**ОСТРЫЙ ИМ/ИМПST** : Активировать рентгеноперационную, если у пациента болит грудь?

Автор: Вилли Фрик (** **ACUTE MI/STEMI** **: Activate the cath lab if the patient has chest pain?)

Я просматривал наш институциональный аккаунт PMcardio, который мы используем для улучшения раннего выявления пациентов с электрокардиографически невыраженным ИМО.

Я наткнулся на эту ЭКГ:

Что вы думаете?

Даже до того, как у нас появился клинический контекст, эта ЭКГ просто не выглядит подозрительной для ИМО, несмотря на интерпретацию компьютера ** ** ОСТРЫЙ ИМ/ИМпST ** **.

Я отправил эту ЭКГ доктору Смиту без клинического контекста, и он сразу же ответил: «Фейк».

Я подозреваю, что большинство читателей блога не испытали трудностей с этой пленкой. Но на планете ИМпST для большинства это сложная ЭКГ.

Более того, сколько врачей действительно чувствуют себя комфортно, отложив в сторону машинную интерпретацию и придерживаясь своей интуиции, что эта ЭКГ не выглядит ишемической. К счастью, врачи, осматривавшие пациентку, использовали модель Queen of Hearts PM Cardio AI ECG OMI, и у нее не было абсолютно никаких опасений.

Когда у королевы возникло подозрение на ИМО, она спросила бы, есть ли у пациента симптомы ОКС. В этом случае ей даже не нужно было спрашивать, потому что даже если бы пациентка обратилась с болью в груди, она бы назвала эту ЭКГ ОТРИЦАТЕЛЬНОЙ.

Когда я изучил карту пациентки, я узнала, что у нее был обморок. Врач неотложной помощи осторожно (правильно) отмечает, что ЭКГ соответствует критериям ИМпST в V3 и V4, но продолжает документировать отсутствие симптомов ОКС. У пациентки исключили ИМ с помощью последовательного тестирования тропонина.

Самое впечатляющее, что кардиолога так и не пригасили на консультацию! Эта обнадеживающая помощь ИИ улучшила ведение пациентки, предотвратив ненужные дополнительные исследования и привлечение специалистов.

Королева Червей не только чрезвычайно чувствительна к едва заметным ИМО, но и отлично распознает ложноположительные ЭКГ.

Queen снижает количество ложноположительных активаций катетеризации.

Мы опубликовали это исследование, показывающее, что количество ложноположительных активаций катетеризации на догоспитальном этапе сократилось бы на 58%, если бы была использована Королева:

https://www.tandfonline.com/doi/abs/10.1080/10903127.2024.2399218

Artificial Intelligence Driven Prehospital ECG Interpretation for the Reduction of False Positive Emergent Cardiac Catheterization Lab Activations: A Retrospective Cohort Study
Peter O. Baker,Shifa R. Karim,Stephen W. Smith,H. Pendell Meyers,Aaron E. Robinson,Ishmam Ibtida,Rehan M. Karim,Gabriel A. Keller,Kristie A. Royce &Michael A. Puskarich

Аннотация

Цели

Данные свидетельствуют о том, что пациенты, страдающие острым коронарным окклюзионным инфарктом миокарда (ИМО), получают пользу от быстрого первичного чрескожного вмешательства (ЧКВ). Многие службы неотложной медицинской помощи (СМП) активируют экстренную катетеризацию, чтобы сократить время до ЧКВ, но страдают от большого количества ненадлежащих активаций. Алгоритмы искусственного интеллекта (ИИ) обещают улучшить интерпретацию электрокардиограммы (ЭКГ). Основной целью было оценить потенциал ИИ для снижения ложноположительных активаций без пропуска ЧЧКВ.

Методы

Электрокардиограммы были классифицированы по (1) критериям ИМпST, (2) программному обеспечению интегрированного устройства ЭКГ и (3) запатентованному алгоритму ИИ (Queen of Hearts (QOH), Powerful Medical). Если было получено несколько ЭКГ и любая из записей была положительной для данного метода, этот диагностический метод считался положительным. Первичным результатом был ИМО, определенный как ангиографическое виновное поражение с потоком TIMI 0–2; или потоком TIMI 3 с пиком высокочувствительного тропонина-I>5000 нг/л или новой аномалией движения стенки. Первичным анализом была доля ложноположительных результатов на пациента.

Результаты

Всего было обследовано 140 пациентов, и 117 соответствовали критериям. Из них 48 соответствовали основным критериям исхода ИМО. Было 80 положительных результатов по критериям ИМпST, 88 по алгоритму устройства и 77 по программному обеспечению ИИ. Все подходы уменьшили ложноположительные результаты, 27% для ИМпST, 22% для программного обеспечения устройства и 34% для ИИ (p<0,01 для всех). Сокращение ложноположительных результатов не имело существенной разницы между критериями ИМпST и программным обеспечением ИИ (p = 0,19), но критерии ИМпST пропустили 6 (5%) ИМО, в то время как ИИ не пропустил ни одного (p = 0,01).

Выводы

В этом одноцентровом ретроспективном исследовании алгоритм, управляемый ИИ, снизил ложноположительные диагнозы ИМО по сравнению с гештальтом врача СМП. По сравнению с ИИ (который не пропустил ни одного ИМО), критерии ИМпST также снизили ложноположительные результаты, но пропустили 6 истинных ИМО. Указана внешняя проверка этих результатов в перспективных когортах.

---

Комментарий КЕНА ГРАУЕЭРА, доктор медицины

Согласно доктору Фрику, подъем сегмента ST и инверсия зубца T на сегодняшней ЭКГ не являются результатом острого ИМО. Напротив, это почти наверняка будет давнее изменение у этого пациента с выраженной ГЛЖ.

• Как я подчеркнул в своем комментарии в сообщении «Мужчина 50 лет с острой болью в груди и ГЛЖ», мы рассмотрели много случаев, которые иллюстрируют сложность дифференцирования выраженной ГЛЖ — против ГЛЖ + сопутствующий острый ИМО.
• ЖЕМЧУЖИНА № 1: Как правило, редко можно увидеть и выраженную ГЛЖ, и острый ИМО на одной и той же записи. Именно по этой причине мы можем получить «фору» в нашей интерпретации пациента с симптомами, у которых есть очевидная ГЛЖ. Это связано с тем, что статистически (что подтверждается нашим опытом) — в подавляющем большинстве случаев такие кривые записи имитировать острый ИМО, но острая коронарная окклюзия будет наблюдаться редко.
• ЖЕМЧУЖИНА №2: Как сказано ранее — помните правило «N = 1». Под этим я подразумеваю, что даже если острый передний ИМО редко встречается у пациента с выраженной ГЛЖ — это может произойти — поэтому мы хотим быть благоразумными и не упускать из виду редкий ИМО у пациента с выраженной ГЛЖ (см. вышеупомянутое сообщение в блоге о случае, когда выраженная ГЛЖ и острый ИМО сосуществуют).
• ЗАВЕРШАЯ: Осведомленность о ЭКГ-критериях диагностики ГЛЖ во многом способствует облегчению интерпретации. В сообщении «Обморок и элевация ST на догоспитальной ЭКГ» Кен рассматривает удобный подход к распознаванию ЭКГ-признаков ГЛЖ и «перегрузки».

Рисунок 1: Я разметил сегодняшнюю ЭКГ.

Касательно сегодняшнего СЛУЧАЯ:

Для ясности на рисунке 1 — я разметил сегодняшнюю запись.

• На рисунке 1 диагноз выраженной ГЛЖ должен быть очевиден. Тем не менее — наслоение зубцов R на зубцы S в нескольких отведениях (особенно с длинными полосами ритма отведений в нижней части записи) — усложняет точное определение амплитуд QRS (см. мою цветовую кодировку на рисунке 1 для моих наилучших попыток расчета амплитуд зубцов R и S в различных отведениях).
• ЖЕМЧУЖИНА № 3: Самый простой способ избежать путаницы с наслоением отведений — просто повторить ЭКГ при половинной калибровке. Это не было сделано при сегодняшней трассировке.
• Самыми сложными для оценки амплитуды QRS являются удары № 7, 8, 9 — поскольку они перекрываются с каждой из 3 одновременно записанных длинных полос ритма отведений (отведений V1, II, V5). Например, истинная амплитуда зубца S в отведении V3 почти полностью скрыта перекрытием полос ритма как отведения V1, так и отведения II под ним. В таких случаях перекрытия нескольких отведений — я ищу в другом месте отведения с меньшим перекрытием (т. е. в отведениях II и V1, которые выделены ЖЕЛТЫМ и РОЗОВЫМ цветом), чтобы определить истинную амплитуду зубцов S и R в этих отведениях. Это позволило мне определить, что зубец S в отведении V3 (светло-СИНИЙ) имеет глубину 36 мм!
• ЖЕМЧУЖИНА №4: КЛЮЧ для определения того, что вместо «соответствия критериям ИМпST на основе миллиметров» для величины подъема ST в отведении V3 — учитывая глубину зубца S в этом отведении 36 мм — это никоим образом не является «ненормальной» величиной подъема ST (т. е. принцип «пропорциональности» главенствует для качественной оценки изменений ST-T у пациента с выраженной ГЛЖ).
• Что касается выпрямленной формы подъема сегмента ST в отведении V3 — эта форма полностью соответствует паттерну «перегрузки» ЛЖ в переднем отведении у пациента с чрезвычайно глубокими передними зубцами S (см. мой комментарий в сообщении «Синкопе и догоспитальное решение о необходимости экстренной ангиографии. А что думаете вы?»).

Что насчет изменений ST-T в других отведениях на рисунке 1?

На первый взгляд — сегмент ST, переходящий в, казалось бы, «глубокую», симметричную инверсию зубца T в отведении V5, может вызывать опасения. Тем не менее, есть несколько причин, по которым я посчитал, что этот вид ST-T в отведении V5 не вызывает беспокойства:

• Опять же, по принципу «пропорциональности» — 38-мм высокий зубец R в отведении V5 предполагает, что относительный размер инвертированного зубца T в этом отведении не такой глубокий, как можно было бы изначально подумать.
• Медленная нисходящая, более быстрая восходящая депрессия ST, наблюдаемая в отведении V6, абсолютно типична для «перегрузки» ЛЖ в этом левостороннем отведении, в котором амплитуда зубца R значительно увеличена (составляет 22 мм).
• У пациентов с выраженной ГЛЖ (особенно с давней гипертензией) часто появляются не только изменения ST-T, типичные для «перегрузки» ЛЖ, — но и симметричная инверсия зубца T, как показано здесь в отведении V5.
• Наконец, я интерпретировал вид ST-T в отведении V5 как «переходное» отведение, которое находится между выпуклостью и подъемом ST, наблюдаемыми в отведении V4, и депрессией ST, похожей на «перегрузку», наблюдаемой в отведении V6. Такая картина ST-T в отведении V5 не наблюдается в других отведениях, как можно было бы ожидать, если бы это было действительно изменение вследствие острой ишемии.

Что насчет феномена R = S в нижних отведениях?

Я обнаружил удивительно высокие зубцы R = S в каждом из нижних отведений как интересную и необычную особенность (зубцы R и зубцы S каждый ≥15 мм в отведениях II, III и aVF). Я не могу вспомнить, когда в последний раз я видел эту картину в каждом из 3 нижних отведений.

• Этот паттерн R=S высоких комплексов RS напоминает феномен Katz-Wachtel, описанный у детей, — при котором обнаружение двухфазных комплексов RS ≥50 мм в средних грудных отведениях V2, V3 или V4 предполагает бивентрикулярную гипертрофию, особенно у детей с ДМЖП (дефект межжелудочковой перегородки).
• Очевидно, что зубцы R=S в сегодняшней записи не такие глубокие, как при феномене Каца-Вахтеля. Тем не менее, учитывая связь этих нижних отведений R=S с выраженным увеличением амплитуды грудных отведений, я бы с удовольствием увидел Эхо у этого пациента, чтобы сопоставить результаты Эхо с сегодняшней интересной ЭКГ.

Вывод:

ЭКГ в сегодняшнем случае отличается выраженной ГЛЖ. По словам доктора Фрика, эта ЭКГ не указывает на острый ИМО. Я приписал диффузные изменения ST-T «перегрузке» ЛЖ, а не ишемии.