Клинический разбор: 35-летний мужчина с сердцебиением и очень сложным ритмом

Кен Грауер, MD. Оригинал: 35-year old with Palpitations and a Very Complicated Rhythm.

Пациент, ЭКГ которого показана на рисунке 1 - мужчина 35 лет, который в последние несколько дней отмечал дискомфорт в груди и сердцебиение. Он гемодинамически стабилен.

• Как бы вы интерпретировали представленные 12 отведений ЭКГ и особенно полосу ритма в длинном отведении II, показанную на рисунке 1?
• Нужен ли этому пациенту кардиостимулятор?
• ПОЧЕМУ комплексы № 2, 5, 8, 11 и 14 широкие?

Рисунок 1: Исходная ЭКГ данного случая записана у 35-летнего мужчины с дискомфортом в груди и сердцебиением в течение последних нескольких дней (см. текст).

Мои мысли об ЭКГ №1: Это сложная ЭКГ! Я предлагаю пошаговый подход к оценке этой записи:

• Вначале посмотрим ритм! Оценку остальных 12 отведений ЭКГ лучше отложить до тех пор, пока вы не разберетесь с ритмом.
• Системный подход очень важен. Система, которую я предпочитаю для интерпретации аритмии, представлена ​​на рисунке 2.
• Для ясности - на длинном отведении II на Рисунке 1 я пронумеровал желудочковые комплексы. ВЫ заметили группы комплексов? (т. е. начиная с комплекса № 2 - нет ли повторяющейся картины из 3-х комплексов, которые разделяет короткая пауза?).

ЖЕМЧУЖИНА №1 - Наличие ГРУПП комплексов часто означает, что присутствует какой-то феномен Венкебаха. Существует много типов феноменов Венкебаха, из которых АВ-Венкебах (т. е. форма АВ-блокады 2-й степени типа Мобиц I) является наиболее распространенной.

• ПРИМЕЧАНИЕ. Это не означает, что каждый раз, когда вы видите группы комплексов, причиной будет Mobitz I. Например, предсердная бигеминия или тригеминия также приводит к появлению «группе» комплексов. Тем не менее - распознавание групп комплексов на этой конкретной записи позволило мне в течение нескольких секунд сосредоточить внимание на высокой вероятности присутствия А-В феномена Венкебаха!

Рисунок 2: Система, которую я предпочитаю для интерпретации любой аритмии (см. текст).

Что из следующего бросилось в глаза:

Начиная с комплекса № 2 на ЭКГ № 1 имеются 4 группы по 3 комплекса в каждой, за каждой группой следует короткая пауза. Эти 4 группы состоят из комлексов № 2,3,4; комплексов № 5,6,7; комплексов № 8, 9,10; и комплексов №11,12,13.

• Первый комплекс в каждой группе широкий, он выглядит совершенно иначе, чем два других комплекса в группе. Первоначально я подумал, что эти широкие комплексы (т. е. QRS № 2, 5, 8, 11 и 14), скорее всего, будут ЖЭ, но каждому из этих ударов предшествует зубец P с постоянным интервалом PR.
• Применяя принцип «одновременных отведений», я изучил морфологию QRS каждого из этих широких комплексов в других 11 отведениях (в пределах СИНЕ-БЕЛОГО прямоугольника на Рисунке 3).

ЖЕМЧУЖИНА № 2 - Разве морфология QRS для каждого из широких комплексов на ЭКГ № 1 не типична для проведения в виде БЛНПГ?

• При типичной БЛНПГ комплекс QRS в боковых отведениях (особенно в отведениях I и V6) должен быть полностью положительным. Обратите внимание на монофазный (полностью положительный) комплекс QRS в боковом отведении I QRS № 5 ЭКГ № 1, а также на полностью положительный QRS в боковом отведении V6 комплекса № 11.
• Типичное проведение в виде БЛНПГ проявляется преимущественно отрицательными комплексами QRS, по крайней мере, в первых 3 (если не в 4) передних грудных отведениях, с не более чем небольшим тонким начальным зубцом r. Это именно то, что мы видим в комплексе № 11 в отведениях V1, V2, V3 и V4 (внутри СИНЕ-БЕЛЫХ прямоугольников на Рисунке 3). Тот факт, что наклон спуска зубца S в этих передних отведениях очень крутой (т. е. быстрый), очень характерен для наджелудочкового проведения в виде БЛНПГ.
• Учитывая типичную морфологию БЛНПГ в каждом широком комплексе (т. е. QRS № 2, 5, 8, 11 и 14) и тот факт, что каждому из этих комплексов предшествует зубец P с постоянным интервалом PR, следует настоятельно предположить, что эти комплексы проведенные!

Рисунок 3: Использование принципа «одновременных отведений» для оценки морфологии QRS для каждого из широких сокращений на ЭКГ №1 (см. текст).

ЖЕМЧУЖИНА № 3 - Пометьте зубцы P. Использование измерительного циркуля облегчает эту задачу, позволяя «прошагать» в соответствующее место, где искать каждый следующий зубец P (рис. 4). Разве сейчас не очевидно, что основной предсердный ритм является регулярным?

• ПРИМЕЧАНИЕ. Интервал P-P на Рисунке 4 может немного отличаться. Это обычное явление и чаще всего происходит из-за синусовой аритмии. Но, глядя на следование КРАСНЫХ стрелок на этой записи, должно быть очевидно, что основной ритм - синусовый.
• P.S.: Запись на Рисунке 4 технически несовершенна из-за небольшого перспективного искажения, возникающего из-за того, что снимок был сделан мобильным телефоном. Этот технический дефект не мешает интерпретации ритма, но вносит некоторые дополнительные вариации в интервал P-P.

Рисунок 4: Я добавил КРАСНЫЕ стрелки, чтобы обозначить зубцы P на полосе ритма в длинном отведении II (см. текст).

ЖЕМЧУЖИНА №4: В этот момент я уверенно подозревал причину этой аритмии. Распознавание подсказок, которые я перечисляю ниже, позволило мне сделать это в течение 15-20 секунд:

• Распознавание групп комплексов с последовательным повторением идентичного сочетания из трех групп комплексов, разделенных короткой паузой.
• Выявление регулярного (или в данном случае почти полностью регулярного) основного синусового ритма (КРАСНЫЕ стрелки на рисунке 4).
• Отмечая, что комплекс QRS является узким для большинства комплексов записи, распознавание очень типичной морфологии БЛНПГ для каждого из 5 широких комплексов (рис. 3) - вместе взятое, настоятельно предполагает, что все комплексы на этой ЭКГ - проведенные.
• Отметим по КРАСНЫМ стрелкам на Рисунке 4, что каждому комплексу QRS предшествует зубец P, и что своевременный зубец P, который появляется в начале каждой короткой паузы, не сопровождается комплексом QRS.
• Отметим, что интервал PR в каждой группе комплексов постепенно увеличивается до тех пор, пока очередной желудочковый комплекс не «выпадает» (т. е. зубец P, который появляется после комплексов № 1, 4, 7, 10 и 13, не проводится).
• Следует отметить, что интервал PR укорачивается перед 1-м комплексом каждой следующей группы (т. е. самые короткие интервалы PR предшествуют QRS № 2, 5, 8, 11 и 14).
• Собрав эти ключи вместе - ритм на Рисунке 4 - это АВ-блокада 2-й степени, тип Мобитца I (т. е., с АВ-периодикой Венкебаха).

ЖЕМЧУЖИНА №5. Особую сложность этой ЭКГ создает объяснение, ПОЧЕМУ комплекс QRS в комплексах № 2, 5, 8, 11 и 14 - широкий. Все эти комплексы проводятся с аберрацией в виде БЛНПГ. Но в отличие от подавляющего большинства аберрантно проводимых сокращений, именно брадикардия, а не тахикардия, провоцирует аберрантную проводимость. Это противоречит тому, что можно было бы ожидать, поскольку улучшение проводимости (не блокада ножки) обычно ожидается после более длительного предшествующего интервала R-R.

• Механизм этой парадоксальной формы брадизависимой блокады ножки (иногда называемой блокадой «фазы 4») был описан Marriott. Механизм сложен (Marriott HJL, Boudreau Conover MH: Advanced Concepts in Arrhythmias, Mosby, St. Louis, 1983, стр. 164–166). Достаточно сказать, что эта форма аберрантной проводимости, зависящей от брадикардии, встречается нечасто и, когда она возникает, обычно связана с органической патологией сердца.

Глядя на остальные 12 отведений:
Вернитесь к рисунку 3. Теперь, когда вы оценили ритм, КАК бы вы интерпретировали остальную часть ЭКГ в 12 отведениях?

• Чтобы интерпретировать эту запись, нам нужно отделить узкие комплексы QRS от 5 широких комплексов, которые проводятся с зависимой от брадикардии БЛНПГ.
• Глядя на узкие комплексы на Рисунке 3 - интервал QTc и ось во фронтальной плоскости выглядят нормально. Вольтажные критерии ГЛЖ, по-видимому, выполняются (т. е. имеется перекрытие комплексов QRS в нескольких грудных отведениях - с суммой > 35 мм для самого глубокого зубца S в V1, V2 + самого высокого зубца R в V5, V6) , Переходная  зона расположена немного рано, с заметным (9 мм) зубцом R, уже сформированным в отведении V2. Есть некоторые неспецифические нарушения ST-T, но ничего того, что выглядело бы остро.

Клиническое впечатление от ЭКГ №1: эта ЭКГ была записана у 35-летнего мужчины, у которого в течение последних нескольких дней наблюдались дискомфорт в груди и учащенное сердцебиение. Больше нам ничего о его анамнезе не сообщили.

• Ритм сердца ненормальный. Имеется АВ-блокада 2-й степени, тип Мобитца I, с АВ-проведением 4:3 и соответствующей средней частотой сокращений желудочков не менее 80 в минуту.
• Имеется бради-зависимая аберрация в виде БЛНПГ, которая, как указано в жемчужине № 5, чаще всего связана с органически заболеванием сердца.
• Выполняются амплитудные критерии ГЛЖ + необычайно высокие зубцы R, появляющиеся уже в V2 и V3. Очень глубокие передние зубцы S в широких сердечных сокращениях, которые проводятся с БЛНПГ (т. е.> 35 мм в отведении V2 для комплексов 11 и 14), являются еще одним признаком, указывающим на ГЛЖ.
• ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Mobitz I с адекватной частотой желудочков не является показанием для стимуляции. Но есть ряд признаков, указывающих на то, что у этого пациента может быть органическое заболевание сердца, поэтому, несмотря на молодой возраст этого пациента (35), требуется дополнительное обследование (например, по крайней мере, Эхо, 24-часовой холтеровский мониторинг, лабораторные, возможно, другие тесты...).

ПРЕДЛОЖЕНИЕ просмотреть следующих лестничные диаграммы:

ЕСЛИ вы не разобрались, что ритм на Рисунке 4 является АВ-блокадой 2-й степени, Mobitz Type I - пошаговое построение лестничной диаграммы должно прояснить эту интерпретацию.

• Далее следует последовательное построение лестничной диаграммы.
• Для следующих 6 рисунков вы заметите, что эти лестничные диаграммы накладываются одна на другую. Оптимальный просмотр будет на компьютере.
• ЩЕЛКНИТЕ по рисунку 5, чтобы увеличить его. Затем щелкните стрелку «Вперед» на клавиатуре компьютера для последовательного построения лестничной диаграммы. Последнее дополнение к каждому шагу выделено СИНИМ цветом. Легенды объясняют мой мыслительный процесс. Независимо от вашего предыдущего опыта использования лестничных диаграмм - готов поспорить, вы лучше поймете, что происходит, после последовательного просмотра этих следующих 6 изображений!

Начиная с рисунка 5:

Рисунок 5. Проще всего начать построение лестничной диаграммы с заполнения предсердной активности. КРАСНЫЕ вертикальные линии на уровне предсердий соответствуют зубцам P (КРАСНЫЕ стрелки) на длинной полосе ритма II отведения.

Рисунок 6: Далее - я заполнил уровень желудочков СИНИМИ стрелками, которые соответствуют каждому из комплексов QRS на записи. Я добавил синюю пунктирную стрелку к 5 комплексам с проводимостью в виде БЛНПГ.

Рисунок 7. Пришло время начать заполнения уровня АВ-узла. Легче всего начать с тех узких комплексов, о которых вы знаете, что они проводятся.

Рисунок 8: Своевременные зубцы P после комплексов № 1, 4, 7, 10 и 13 (которые возникают в начале каждой паузы) не проводятся (СИНЯЯ линия заканчивается на уровне АВ-узла, что свидетельствует о том, что проводимый импульс не достигает желудочков).

Рисунок 9: Остается соединить оставшиеся зубцы P и комплексы QRS (наклонные СИНИЕ линии). ПРИМЕЧАНИЕ: Начиная с 1-го проведенного комплекса в каждой группе (СИНИЕ линии) - наблюдается увеличение степени наклона, что соответствует постепенному увеличению интервала PR до тех пор, пока проведение из предсердий не блокируется. Это А-В-периодика Карела Венкебаха.

Рисунок 10: Готовая лестничная диаграмма.

Для дополнительной практики с пошаговыми лестничными диаграммами:

• СМОТРИТЕ мой комментарий в сообщении от 19 мая 2020 г. - Обморок и давление в груди, затем необычная брадикардия с шоком.
• ПОСМОТРИТЕ сообщение от 31 декабря 2017 г.

================
ПРИМЕЧАНИЕ: Я искренне СПАСИБО доктору Гаураву Панди (из Индии) за то, что он поделился с нами ЭКГ и этим случаем!