Мужчина 30 лет с болью в эпигастрии и давлением в груди

Автор: Пенделл Мейерс (A man in his 30s with epigastric pain and chest pressure)

Мужчина примерно 30 лет обратился с острой болью в верхней средней части живота и тошнотой. Он описал ее как иррадиирующую в грудь и как «давление» и «жжение».

Жизненные показатели были в пределах нормы, за исключением брадикардии. Вот его ЭКГ при поступлении:

Что вы думаете?

Синусовая брадикардия, нормальный QRS. В нескольких отведениях, включая I, aVL и V2 имеется элевация ST, есть депрессия ST во II и aVF. Вопрос в том, связано ли это с ИМО или нет. Если бы это было связано с ИМО, это соответствовало бы паттерну «Южноафриканский флаг».

К сожалению, наличие реципрокной депрессии не гарантирует, что элевация SE вызвана ИМО.

Я отправил эту ЭКГ без какой-либо другой информации доктору Смиту и доктору Фрику, оба сказали, что это имитация ИМО (то есть они не считают, что STE в I, aVL, V2 и т. д. вызвана острой коронарной окклюзией, а скорее является нормальным вариантом). Я согласился, что в морфологии есть что-то (включая зубцы J, но не ограничиваясь этим), что не соответствует ИМО по моему предыдущему опыту, и более соответствует нормальным вариантам.

PM Cardio QOH говорит: признаков ИМО нет.

ЭКГ объективно соответствует критериям ИМО с подъемом сегмента ST.

Врач отделения неотложной помощи не посчитал, что ЭКГ говорит об ИМО.

Два последовательных уровня тропонина Т высокой чувствительности были неопределяемо низкими (менее 6 нг/л). ОИМ был исключен.

Еще одна ЭКГ была записана во время пребывания в отделении неотложной помощи:

Пациент был выписан домой. Дальнейшее наблюдение недоступно.

Сравните этот случай с похожими ИМО и имитациями ИМО:

Сообщение с задачами: какие из ЭКГ относятся к ИМО? Что такое Признак флага Южной Африки? Вы назначите экстренную катетеризацию? Можете ли вы увидеть разницу между этими ЭКГ?

Новая «угадайка»: есть ли у одного или у обоих из этих пациентов высокий боковой ИМО/симптом флага Южной Африки?

Боль в животе у пациента среднего возраста

Истинно положительная элевация ST в aVL vs ложно-положительная элевация ST в aVL

---

МОЙ комментарий, автор — КЕН ГРАУЭР, доктор медицины:

Я нахожу такие случаи, как сегодня, сложными. Мои ответы обычно принимают одну из трех форм: i) что начальная ЭКГ является диагностической или вызывает серьезные подозрения на острый ИОМ, пока не доказано обратное; — ii) что начальная ЭКГ просто не указывает на что-либо острое; — или — iii) что я не думаю, что начальная ЭКГ представляет собой острый ИОМ, — но я бы не отправил пациента домой на основании этой единственной ЭКГ.

• Для меня сегодняшняя начальная кривая лучше всего подходит к категории iii) — в том смысле, что я не думаю, что эта запись представляет собой острый ИМО, — но я хотел бы получить больше информации, прежде чем отправлять пациента домой.

Для ясности на рисунке 1 — я разметил сегодняшнюю начальную ЭКГ, чтобы выделить выводы, которые «привлекли мое внимание».

Рисунок 1: Я разметил сегодняшнюю начальную ЭКГ в сегодняшнем случае.

Сегодняшняя начальная ЭКГ:

Для в остальном предположительно здорового 30-летнего мужчины — на ЭКГ № 1 есть некоторые необычные находки. К ним относятся следующие:

• Довольно выраженная синусовая аритмия с брадикардией и почти паттерн «групп» комплексов в длинной полосе ритма. Амплитуда зубца P снижена практически во всех отведениях — с сопоставимым небольшим размером положительных зубцов P в отведении I, как и в отведении II, заставляя меня задаться вопросом, действительно ли это синусовый ритм? — или же напротив нижнепредсердный ритм? — или же перепутанные ЛР-ЛН? (См. мой комментарий в сообщении «ИМО может быть очень тонким и его легко не заметить, но это может быть очень большой инфаркт» об изменениях при реверсии ЛР-ЛН). Как сказано ранее — это не обязательно ненормальный ритм у молодого человека.
• 4-компонентный комплекс rSR's' в отведении V1. Это не просто картина неполной БПНПГ, которая должна состоять только из 3 компонентов без терминального отклонения s'.
• Тонкий, но необычно глубокий зубец Q в отведении III (глубиной более 5 мм). Узкие зубцы Q также видны в отведениях aVF и V6.
• Выраженная засечка в точке J в отведениях I и aVL. Они выглядят немного необычно, потому что мы не привыкли видеть такие глубокие зубцы S в этих высоких боковых отведениях. Тем не менее, эта выемка обычно является доброкачественной особенностью вариантов реполяризации, особенно когда она связана с не более чем умеренным подъемом ST, с небольшой вогнутостью (т. е. конфигурацией «смайлик»), что здесь и видно.
• С точки зрения пациента, поступающего в отделение неотложной помощи с болью в животе, иррадиирующей в грудь, я обнаружил, что плоская (полкообразная) депрессия ST в отведении aVF является наиболее тревожной особенностью этой записи.
• Депрессия точки J с нисходящим сегментом ST и двухфазным зубцом T в отведении III усилила бы мое беспокойство, если бы эта картина ST-T в отведении III не была точной зеркальной противоположностью того, что я воспринимал как доброкачественную картину выраженной точки J с плавным восходящим подъемом ST в отведении aVL.
• Наконец, хотя и не более чем минимальная депрессия и уплощение сегмента ST в отведении V6 могла бы стать дополнением к депрессии ST, наблюдаемой в отведении III.

Собираем все вместе:

Я думал, что начальная ЭКГ в сегодняшнем случае не была «нормальной» для мужчины в возрасте 30 лет.

• Я не думал, что эта начальная трассировка представляла собой острый ИМО — из-за доброкачественного вида зазубрины в точке J с восходящим подъемом ST в отведениях I,aVL.
• Я задался вопросом, могут ли некоторые необычные особенности QRS в отведениях от конечностей быть результатом реверсии ЛР-ЛН — поэтому я бы проверил размещение электродов.
• Тем не менее, форма реверсии отведений от конечностей не изменит 4-компонентный комплекс rSR's' в отведении V1, поэтому отведения могут быть размещены правильно.
• Я бы хотел узнать о телосложении пациента (как возможное объяснение некоторых менее обычных особенностей ЭКГ).
• И затем у меня остается эта полкообразная депрессия сегмента ST в отведении aVF — которая обычно не является частью картины варианта реполяризации. И этот пациент действительно обратился в отделение неотложной помощи с новыми симптомами «давления», которое иррадиирует в грудь. В первую очередь по этой причине — я был менее чем на 100% уверен в диагнозе.
• ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Я не думал, что ЭКГ № 1 представляет собой острый ИМО. Тем не менее — я был менее чем на 100% уверен в этом на основе единственной первоначальной ЭКГ. В результате — я бы: i) Повторил ЭКГ после проверки размещения электродов; — ii) Исключил бы острый ИМО с помощью 2 последовательных тропонинов, как это было сделано; — и, iii) Выполнил эхокардиографию, чтобы исключить любые неожиданные скрытые структурные заболевания (я считаю полезным всегда пытаться лучше понять, почему ЭКГ без ИМО может иметь неожиданные особенности).