Мужчина в возрасте 60 лет с внезапным падением и последующим судорожным припадком. До ЭКГ

Автор Пенделл Мейерс: A man in his 60s with a seemingly mechanical fall and subsequent seizure. Until the ECG.

Скорая помощь доставила в отделение неотложной помощи мужчину 60 лет в связи с падением, свидетелем которого стала его жена. За падением последовали несколько эпизодов судорожной активности. Сначала история звучала как механическое падение. Скорая помощь сообщила о нормальных показателях жизненно важных функций, за исключением «периодов брадикардии». Пациент получил многократные дозы бензодиазепинов из-за возможной судорожной активности и поступил в отделение неотложной помощи с нарушенным сознанием.

В связи с множественными судорожными эпизодами и выраженной заторможенностью вскоре после поступления для защиты дыхательных путей он был интубирован.

Вот его исходная ЭКГ:

Что вы думаете?

Первоначально эта ЭКГ была ошибочно истолкована как мерцательная аритмия.

На самом деле, это синусовая тахикардия с частотой примерно 100 ударов в минуту и АВ-блокадой второй степени типа 1 (с периодикой Венкебаха). Мерцательная аритмия приводит к нерегулярно-нерегулярному ритму, в то время как этот ритм является регулярно нерегулярным, демонстрируя «группы комплексов», при которых QRS «собрались» в группы по три.

Жемчужина: любой регулярно нерегулярный ритм в основе своей регулярный, но затем присоединяются либо выпадения (АВ-блокада), либо дополнительные сокращений (НЖЭ, ЖЭ).

Я не вижу никаких признаков ИМО или гиперкалиемии, которые являются очень важными причинами брадикардии, выявляемой на ЭКГ.

Первоначально АВ-блокада  замечена не была, а анамнез и потенциальная судорожная активность заставили команду сосредоточиться на нейровизуализации и анализе судорожных припадков.

Через некоторое время из-за «изменений на мониторе» врача экстренно вызвали в палату к больному, где и была записана такая ЭКГ:

Ничего, кроме зубцов P! Синусовые зубцы Р с частотой около 100 ударов в минуту с полной АВ-блокадой и полным отсутствием какого-либо выскальзывающего ритма, что приводит к асистолии желудочков. Другими словами, остановка сердца.

В идеале, конечно, мы бы не записали 10-секундную ЭКГ этого события, потому что мы должны были начать сердечно-легочную реанимацию и вмешаться с помощью кардиостимуляции, но вот она!

Мы начали чрескожную стимуляцию с успешного захвата ритма.

Установлен трансвенозный кардиостимулятор.

При трансвенозной стимуляции записана ЭКГ:

Калий был в норме. ОКС был исключен.

Больше никаких судорожных припадков не наблюдалось.

Пациентe установлен постоянный кардиостимулятор и он чувствует себя хорошо.

Уроки

Обморок и судороги иногда очень трудно отличить. Иногда сердечный обморок приводит к гипоксемическими и/или связанными с остановкой сердца судорогам. Оба состояния требуют ЭКГ для поиска любых признаков нарушений ритма сердца.

Смотрите этот случай: Что вы думаете об этом пожилом человеке с «возможным припадком»?

Сердечный обморок с любой степенью АВ-блокады связан с тем, что у пациента могла возникнуть более глубокая АВ-блокада как причина их обморока, и что такая ситуация будет повторяться.

Специалисты неотложной помощи должны проявлять осторожность при чрескожной и трансвенозной кардиостимуляции.

Гиперкалиемия и ПКА ИМО являются двумя наиболее важными причинами брадиаритмий, которые следует искать на ЭКГ.

См. также этот случай: Припадок у 20-летней девушки

Комментарий от КЕНА ГРАУЭРА, доктора медицины

Познавательный случай, представленный доктором Мейерсом, содержит важный урок о том, что судорожная активность не всегда является неврологической проблемой. Это может быть следствием сердечной патологии.

• По словам доктора Мейерса, 2-я ЭКГ в сегодняшнем случае показала сохраненную частоту предсердий на уровне ~ 90 в минуту, но без активности желудочков. Терминология для этого типа ритма различается, но я предпочитаю называть эту внезапную, полную потерю желудочковой активности остановкой желудочков, а не проявлением АВ-блокады.
• Отчет Adegoke (Paroxysmal Ventricular Standstill: Am Case Rep 21:e924381, 2020) аналогичен сегодняшнему случаю и демонстрирует судорожную активность в результате эпизода остановки желудочков. Адегоке отмечает, что: i) более чем у 20% больных эпилепсией ставится неправильный диагноз (некоторые из этих ошибочных диагнозов имеют сердечную этиологию); ii) остановка желудочков более чем на 16 секунд может привести к судорожной активности; и, iii) Хотя остановка желудочков чаще всего наблюдается у пациентов с основным органическим заболеванием сердца, она может возникать de novo у пациентов без ранее существовавшего сердечного заболевания.

Первоначальная ЭКГ в сегодняшнем случае была ошибочно расценена как ФП (фибрилляция предсердий). Я хотел расширить объяснение доктора Мейерса об этой аритмии. Для ясности я воспроизвел эту начальную запись на рисунке 1.

ВОПРОС:

• ПОЧЕМУ ритм на рисунке 1 был неправильно диагностирован?

ОТВЕТ:

• Не было системного подхода.

Независимо от системы, которую вы решаете использовать — после того, как вы убедились, что ваш пациент гемодинамически стабилен  — , для интерпретации любой сердечной аритмии необходимо оценить 5 стандартных параметров. Эти 5 параметров можно легко запомнить: «Найдите P, QRS и оцените ЧРС». Сосредоточьте свое внимание на длинной полосе ритма II отведения — и ИЩИТЕ:

• Наличие зубцов P (или других признаков предсердной активности).
• Оцените ширину комплекса QRS.
• ЧРС = частота и регулярность ритма — и — если присутствуют зубцы P, связаны ли эти зубцы P с соседними комплексами QRS?

Рисунок 1: Исходная ЭКГ в сегодняшнем случае.

При небольшой практике оценка P, QRS, ЧРС занимает не больше секунды. Для ясности — я перенес длинную полосу ритма II отведения из исходной записи в сегодняшнем случае на рис. 2. Подчеркну следующее:

• Я обнаружил, что простая маркировка зубцов P чрезвычайно полезна для облегчения распознавания сложных механизмов аритмии (КРАСНЫЕ стрелки на рис. 2).
• Использование измерительного циркуля экономит время и значительно повышает точность интерпретации. Вы мгновенно становитесь умнее, как только начинаете использовать штангенциркуль.
• Ритм на рисунке 2 не может быть мерцательной аритмией — потому что есть зубцы P! Общепринято, что иногда трудно определить, является ли предсердный ритм регулярным или нет на протяжении всей записи, особенно когда некоторые зубцы P частично (или полностью) скрыты внутри комплекса QRS или ST-T (как в случае на рис. 2). Тем не менее, установка ножек циркуля на интервал PP, определяемый двумя отклонениями, которые, как вы знаете, являются зубцами P (например, зубец P до и после комплекса № 2), позволяет вам «прошагать» по регулярной предсердной активности на протяжении всей полосы ритма (КРАСНЫЕ стрелки).
• Согласно д-ру Мейерсу, хотя ритм на рис. 2 не является регулярным, он регулярно нерегулярен (т. е. имеют место группы комплексов). Группы комплексов QRS иногда легче всего распознать, если взглянуть на ЭКГ с несколько большего расстояния. Хотя существует несколько потенциальных причин появления групп комплексов (включая предсердную бигеминию или тригеминию), всякий раз, когда я вижу группы комплексов, то всегда серьезно рассматриваю возможность АВ-периодики Венкебаха.
• На рис. 2 представлена ​​«идеальные» группы комплексов (т. е. комплексы № 2, 3, 4 — 5, 6, 7 — 8, 9, 10 — и 11, 12, 13, составляющие 4 похожие группы по 3 QRS). Полезно осознавать, что группы комплексов при АВ-периодиках Венкебаха не всегда бывают такими однородным, как показано на рис. 2 (т. е. вы можете увидеть смесь групп из 2, 3 и/или 4 комплексов).
• Другой ключ к распознаванию АВ-периодики Венкебаха состоит в том, чтобы посмотреть, есть ли повторяющиеся интервалы PR. Обычно это легче всего увидеть, поискав перед комплексом QRS, которым заканчивается каждая из коротких пауз (т. е. перед комплексами № 2, 5, 8, 11 и 14). Тот факт, что длинный интервал PR, предшествующий комплексам № 2, 5, 8, 11 и 14, остается неизменным, подтверждает, что эти зубцы P являются проведенными (и убедительно указывает на то, что причиной появления групп комплексов является АВ-блокада 2 степени 1 типа с периодикой Wenckebach).
• Узкий комплекс QRS и наличие АВ-блокады 1-й степени для 1-го комплекса в каждой из групп являются двумя дополнительными находками в поддержку АВ-блокады 2 степени с периодикой Венкебаха.

Рисунок 2: Я пронумеровал комплексы QRS и обозначил зубцы P на длинной полосе ритма II отведения (см. текст).

Для ясности я проиллюстрирую механизм сегодняшнего ритма на лестничной диаграмме, которую я представил на рисунке 3:

• Лестничная диаграмма демонстрирует, что ритм представляет собой АВ-блокаду 2-й степени, тип Мобитц I (= АВ-периодику Венкебаха). Поскольку интервал PR очень длинный, этот диагноз ритма можно было бы легко пропустить, ЕСЛИ не использовать систематический подход.
• Лестничные диаграммы — прекрасный инструмент для иллюстрации механизма сложных ритмов. Научиться читать такие диаграммы ЛЕГКО. Обучение рисованию лестничных диаграмм требует немного больше времени и практики.
• P.S.: Из АВ-блокад 2-й степени только Мобитц II представляет значительный риск развития длительных желудочковых пауз. Крайне маловероятно, что именно АВ-блокада в форме Mobitz I (АВ-блокада с периодикой Wenckebach), наблюдаемая в сегодняшнем случае, приводит к внезапному началу остановки желудочков, которое наблюдалось у сегодняшнего пациента....

Рисунок 3: Лестничная диаграмма, иллюстрирующая механизм в сегодняшнем случае.