Что вы думаете об этом пожилом человеке с «возможным припадком»?

Что вы думаете об этом пожилом человеке с «возможным припадком»?

Автор Пенделл Мейерс. Оригинал: What do you think of this elderly man with "possible seizure"?

(с действительно замечательным и подробным объяснением Кена Грауэра всех находок на ЭКГ).

В мою клинику поступают пациенты с любыми симптомами, которые во время процесса сортировки могут быть начально интерпретированы как возможный инсульт и помещены в зону высокой остроты, а лечащую бригаду просят провести «неврологическую проверку», которая включает в себя быстрое обследование включая анамнез и физикальное исследование на предмет, должны ли мы активировать наш протокол по инсульту.

Мужчина 70 лет был доставлен ко мне для неврологической оценки, а врач сортировки отметил, что он также беспокоятся о возможном припадке. Пациент был в сознании и ориентирован, а жизненные показатели при сортировке были нормальными. Он рассказал, что последнее, что он помнит, что он сидел за столом и работал над какими-то документами, а следующим впечатлением было, что он лежа на полу смотрит на медработника. Его жена услышала шум и нашла его на полу рядом с письменным столом. Он не мог вспомнить, что чувствовал что-то необычное до этого события, в тот день у него было хорошее самочувствие и он был совершенно нормальным во время моего с ним общения и не предъявлял никаких жалоб. Следует отметить, что на прошлой неделе у него был идентичный эпизод, по которому он не обращался за медицинской помощью.

Поэтому я попросил записать ЭКГ, поскольку обморок был главным в дифференциальном списке.

Вот его начальная ЭКГ:

Что вы думаете?
Интерпретация: Синусовый ритм с экстремально выраженной АВ-блокадой 1-й степени (интервал PR примерно 0,5 с!)

Видны узкие, регулярные QRS, которые, возможно, могли бы соответствовать морфологическим критериям блокады передней ветви. Сегмент ST и зубец T выглядят нормально, но сразу же за ними следует другой зубец, который вначале в некоторых отведениях может быть принят (особенно в полосе ритма отведения II) за зубец U. Однако, просмотр всех 12 отведений показывает, что этот зубец имеет морфологию зубца P из учебника (двухфазный вверх-вниз в V1, положительный во II). Кроме того, нет никаких других зубцов, которые могли бы быть зубцом P, поэтому, если бы это был зубец U, то ритм должен был бы быть узловым (кстати, компьютер ошибочно решил, что это узловой ритм). Ширина зубца P и «второй горб» зубца P в отведении II могут свидетельствовать об увеличении левого предсердия, но в данном случае, клинически, это не было особенно важно.

Предполагая, что в комплексах QRS нет скрытых дополнительных зубцов P (я их не вижу), тогда имеется соотношение P к QRS 1:1. Здесь нет выпавших комплексов, а интервал PR не удлиняется. Такая картина имеет две возможные причины:

1) Синусовый ритм с АВ-блокадой 1-й степени;
2) Синусовый ритм с полной АВ-блокадой, т.е. 3-й степени, с узловым ритмом, который точно соответствует частоте синусового узла (диссоциация двух ритмов из-за полной АВ-блокады - АЛЦ: за рубежом, такой случай также считается «изоритмической диссоциацией»).

Крайне маловероятно, что два отдельных ритма имеют АБСОЛЮТНО ТОЧНО одинаковую частоту, и, таким образом, №1 гораздо более вероятен, чем № 2. Поскольку такая картина сохраняется не меняясь во времени, шансы изоритмической диссоциации (№2) приближаются к нулю.

Поэтому, чтобы быть уверенным, я стоял у постели больного и внимательно наблюдал за кардиомонитором в течение нескольких минут. Не было ни единого не проведенного комплекса и интервал PR ничуть не изменился.

Диагноз - синусовый ритм с АВ-блокадой 1-й степени, с очень длинным интервалом PR.

Все ЭКГ с брадикардией и/или какой-либо внутрисердечной блокадой следует рассматривать, в первую очередь, как причину следует рассматривать гиперкалиемию или нижний ИМО (поскольку именно ПКА кровоснабжает синусовый и атриовентрикулярный узел), но эта ЭКГ не демонстрирует доказательств таких причин.

Так что является причиной произошедшего с пациентом события?
Наиболее вероятным объяснением является то, что у него была преходящая АВ-блокада 2-й или 3-й степени, что привело к брадикардии и снижению сердечного выброса и, в свою очередь, к обмороку. Между этими эпизодами его ЭКГ демонстрирует только АВ-блокаду 1-й степени в качестве подсказки того, что именно произошло.

Мы тщательно изучили, какие препараты он принимает и не обнаружили бета-блокаторов, блокаторов кальциевых каналов, дигоксина или других препаратов, которые могут вызывать или способствовать брадикардии. Мы продержали его на кардиомониторе с приклеенными электродами кардиостимулятора на всякий случай, но нам не пришлось их использовать. Калий оказался нормальным, а тропонин отрицательным. У него больше не было синкопальных событий. Он был госпитализирован в кардиологию.

В итоге, ему был имплантирован кардиостимулятор и он пока чувствует себя хорошо.

Баллы обучения:

1. В вашем дифференциальном списке припадок или обморок должны находится рядом, одновременно.
2. АВ-блокада 1-й степени определяется как интервал PR, превышающий 0,2 с. В большинстве случаев, он составляет от 0,2 до 0,3 с, причем 0,5 с (как в этом случае) чрезвычайно длинный.
3. Хотя в отделениях неотложной помощи АВ-блокада 1-й степени часто не имеет принципиального значения, к ней следует относиться серьезно, если у пациента имеются симптомы, совместимые с преходящей АВ-блокадой более высокой степени. Я не знаю конкретных пределов PR, которые указывают на особенно высокий риск у бессимптомных пациентов.
4. Используйте все 12 отведений, чтобы увидеть больше примеров и морфологий зубцов, чтобы разобраться, является ли зубец зубцом P с AB-блокадой 1-й степени или же зубцом U.
5. Обязательно ищите дополнительные зубцы P, возможно скрытые в комплексах QRS.
6. Когда отношение P к QRS составляет 1:1, 2 ритма с одной частотой маловероятны, что становится все менее вероятным с течением времени.
7. АВ-блокада 1-й степени обычно считается несущественный, однако в некоторых случаях она указывает на серьезные изменения АВ-узла и показателем преходящей АВ-блокады более высокой степени.
8. В отделении неотложной помощи наиболее важные причины брадикардии и АВ-блокады запоминаются мнемоническим «ЭЛИ»: электролиты (гиперкалиемия), лекарства (БКК, ББ, дигоксин и т. Д.), ишемия (обычно при поражении ПКА, которая кровоснабжает СУ и АВУ).
9. При обмороке подробная интерпретация ЭКГ имеет жизненно важное значение. Я обычно вспоминаю (Wolff-Parkinson-White & АВ-блокады 2-3 & Brugada & ГКМП & Аритмогенная дисплазия ПЖ & Длинный/Короткий QT).

Комментарий Кена Грауера, MD

 Доктор Мейерс представил интересный случай! Пациентом был мужчина 70 лет, который попал в «неотложку» с возможным обмороком и изменениями на ЭКГ. Во время обсуждения д-ра Мейерса были подняты следующие ВОПРОСЫ:

• ЧТОБЫ МЫ СКАЗАЛИ, если небольшое положительное отклонение, которое мы видим после зубца Т и вблизи середины каждого интервала R-R, было бы зубцом Р или зубцом U?
• На ЭКГ № 1 - КАК мы можем исключить возможность полной (т.е. 3-й степени) АВ-блокады?
• Может ли это быть «изоритмической АВ-диссоциацией»? В каких случаях предсердный и АВ-узловой пейсмейкер работают с почти одинаковой частотой сердечных сокращений?
• Является ли ритм регулярным?
• КАК измерительный циркуль сможет помочь вам быстро ответить на 4 вышеперечисленных вопроса?

Изучение этого случая также ставит следующие клинические вопросы:

• Каково клиническое значение АВ-блокады 1-й степени?
• Насколько длинным может быть интервал PR, оставаясь способным провестись?
• Становится ли АВ-блокада 1-й степени более «опасной» когда интервал PR становится «очень» длинным? ЕСЛИ Да, то ПОЧЕМУ?

Мой комментарий ниже нацелен на то, чтобы дать другую перспективу для ответов на вышеупомянутые вопросы.
Для ясности - я воспроизвел исходную ЭКГ в этом случае на рисунке 1:

Рисунок 1: Начальная ЭКГ из этого случая (см. текст).
МОИ МЫСЛИ: Считаете ли вы, что ритм на ЭКГ № 1 регулярный? Хотя из быстрого осмотра легко предположить, что ритм на ЭКГ № 1 является регулярным - он не является регулярным!

• Измерительный циркуль скажет вам это в течение нескольких секунд, ритм на ЭКГ № 1 не является регулярным (рис. 2).

Рисунок 2: Я пронумеровал комплексы на ЭКГ №1 и добавил КРАСНЫЕ стрелки, чтобы выделить каждый из зубцов Р. Я полностью соглашаюсь с тем, что есть некоторая изменчивость в морфологии зубца P в длинном отведении II (особенно в тех зубцах P, которые выделены ПУРПУРНЫМИ стрелками), но судя по картине зубца P в одновременно записанном длинном отведении V1 и на записи всех 12 отведений выше двух полос ритма (РОЗОВЫЕ стрелки на рисунке 2), я полагаю, что каждая из КРАСНЫХ и ПУРПУРНЫХ стрелок в длинном отведении II действительно указывает на синусовые зубцы P (иногда, по любой причине - вы просто видите некоторое изменение морфологии синусовых зубцов P). Наконец, я добавил продолжительность каждого интервала R-R в миллисекундах. Из этих цифр - очевидно, что интервал R-R в на ЭКГ №1 не является регулярным (см. текст).
КАК отличить зубцы P от зубцов U?
В некоторых случаях это быть трудным (отличить P от U). КЛЮЧ для того, чтобы провести такую дифференцировку - определить, связано ли рассматриваемое отклонение с тем, что ему предшествует (т. е. с комплексом QRS и зубцом Т слева от рассматриваемого отклонения), или с тем, что за ним следует (т.е. к следующему комплексу QRS, который находится справа от рассматриваемого отклонения)?

• Используя измерительный циркуль я тщательно измерил интервал PR перед каждым комплексом на рисунке 3.
• Обратите внимание, что интервал PR перед каждым комплексом на рисунке 3 остается постоянным (= 460 мс). Тот факт, что несмотря на изменяющийся интервал R-R, интервал PR на рисунке 3 остается постоянным, означает, что каждый из этих зубцов P проводится (хотя и с выраженной AАВ-блокадой 1-й степени).

Рисунок 3: Обратите внимание, что интервал PR остается постоянным и составляет 460 мс в длинных полосах ритма отведений несмотря на изменение интервалов R-R. Это говорит нам о том, что каждый из зубцов P на рисунке 3 проводится, хотя и с заметно увеличенным интервалом PR (см. текст).
Напротив, интервал RP не остается постоянным, как показывают различные длительности интервала RP, которые показаны ПУРПУРНЫМИ числами на рисунке 4.

• Это означает, что каждое из отклонений под КРАСНЫМИ стрелками на рисунке 4 должно быть связано с комплексом QRS перед ним, а не с комплексом QRS и зубцом T до него...
• Это подтверждает, что отклонения под КРАСНЫМИ стрелками на рис. 4 представляют собой зубцы P. Если бы они были зубцами U, тогда интервал R- "U" был бы постоянным.

Рисунок 4: Я добавил ПУРПУРНЫМИ числами интервал RP в миллисекундах. Тот факт, что интервал RP постоянно изменяется (т.е. от 340 мс до 470 мс), доказывает, что отклонения под КРАСНЫМИ стрелками не могут быть зубцами U! (См. текст).
Почему мы знаем, что ритм на ЭКГ №1 не АВ-блокада 2-й или 3-й степени?
Мы установили, что каждый из зубцов P на ЭКГ №1 проводится с чрезвычайно продолжительным интервалом PR (460 мс). Но КАК мы можем исключить возможность какой-либо АВ-блокады более высокой степени?

• ЖЕМЧУЖИНА № 1 - доктор Майерс показал нам эту «Жемчужину», просто понаблюдав за монитором в течение определенного периода времени, пока не стало ясно, меняется ли ритм (т. е., в данном случае - существует ли связь между каждым зубцом Р и следующим за ним комплексом QRS, сохраняя тот же интервал PR=460 мс).
• Согласно доктору Мейерсу, крайне маловероятно, чтобы бы была изоритмическая АВ-диссоциация без видимого изменения в интервале PR, для стольких комплексов при одновременной пейсмейкерной активности СУ и АВ-узла.

ЧТО ТАКОЕ «Изоритмическая» АВ-диссоциация?
Общий термин «АВ-диссоциация» просто означает, что в течение определенного периода времени синусовые зубцы Р не связаны с соседними комплексами QRS. То есть зубцы Р, предшествующие одному или нескольким комплексам QRS, не проводятся на желудочки.

• АВ-диссоциация может быть преходящей, периодической и/или кратковременной или она ​​может быть полной и постоянной/постоянно-возвратной, как это происходит с АВ-блокадами 3-й степени.
• Когда говорят, что АВ-диссоциация является «изоритмичной», подразумевают есть 2 независимых водителя ритма (обычно это синусовые зубцы P из СУ и ускоренный фокус в АВ-соединении), имеющими одинаковую (или почти одинаковую) частоту. Изображение на рисунке 5 дает больше, чем 1000 слов.

Рисунок 5: Цитирую описание доктора Марриотта о том, что происходит здесь на этой полосе ритма = «После 1 проведенного синусового комплекса (= комплекс № 1) - ускоренный ритм АВ-соединения перехватывает контроль над желудочками и удерживает это раздельное влияние с частотой 74 в минуту до конца полосы». Таким образом, хотя кажется, что первые 3 комплекса проводятся, однако если вы присмотритесь, вы увидите, что интервал PR становится короче (это означает, что комплексы № 2 и № 3 не проведенные). После этого вы постепенно теряете зубец P (т. е. P едва виден на фоне комплекса № 7),затем зубец P к концу полосы ритма как бы появляется из-за QRS. Причина этого непрерывного тонкого изменения интервала PR в том, что имеется «изоритмическая АВ-диссоциация», при которой частота предсердий и ускоренный ритм АВ-соединения очень близки друг к другу (рисунок адаптирован из Marriott HJL: Pearls & Pitfalls в электрокардиографии - Ли). & Febiger, PA; страница 91, 1990).

АЛЦ: АВ-диссоциация в русском сегменте ЭКГ-дисциплин подразумевает ИСКЛЮЧИТЕЛЬНО отсутствие связи между сокращениями предсердий и желудочков при СОХРАНЕННОЙ АВ-проводимости. Т.е. по определению, механизмом АВ-диссоциации является состояние, при котором синусовый импульс не может быть проведен антеградно к желудочкам, так как АВ - узел находится в рефрактерном состоянии из-за частичного проникновения в него импульсов, направляющихся ретроградно из желудочков... В англоязычном сегменте (читай - общемировом), как уже сказано, термин просто означает, что в течение определенного периода времени синусовые зубцы Р не связаны с соседними комплексами QRS. То есть зубцы Р, предшествующие одному или нескольким комплексам QRS, не проводятся на желудочки (Т.е. факт наличия двух независимых ритмов, тем или иным манером взаимодействующих между собой). Признается существование 3-х основных форм АВ-диссоциации: «по убеганию (1) или замедлению (2)» - что аналогично российской парадигме + ЖТ и «по отказу» - т.е. отсутствию связи между предсердиями и желудочками - т.е. наличию АВ-блокады (3) с прерыванием проведения. Общепризнанный термин АВ-диссоциации ТУПО означает наличие двух ритмов, взаимодействующих (неполная, захваты/проведение) или невзаимодействующих (полная) между собой ПО ЛЮБОЙ ПРИЧИНЕ. Догадайтесь, какая точка зрения победит?

ПРИМЕЧАНИЕ: Истинная «изоритмичная» АВ-диссоциация похожа на скачки, причем почти равных соперников, с почти одинаковой частотой для синусового и АВ-пейсмейкера, при этом существует принцип «взаимного компромисса» когда первая лошадь (т. е. один из двух пейсмейкеров) опережая, незначительно берет на себя инициативу, тогда другая лошадь (т. е., другой водитель ритма) отбирает это очень тонкое лидерство, а далее вперед-назад. АЛЦ - в примере Кена со скачками - главный пункт это ДВЕ ЛОШАДИ, которые бегут независимо, с почти одинаковой скоростью.

• Это «вперед-назад» и можно увидеть на рис. 5, где наблюдается очень незначительное, но реальное изменение как синусового ритма, так и ускоренного АВ-узлового. В результате интервал PR на рисунке 5 постоянно меняется от комплекса к комплексу.
• Напротив, взаимосвязь между волнами P и следующим комплексом QRS сохраняется ПОСТОЯННОЙ (рисунок 4), т. е. на ЭКГ №1 интервал PR остается одинаковым = 0,46 с.
• ЖЕМЧУЖИНА № 2 - АВ-диссоциация никогда не является «диагнозом». Вместо этого, она указывает, что это состояние, вызвано «чем-то другим». Имеется 3 основных  причины АВ-диссоциации: i) сама АВ-блокада (2-й или 3-й степени); ii) Узурпация - когда зубцы P временно не проводятся, потому что вступает в силу ускоренный АВ-узловой ритм (т. е. он «узурпирует» контроль над ритмом); и iii) по дефолту - при котором выскальзывающий узловой ритм срабатывает «из-за молчания» (т. е. из-за замедления синусового узла), что может произойти при приеме лекарственных препаратов, таких как ß-блокаторы.
• Задача клинициста состоит в том, чтобы выяснить причину АВ-диссоциации для любого данного ритма. Эта задача намного шире, чем академическая, поскольку правильное ведение зависит от выяснения причины АВ-диссоциации. Активное лечение может или не может быть показано. Например, оптимальное лечение полной АВ-диссоциации вследствие «узурпации», скажем, при ускоренном узловом ритме из-за токсичности наперстянки, очень просто: прекратить прием дигоксина!
• ЖЕМЧУЖИНА № 3 - Полная АВ-диссоциация отличается от АВ-блокады 3-й степени! Это одно из наиболее часто неправильно понимаемых понятий во всей интерпретации аритмий! Полная АВ-блокада является лишь одной из 3 возможных причин АВ-диссоциации. Пациенты с «полной АВ-диссоциацией» могут вообще не иметь АВ-блокады высокой степени. Это тот случай, который показан на рис. 5, когда после комплекса № 1 не проводится ни один из последующих 8 зубцов P этой записи. Но поскольку ни один из этих 8 P нигде не имеет возможности провестись (т. е. потому что интервал PR, предшествующий комплексам № 2-9, слишком короток для проведения, или «РЕФРАКТЕРНОСТЬ», однако), у нас НЕТ НИКАКОГО СПОСОБА узнать, могут ли зубцы P вообще проводиться, если есть хоть шанс! Таким образом, правильный диагноз ритма на рисунке 5 - это не «АВ-диссоциация», а «синусовый ритм с АВ-диссоциацией в результате «узурпации», вызванной несколько ускоренным АВ-узловым водителем ритма с частотой 74 в минуту».
  АЛЦ: я обычно пишу следующее - «ритм предсердий -синусовый, с частотой 73 в мин, ритм желудочков - АВ-узловой с частотой 74 в мин., изоритмическая АВ-диссоциация (т.е. тип взаимодействия)»;  при АВ-блокаде - только чуть иначе - «ритм предсердий - синусовый, с частотой 75 в мин, ритм желудочков - АВ-узловой с частотой 52 в мин., полная АВ-блокада» и т.д.
• ЖЕМЧУЖИНА № 4 - считается, что имеется полная (или 3-й степени) АВ-блокада имеется тогда, когда ни один из импульсов сверху (зубцы P) не способен провести к желудочкам. КЛЮЧЕВЫМ к этому определению является необходимость продемонстрировать, что зубцы P не способны провестись, несмотря на то, что им предоставлена ​​адекватная возможность для этого, что требует, чтобы мы видели зубцы P, наслаивающиеся на все фазы RR-цикла (т. е. имеется возможность провестись, но все равно не удается это сделать). Обратите внимание, что ни один из 8 зубцов P, которые не могут провести на рисунке 5, не имеет ни единого «шанса» на проведение, поэтому мы не можем диагностировать любую степень АВ-блокады по этой конкретной записи.
• ЖЕМЧУЖИНА № 5 - В большинстве случаев, если степень АВ блокады полная (3-й степени), тогда желудочковый ритм должен быть, по крайней мере, достаточно регулярным. Это связано с тем, что замещающие ритмы, возникающие в АВ-узле, пучке Гиса или желудочках, обычно являются довольно регулярными ритмами. Могут быть и исключения (например, во время сердечно-легочной реанимации), но даже тогда, как правило, будет заметная закономерность желудочковой регулярности. Возвращаясь к рисунку 2 - очевидная нерегулярность желудочкового ритма (интервал R-R варьируется от 800 до 930 мс) является еще одним свидетельством того, что для ЭКГ № 1 полная АВ-блокада крайне маловероятна!

ЖЕМЧУЖИНЫ АВ-блокады 1-й степени:
Сегодняшний случай поднимает ряд концепций, касающихся АВ-блокад 1-й степени:

• Традиционно - диагностика АВ-блокады 1-й степени определяется как выявление интервала PR более 0,20 с (т. е. явно больше, чем 1 БОЛЬШАЯ клетка СЕТКИ по длительности). Тем не менее, у некоторых лиц в норме имеются интервалы PR чуть выше этого верхнего диапазона. Это особенно актуально для спортивных молодых людей, у которых часто имеется повышенный тонус блуждающего нерва. В результате, я предпочитаю, чтобы интервал PR составлял не менее 0,22 с, прежде чем сказать, что это - АВ-блокада 1-й степени.
• Нормы для PR интервалов у детей разные. Детское сердце меньше. Поэтому для прохождения электрического импульса через проводящую систему ребенка требуется меньше времени. Например - интервал PR в 0,18 с будет длинным для младенца.
• У молодых людей причиной АВ блокады 1-й степени часто является повышение тонуса блуждающего нерва. Это может быть «эффектом тренированности», который исчезает при прекращении нагрузок. Напротив, причины АВ блокады 1-й степени у пожилых людей включают фиброз (старение) проводящей системы; ишемическую болезнь сердца; миокардиты; ревмокардиты; инфильтративную болезнь, болезнь Лайма; и нервно-мышечные расстройства.
• Интервал PR определяется как «короткий» - если он в отведении II составляет менее 0,12 с (что может случиться при WPW, когда АВ-узел обходится посредством ДПП). Тем не менее, у некоторых пациентов в норме может быть интервал PR чуть меньше 0,12 с, при этом необязательно иметь дополнительный путь (у них может быть анатомически маленький АВ-узел - или более быстрое, чем обычно, проведние через АВ-узел).
• НАСКОЛЬКО ДЛИННЫМ может быть интервал PR, и все же вести в желудочки? Ответ очень длинным! При блокаде Mobitz I я видел PR интервалы более 1,0 с, которые все еще проводились на желудочки.
• Клинически. Большинство пациентов с АВ-блокадами 1-й степени остаются бессимптомными и не нуждаются во вмешательстве. Это особенно верно, когда выраженность АВ-блокады 1-й степени невелика (т. е. интервал PR меньше 0,3 с). Как только интервал PR выходит за пределы 0,3 с, задержка сокращения желудочков может привести к сокращению предсердий во время закрытых АВ-клапанах и снижению сердечного выброса. Это может привести к ряду симптомов, похожих на «синдром кардиостимулятора» (т. е. головокружение, усталость, спутанность, одышка/обморок, одышка и/или боль в груди).
• В некоторых случаях - пациентам с выраженной АВ-блокадой 1-й степени может потребоваться установка постоянного кардиостимулятора  (т. е. интервал PR значительно больше 0,3 с), у которых симптомы являются прямым следствием удлинения интервала PR. Это, очевидно, то, что произошло в сегодняшнем случае, когда у этого мужчины 70 лет подозревается обморок + заметно увеличенный интервал PR ~ 460 мс.
• Итог: хотя подавляющее большинство пациентов с АВ-блокадами 1-й степени бессимптомно и чувствуют себя хорошо, не нуждаясь в лечении, важно знать о сердечных и других основных нарушениях, которые могут возникнуть у пациента, поскольку они могут влиять на прогноз. По мере того, как пациенты становятся старше, АВ блокада-й степени может прогрессировать до более продолжительного удлинения интервала PR, более выраженных степеней АВ блокады и/или развития предсердных аритмий, включая фибрилляцию предсердтй. Случайный пациент, у которого отмечены выраженная АВ-блокада 1-й степени + симптомы, связанные с этим, может нуждаться в имплантации кардиостимулятора

Наконец - рассмотрим ритм, показанный на рисунке 6. Что здесь происходит?

• Можете ли вы догадаться, почему я показываю ритм на рисунке 6 в этом сообщении, посвященном АВ-блокадам 1-й степени?

Рисунок 6: Что происходит с этим ритмом? (См. текст).
ИНТЕРПРЕТАЦИЯ рисунка 6: ритм довольно регулярный - за исключением короткой паузы после комплекса №7. Комплекс QRS узок и зубцы P, по-видимому, присутствуют. Можете ли вы идентифицировать все зубцы Р?

• СОВЕТ: Использование измерительных циркулей должно значительно облегчить обнаружение всех зубцов Р!

Идентификация зубцов P на рисунке 6: я добавил КРАСНЫЕ стрелки на рисунке 7, чтобы выделить местоположение всех P:

• Ритм предсердий на самом деле довольно регулярный со частотой ~ 60-65 в минуту (красные стрелки).
• Обратите внимание, что в комплексе №6 зубец Р скрыт в зубце Т. Следующий зубец P является более очевидным, потому что он вызывает деформацию зубца T комплекса №7.
• ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНАЯ ЖЕМЧУЖИНА: Это длинный цикл Wenckebach! Время от времени при АВ-блокаде 2-й степени, Mobitz Type I (= AV Wenckebach) - будет длинный ряд комплексов, прежде чем один будет блокирован. Например, на рисунке 7 - трудно понять, что интервал PR увеличивается при переходе от комплекса № 2 к № 3, 4, 5 и 6. Это происходит потому, что цикл комплексов до тех пор, пока один не будет блокирован длинный и прирост интервала PR между комплексами весьма мал. В таких случаях - КЛЮЧ, который позволяет быстро идентифицировать Мобитц I, состоит в том, чтобы измерить интервал PR в начале цикла (т. е. интервал PR комплекса № 1) и сравнить его с интервалом PR в конце цикла. как раз перед выпавшим комплексом. Теперь должно быть очевидно, что интервал PR комплекса №7 явно намного больше, чем интервал PR комплекса №1. А затем со следующим циклом - интервал PR комплекса № 8 снова сокращается.

Рисунок 7: Я добавил КРАСНЫЕ стрелки, чтобы выделить регулярный предсердный ритм. На первый взгляд может показаться, что ритм - это просто АВ-блоапда 1-й степени с заметно увеличенным интервалом PR - потому что трудно оценить прогрессивное удлинение интервала PR, если смотреть только от комплекса к комплексу. Однако при более внимательном рассмотрении становится ясно, что интервал PR в начале цикла (т. Е. интервал PR № 1) короче интервала PR в конце цикла (т. е. интервал PR № 7) и затем зубец Р, который возникает в зубце Т комплекса № 7, не проводится. После короткой паузы между комплексами № 7 и 8 - следующий интервал PR (до комплекса № 8) снова сокращается и начинается следующий цикл (см. текст).
АЛЦ: Мой пункт №10 к баллам обучения от Майерса. Вернемся к начальной ЭКГ, к случаю.

АВ-блокада первой степени очень, очень редко встречается у людей в возрасте до 35 лет и все чаще с возрастом за 50 - но 0,5 с это ОЧЕНЬ много! Обследовался ли пациент на болезнь Лайма? Большинство постоянных АВ-блокад 3-й степени формируется ниже АВ-узла, поэтому я думаю, что кардиологи, вероятно, установили двухкамерный кардиостимулятор (установлен в режим AVI), чтобы сократить АВ-интервал, так что, если частота предсердий немного увеличится, две систолы не будут наслаиваться друг на друга. АВ-блокада 1-й степени также может происходить и ниже АВ-узла, но поскольку комплексы QRS здесь регулярные и узкие, для этого потребуется равная задержка в правой и левой ветвях пучка Гиса, что примерно так же вероятно, как идеальная изоритмическая АВ-диссоциация, которая сохраняется при полной АВ-блокаде.

P.S. И весьма много людей все еще думают, что АВ-блокады первой степени всегда доброкачественные и никогда не требуют лечения. Здесь у нас есть  АВ-блокада первой степени, которая потребовала кардиостимулятора.