P.
• Использование измерительных циркулей может облегчить подтверждение того, что основной предсердный ритм на рисунке 2 действительно является регулярным. С циркулем на это нужны считанные секунды!
• РОЗОВЫЕ стрелки подчеркивают, что своевременный небольшой «горб» в самом начале QRS комплексов № 2 и № 5 явно представляет собой 2 дополнительных своевременных зубца P.
• Затем можно легко завершить наш «поиск зубца P», отметив едва заметное, но безошибочное искажение под ФИОЛЕТОВЫМИ стрелками ближе к концу зубцов T комплексов № 1 и 4 — и в самом начале комплекса QRS комплексов. №8 и №11.

Рисунок 2. На сегодняшней записи я отметил предсердную активность цветными стрелками (см. текст).

ЖЕМЧУЖИНА №3: Признание того, что в сочетании с основным регулярным предсердным ритмом реально имеются группы комплексов, убедительно свидетельствует о том, что существует некоторый тип АВ-блокады 2-й степени, при которой имеется проводимость с периодикой Венкебаха (т. е. наличие основного регулярного ритма с зубцом Р является важным компонентом типичных форм АВ-блокады).

• Фокус на этой концепции помогает распознать три истинные группы на рисунке 3 (внутри пунктирных БЕЛЫХ прямоугольников). Обратите внимание на поразительное сходство продолжительности интервала R-R между первыми двумя комплексами в каждой группе (т. е. интервала R-R между комплексами № 2-3; 5-6; и 8-9), а также для интервала R-R между последними двумя комплексами в каждой группе (т. е. интервал R-R между комплексами № 3-4; 6-7; и № 9-10) — а также длительности интервалов R-R коротких пауз, разделяющих каждую из групп (т. е. интервал R-R между комплексами № 1-2; 4-5; 7-8; и 10-11). Такая повторяемость относительной продолжительности интервалов R-R внутри каждой группы комплексов не является результатом случайности!

Рисунок 3: КРАСНЫЕ стрелки указывают на то, что предсердный ритм в длинной полосе ритма II отведения является регулярным. Обратите внимание на три истинные группы (внутри пунктирных БЕЛЫХ прямоугольников).

ЖЕМЧУЖИНА № 4: Мы знаем, что в сегодняшнем ритме существует, по крайней мере, временная АВ-диссоциация, потому что интервал PR некоторых синусовых зубцов Р явно слишком короток, чтобы они смогли бы быть проведенными (т. е., несмотря на их своевременное возникновение — БЕЛАЯ стрелка над P перед комплексами № 2, 5, 8 и 11 на рисунке 4 — им не хватает времени для нормального проведения через АВ-узел).

• Поскольку комплексы QRS № 2, 5, 8 и 11 узкие  — и им не предшествуют синусовые зубцы P с реальной вероятностью проведения — это означает, что эти 4 комплекса QRS являются узловыми комплексами.
• Обратите внимание, что каждому из этих комплексов предшествует аналогичный интервал R-R размером чуть менее 5 больших клеток, что соответствует слегка увеличенной скорости выскальзывания из АВ-узла ~65/мин.
• Тем не менее, мы понятия не имеем, могли ли зубцы P, показанные БЕЛОЙ стрелкой, которые появляются в начале QRS комплексов № 2, 5, 8 и 11, провестись, ЕСЛИ им бы представилась такая ​​возможность сделать это (т. е. ЕСЛИ скорость выскальзывания была бы ниже 65/мин).

ЖЕМЧУЖИНА №5: Несмотря на наличие, по крайней мере, временной АВ-диссоциации, ритм на рисунке 4 не является полной АВ-блокадой.

• В большинстве случаев при полной АВ-блокаде частота выскальзывания (будь то узловой или желудочковый выскальзывающий ритм) будет регулярной. Очевидная нерегулярность желудочковой реакции на рисунке 4 сразу говорит нам о том, что это не полная АВ-блокада.
• Комплексы QRS, возникающие раньше, чем ожидалось, скорее всего, будут проведенными комплексами! (т. е., скорее всего будут проведенными комплексы № 4, 7 и 10 на рисунке 4, а также могут быть проведены комплексы № 3, 6, 9 и 12).

ЖЕМЧУЖИНА №6: Согласно ЖЕМЧУЖИНЕ №4 — мы уже установили, что на рисунке 4 имеется преходящая АВ-диссоциация (поскольку комплексы №2, 5, 8, 11 явно не проведенные). По-видимому, существует две причины этой временной АВ-диссоциации в сегодняшнем ритме:

• Как уже не раз вспоминалось, тремя причинами АВ-диссоциации являются: i) Отказ; ii) Узурпация (доминирование); и, iii) АВ-блокада 2-й или 3-й степени.
• Сегодняшняя запись интересна тем, что причиной преходящей АВ-диссоциации (т.е. непроведения зубцов Р, обозначенных БЕЛОЙ стрелкой на рисунке 4), по-видимому, является комбинация слегка ускоренных узловых комплексов (комплексы №2,5, 8 и 11) — и АВ-блокады 2-й степени, приводящая к небольшим паузам после комплексов №1, 4, 7 и 10.

ЖЕМЧУЖИНА № 7: Если внимательно рассмотреть на рисунке 4 зубцы P в каждой из групп из 3 комплексов, это говорит нам о том, что имеется АВ-блокада 2-й степени, тип Мобитц I (= АВ Венкебаха) из-за следующих признаков:

• Как уже говорилось — зубцы P, отмеченные БЕЛОЙ стрелкой, в каждой группе не проводятся на желудочки — потому что интервал PR слишком короткий.
• Тем не менее, мы знаем, что следующий зубец P в каждой группе (т. е. зубцы P под СВЕТЛО- СИНЕЙ стрелкой) действительно проводятся на желудочки, потому что интервал PR, предшествующий комплексам № 3, 6, 9 и 12, равен!
• За этим следуют зубцы P под ТЕМНО-СИНЕЙ стрелкой, которые также являются проведенными, но с небольшим увеличением интервала PR по сравнению с интервалом PR после светло-синей стрелки. Еще раз: мы знаем, что зубцы P под темно СИНЕЙ стрелкой проводятся, потому что интервал PR, предшествующий комплексам № 4, 7 и 10, равен!
• Последний зубец P в каждой группе (т. е. зубцы P под ЖЕЛТОЙ стрелкой) не проводятся, что завершает АВ-цикл Венкебаха прогрессивным удлинением интервала PR до тех пор, пока комплекс не выпадет.
• Дополнительные типичные особенности АВ-периодики Венкебаха на рисунке 4 включают: i) узкий QRS (при Mobitz II обычно широкий QRS — из-за его происхождения в нижней части проводящей системы); ii) Прогрессирующее укорочение интервала R-R внутри групп (интервалы R-R между комплексами № 3-4; 6-7; и 9-10 — короче интервалов R-R между комплексами № 2-3; 5-6; 8-9); и, iii) Пауза, содержащая выпавший комплекс, короче более чем в два раза самого короткого интервала R-R.

Рисунок 4: Я раскрасил зубцы P с рисунка 3 (см. текст).

ЗАВЕРШАЯ:

Ритм в сегодняшнем случае синусовый (т.е. с регулярно возникающими зубцами Р) — с АВ-блокадой 2-й степени, тип Мобитц I (= АВ периодика Венкебаха). Каждая группа из трех-комплексов Венкебаха начинается со слегка ускоренного узлового комплекса (что приводит к временной АВ-диссоциации).

• Общая частота желудочковых сокращений на сегодняшней записи должна быть достаточной (~60–80/мин) для адекватной перфузии.
• Хотя Mobitz I часто ассоциируется с острым нижним ИМ, ЭКГ в 12 отведениях в сегодняшнем случае не предполагает каких-либо острых изменений ST-T.

======================

ЛЕСТНИЧНАЯ ДИАГРАММА:

Чтобы прояснить механизм сегодняшнего ритма — я привожу лестничную диаграмму с пошаговым описанием событий. Я начинаю с рисунка 5.

Рисунок 5: Первый шаг в построении лестничной диаграммы — представление каждого зубца P на предсердном уровне. Поскольку проводимость через предсердия быстрая, используются вертикальные линии, проведенные от каждой СТРЕЛКИ, перекрывающей зубцы P на этой записи.

Рисунок 6: Поскольку все комплексы QRS узкие, каждый из 12 комплексов на этой записи является наджелудочковым. Знание этого позволяет мне нарисовать проводимость внутри желудочкового уровня, который я изображаю слегка наклоненными, направленными вправо линиями со стрелкой, указывающей направление проводимости вниз.

ПРИМЕЧАНИЕ. Я считаю Power Point оптимальным для рисования лестничных диаграмм, поскольку он позволяет сразу дублировать элементы лестничной диаграммы и точно смещать ее по вертикали, чтобы обеспечить появление элементов лестничной диаграммы точно под зубцами P и комплексами QRS в исходной полосе ритма.

Рисунок 7: Пришло время «решить» лестничную диаграмму. Я начинаю с исследования всех зубцов P (КРАСНЫЕ стрелки, которые представлены КРАСНЫМИ вертикальными линиями на предсердном уровне) и всех 12 комплексов QRS (вертикальные КРАСНЫЕ линии на желудочковом уровне) с целью определить, какие зубцы P, скорее всего, будут проведены на желудочки. «Вооруженный» мыслью о том, что интервалы PR, предшествующие комплексам № 3, 6, 9 и 12, кажутся нормальными и равными — я чувствовал себя комфортно, предполагая, что каждый из этих зубцов P под СИНЕЙ стрелкой проведен. Чтобы это проиллюстрировать я нарисовал наклонные СИНИЕ линии внутри АВ-узла, которые соединяют эти зубцы P с соответствующими комплексами QRS.

Рисунок 8: Затем я соединил 2-й зубец P в каждой группе (выделен темно-синими стрелками) — с соответствующими комплексами QRS для комплексов № 4, 7 и 10 на желудочковом уровне (наклонные темно-СИНИЕ линии на уровне АВ-узла). Обратите внимание на небольшое увеличение наклона этих темных СИНИХ линий, что отражает небольшое увеличение интервала PR после зубцов P под светло-синими линиями, проведенных к комплексам № 3, 6, 9 и 12.

Рисунок 9: Затем я решил изобразить ход деполяризации после зубцов P под ЖЕЛТЫМИ стрелками, которые явно не проводятся, поскольку за ними не следуют какие-либо комплексы QRS (ЖЕЛТЫЕ «тупики» внутри АВ-узлового уровня). В результате осталось неучтенным ограниченное количество зубцов P и комплексов QRS...

Рисунок 10: Интервал PR для зубцов P под БЕЛОЙ стрелкой явно слишком короток для проведения! (изображены БЕЛЫМИ «тупиками», нарисованными на уровне АВ-узла).

Рисунок 11: Поскольку P ни под ЖЕЛТОЙ, ни под БЕЛОЙ стрелками не проводятся, комплексы № 2, 5, 8 и 11 должны выходить из АВ-узла! (Пунктирные КРАСНЫЕ линии с торцами указывают ретроградную проводимость от слегка ускоренных узловых выскальзывающих комплексов, которые препятствуют проведению зубцов P под БЕЛЫМИ СТРЕЛКАМИ через уровень АВ-узла).

Рисунок 12: Моя завершенная лестничная диаграмма, иллюстрирующая механизм сегодняшнего ритма. Имеется АВ-блокада 2-й степени, тип Мобитц I (АВ-периодика Венкебаха), при которой слегка ускоренные узловые выскальзывающие комплексы вызывают 1 диссоциированный комплекс до тех пор, пока синусовая проводимость не возобновится с комплексов № 3, 6, 9 и 12.

Последний продвинутый пункт:

Заметили ли ВЫ на рисунке 13, что QRS каждого из узловых комплексов (= комплексы № 2, 5, 8 и 11) немного выше, чем QRS остальных 8 комплексов на этой записи?

• Вышеупомянутое тонкое наблюдение иногда может быть очень полезным подсказкой о том, что эти немного отличающиеся по виду сокращения не проводятся из синусового узла, а возникают из АВ-узла.
• Причина, по которой экстрасистолы, выходящие из АВ-узла, иногда выглядят несколько иначе, чем синусовые комплексы, заключается в том, что точное место происхождения внутри АВ-узла, откуда возникают эти комплексы, может немного отличаться от пути нормальной деполяризации внутри АВ-узла, по которому проходят синусовые сокращения.
• Подчеркну: эта подсказка не нужна, для того, чтобы узнать, что комплексы № 2, 5, 8, 11 на сегодняшней записи являются узловыми, поскольку очевидно, что зубцы P, предшествующие комплексам №2, 5, 8, 11, расположены слишком близко к QRS чтобы быть проведенными. Но бывают случаи, когда не совсем очевидно, представляет ли данный комплекс QRS синусовый комплекс или выскальзывающий комплекс – в этом случае наблюдение, что морфология QRS незначительно отличается, может показать, какие комплексы являются выскальзывающими комплексами.

=========================================

Благодарность: Моя признательность Нэнси Хей (из Бангкока, Таиланд) за этот случай и его отслеживание.

=========================================