Какой фактор определяет окончательный диагноз ИМпST или ИМбпST? Это подъем ST? Окклюзия? Или что-то еще? Что?

Ответ внизу и проиллюстрирован этим случаем.

Автор: Вилли Фрик (What factor determines final diagnosis of STEMI vs. NSTEMI? Is it ST Elevation? Occlusion? or Something else? What?)

Мужчина возрастом около 30 лет с диабетом 1 типа в течение двух дней жаловался на боль в средней части грудины и эпигастрии, которую описывал как «острую» и сдавливающую. Также были тошнота, рвота и одышка. Он сказал, что боль усиливалась при супинации и уменьшалась в вертикальном положении.

Что вы думаете?

Несмотря на шумную изолинию, на этой ЭКГ легко диагностируется ИМО. Королева Червей диагностирует ИМО с уверенностью 0,99 (почти идеально). Вот ее объяснимость:

Вот некоторые из диагностических находок:

• Очень тонкие острейшие зубцы T в отведении I
• Элевация ST и острейшие Т во II > aVF
• Тонкая депрессия ST в V1 и V2
• Элевация ST и острейшие Т в V5 и V6

Следовательно, у нас нижний, задний, боковой ИМО. Фактически, даже алгоритм GE сделал это (частично) правильно:

Врач отделения неотложной помощи задокументировал: «Его первоначальная ЭКГ изобилует артефактами и ее трудно интерпретировать, но она не похожа на ИМпST». Это очень смелое заявление в отношении диабетика 1 типа с очень тревожной болью в груди. Интересно, почему повторная ЭКГ не была записана немедленно, если артефакт выглядел как проблема. Пациент получил аспирин и коктейль для ЖКТ, что не помогло снять боль.

Первоначальный hsTnI показал 25 994 нг/л (реф. <35 нг/л). В этот момент врач вводить гепарин и дал нитроглицерин, что уменьшило боль с 7/10 до 3/10. Ему записали повторную ЭКГ:

И снова, легко диагностируется нижний, задний, боковой ИМО. Исчезновение артефактов повысило уверенность королевы с 0,99 до 1,0 (идеально). ЭКГ остается положительной для ИМпST по данным традиционного алгоритма GE. Врач неотложной помощи проконсультировался с кардиологом. Несмотря на то, что кардиолог, по всей видимости, выслушал вышеприведенную историю и посмотрел обе диагностические ЭКГ и увидел тропонин, совместимый с ИМО, он решил, что ЭКГ отражает перикардит, и рекомендовал эхокардиограмму.

Прошло несколько часов, но не появилось никакой информации о причинах задержки. Эхокардиограмма была наконец сделана через пять часов после первой диагностической ЭКГ. В отчете указано, что ФВЛЖ составляет 35–40% с «глобально сниженным движением стенки с региональными нарушениями». Затем кардиолог рекомендовал экстренный перевод в центр с ЧКВ.

По прибытии в центр ЧКВ его немедленно доставили на катетеризацию. Ангиограмма показала субтотальную тромботическую окклюзию огибающей/1-й артерии тупого края. Вот AP-каудальная проекция до и после ЧКВ.

Истинная огибающая в АВ-борозде была «заперта» стентом и выглядит закупоренной на изображении после ЧКВ. 1-я артерия тупого края  — гораздо более крупный сосуд.

С учетом задержек, распознавания и транзита время от первой диагностической ЭКГ до баллона составило 15 часов 47 минут. При таком раскладе преимущество ЧКВ сильно ослабевает. Тропонин достиг пика выше верхнего предела количественного определения 60 000 нг/л. Эхокардиограмма показала ФВЛЖ 33% с акинезом боковой стенки.

Вот диаграмма движения стенки. Вид выше заключен в красную рамку.

Окончательный диагноз, записанный в карте: ИМбпST

Обсуждение:

Трудно понять, как такое может произойти, но, к сожалению, в блоге есть бесчисленное множество подобных случаев. Если бы мне пришлось угадывать, я думаю, что некоторые когнитивные ошибки, которые могли способствовать этому случаю, следующие:

• Пациент был молод, ему было около 35 лет. Но вы никогда не будете слишком молоды для ИМО. Даже если это не атеротромбоз, у молодых людей могут быть эмболические ИМО.
• ЭКГ была воспринята как диффузная элевация ST. Но на самом деле это не диффузная элевация — она нижняя, задняя и боковая. Передние отведения четко показывают реципрокные изменения.
• Абсолютная степень элевации ST (хотя и достаточная для соответствия критериям ИМпСТ) была все еще относительно небольшой.

Мы также видим, что в конце пациенту поставили диагноз ИМбпST, несмотря на соответствие критериям ИМпST и наличие острой коронарной окклюзии. Таким образом, диагноз не отражает изменения ЭКГ или патологию. Вместо этого диагноз отражает, насколько быстро его пролечили.

Теперь, когда данные отправляются в Национальный реестр данных о сердечно-сосудистых заболеваниях, будет казаться, что пациента лечили надлежащим образом как ИМбпST! Не существует внешнего аудита диагнозов, выбранных лечащими кардиологами для итогового, поэтому указания на завышенное время от двери до баллона можно легко избежать, просто назвав случаи ИМбпST.

Смит: Обычно мы говорим об ИМО, который был пропущен, потому что он не соответствует «критериям ИМпST». Но в этом случае 2-я ЭКГ определенно соответствует критериям ИМпST, но тем не менее инфаркт пропущен, и в конечном итоге ИМО назвали «ИМбпST». Мы представляем статью, показывающую, что наиболее важным фактором в окончательном диагнозе ИМпST против ИМбпST является не то, есть или нет диагностическая элевация ST, и не то, есть или нет острая коронарная окклюзия, а скорее то, был ли пациент пролечен в течение ＜ 90 минут против ＞ 90 минут. Это, конечно, облегчает получение благоприятной статистики.

---

Комментарий доктора медицины КЕНА ГРАУЭРА:

Несколько афоризмов пришли мне на ум, когда я рассматривал сегодняшний случай. Вот некоторые из них:

• «Мусор вошел = мусор вышел... »
• «Обычные вещи — обычные».
• «Если сомневаетесь — повторите ЭКГ» (и сделайте это скорее!).

«Мусор вошел = мусор вышел... »

Компьютеры — замечательные инструменты. Но если данные, которые мы скармливаем нашему компьютеру, — «мусор», то ответ, который нам даст компьютер, неизбежно будет «мусором».

• Применение этого 1-го афоризма к интерпретации ЭКГ заключается в том, что если ваша ЭКГ настолько полна артефактов, что оценка зубцов на ЭКГ неясна, то наша интерпретация этой ЭКГ будет столь же неясной.
• Одна из самых распространенных ошибок, которые я наблюдал за эти годы, — это тенденция слишком многих специалистов соглашаться с наличием «мусора» на ЭКГ или полосе ритма при оценке записи неотложного пациента. Хотя верно, что артефакт иногда может быть трудно устранить (например, если у вашего пациента дрожь или тремор) — в большинстве случаев качество вашей первоначальной ЭКГ можно, по крайней мере, улучшить, повторив ЭКГ с усилиями по минимизации артефактов.
• Сегодняшняя начальная ЭКГ представляет собой прекрасный пример этого принципа (ВЕРХНЯЯ запись, которую я воспроизвел на рисунке 1). Хотя мы можем предположить изменения на ЭКГ № 1 — из-за небольшого размера QRS в нескольких отведениях и выраженной волнообразности изолинии невозможно быть уверенным в своей интерпретации этой записи у этого пациента с 2 днями боли в средней части груди. Зачем гадать, когда решение о том, следует ли немедленно активировать лабораторию катетеризации, висит на волоске? Решение: немедленно повторить ЭКГ!

«Обычные вещи — обычные»

Консультирующий кардиолог в сегодняшнем случае еще больше отложил решение о проведении катетеризации сердца, потому что этот кардиолог интерпретировал 2 серийные ЭКГ в сегодняшнем случае как соответствующие острому перикардиту — несмотря на начальное значение тропонина более 25 000 нг/л.

• Острые коронарные синдромы часто встречаются у пациентов, которые поступают в отделение неотложной помощи с новой болью в груди. Напротив, острый перикардит редко встречается у пациентов с болью в груди, которые обращаются в отделение неотложной помощи (этот момент мы неоднократно подчеркивали в блоге доктора Смита по ЭКГ, включая мой комментарий в сообщении «Мужчина возрастом около 30 лет с острой болью в груди и подъемом сегмента ST» и сообщение «Перикардит» снова поражает, среди прочих).
• КЛЮЧЕВОЙ МОМЕНТ: поскольку истинный острый перикардит редко встречается у пациентов, которые обращаются в отделение неотложной помощи с новой болью в груди, этот диагноз следует ставить только после уверенного исключения острого ИМО (а не после первоначального тропонина более 25 000 нг/л и 2-хсерийных ЭКГ, которые следует интерпретировать как убедительные свидетельства об остром ИМО, пока не будет доказано обратное).
• Решение: самый простой способ избежать ошибочного диагноза острого перикардита — напомнить себе, что в большинстве случаев у пациента, обращающегося в отделение неотложной помощи с новой болью в груди, будет либо острый коронарный синдром, либо «что-то еще», но не острый перикардит.
• P.S.: Я не увидел упоминания о выслушивании шума трения перикарда в описании сегодняшнего случая. Невнимательное выслушивание шума трения перикарда при постановке диагноза острого перикардита означает непонимание того, что шум трения перикарда — это единственный признак, который может быть потенциально диагностическим признаком острого перикардита. По моему опыту более 40 лет работы и консультаций по случаям других врачей — не упоминать (и документировать в карте), выслушивался ли шум трения или нет в случаях подозрения на перикардит, — это самая распространенная оплошность, с которой я сталкивался. Не упоминать в качестве положительного или отрицательного признака, был ли слышен шум трения перикарда или нет, в моем опыте означает, что врач вообще не пытался его прослушать.

«ЕСЛИ сомневаетесь — повторите ЭКГ (и сделайте это как можно скорее!)».

Нам не сообщают, сколько времени прошло между записью ЭКГ № 1 и ЭКГ № 2 (кроме того, что, по крайней мере, прошло достаточно времени для получения результатов тропонина).

• Независимо от того, сколько времени прошло между записью этих двух ЭКГ — это было слишком много времени — поскольку исходная ЭКГ с артефактами должна была быть немедленно повторена по принципу «мусор на входе = мусор на выходе».

Рисунок 1: Я обозначил 2 ЭКГ в сегодняшнем случае.

Изменения ЭКГ в сегодняшнем СЛУЧАЕ:

Несмотря на технические проблемы с ЭКГ № 1 — есть ряд содержательных находок. Согласно доктору Фрику — есть тонкие острейшие зубцы T в нескольких отведениях (стрелки вверх, которые я добавил).

• Я заключил отведение V2 в КРАСНЫЙ прямоугольник — потому что это отведение, которое сразу бросилось мне в глаза. Это отведение исключило острый перикардит из списка моей дифференциальной диагностики. Среди изменений ЭКГ при остром перикардите, которые я рассматриваю в своем комментарии в сообщении «Мужчина возрастом около 30 лет с острой болью в груди и подъемом сегмента ST» — не должно быть депрессии ST в отведении V2 (КРАСНАЯ стрелка в этом отведении).
• Вместо этого у этого пациента с персистирующей болью и заметно повышенным тропонином — депрессия ST, наблюдаемая в отведении V2, является диагностической для острого заднего ИМО. Этот диагноз подтверждается отсутствием какого-либо подъема ST в соседнем отведении V3 (так как в норме должно быть небольшое количество плавно восходящего подъема ST в отведениях V2, V3). Вопросительные знаки и метка +/-, которые я добавил на ЭКГ № 1, также отрицают рассмотрение острых перикардитов, которые не показали бы большего подъема ST в отведении V6, чем в отведениях V3, V4, V5. Вместо этого (и несмотря на артефакт) — несомненный подъем ST в отведении V6 подтверждает (пока не доказано обратное), что имеет место продолжающийся острый боковой ИМО.
• Изменения в отведениях от конечностей, соответствующие острому нижне-боковому ИМО, — это слегка приподнятые сегменты ST в отведениях I, II, III, aVF — и особенно инверсия зубца T в отведении aVL (СИНЯЯ стрелка в этом отведении). Аномальное выпрямление подъема сегмента ST в отведениях II и aVF видно даже через артефакт — но перед принятием клинических решений эту ЭКГ следует повторить.
• Наконец — в отведениях от конечностей наблюдается низкий вольтаж. Хотя многие состояния могут вызывать низкий вольтаж — это потенциально тревожный признак, если он наблюдается в сочетании с острым инфарктом миокарда, поскольку может быть индикатором обширного инфаркта с «оглушением» миокарда (см. мои комментарии в сообщении «Тяжелый шок и остановка сердца у пациента с COVID» и сообщении «Фибрилляция желудочков, восстановление кровообращения после перфузии посредством ЭКМО, затем ЭКГ. Протоколы могут быть отменены решением врача»).

Повторная ЭКГ в сегодняшнем СЛУЧАЕ:

На повторной ЭКГ артефактов практически не было. Как уже отмечалось — нам не сообщается, сколько времени прошло между записью ЭКГ № 1 и ЭКГ № 2. Между этими двумя записями произошли некоторые последовательные изменения. Их лучше всего оценить, поместив обе ЭКГ рядом (как на рисунке 1).

• Амплитуда QRS в отведениях от конечностей остается крошечной. Учитывая небольшой размер комплексов QRS во всех 6 отведениях от конечностей — форма ST-T и величина подъема ST относительно QRS являются экстремальными.
• Почему теперь наблюдается депрессия ST в отведении III? Предположительно, увеличение подъема ST в боковых отведениях I,aVL; V5, V6 при острой окклюзии ОА/1-й артерии тупого края ослабили подъем ST от сопутствующего нижнего инфаркта, как это видно в противоположно направленном отведении III (отведение III является самым удаленным из нижних отведений от боковых отведений I и aVL).
• Изменения в грудных отведениях на ЭКГ № 2, которые дополнительно подтверждают остро развивающийся задний ИМО, включают: i) Развитие высокого зубца R в отведении V2; и ii) Незначительное увеличение величины депрессии ST в точке J в отведениях V1, V2, V3.

Заключение: Из сегодняшнего случая можно многому научиться...