Истинно положительная элевация ST в aVL vs ложно-положительная элевация ST в aVL

Истинно положительная элевация ST в aVL vs ложно-положительная элевация ST в aVL

Оригинал: True Positive ST elevation in aVL vs. False Positive ST elevation in aVL

Случай № 1

Женщина 60 лет, у которой ранее не было ИБС, пожаловалась на острую боль за грудиной с иррадиацией в переднюю части шеи и сопровождающуюся тошнотой в течение последних 3-х часов. У нее имелась артериальная гипертония и сахарный диабет. Она выглядела больной. Ей дали нитроглицерин сублингвально с улучшением, но без полного разрешения боли.
Вот ее начальная ЭКГ:

Имеется элевация ST в I и aVL, с нижней реципрокной депрессией ST во II, III и aVF, и зубец T типа «вниз-вверх» в aVF (признак, который очень специфичен для ишемии). Также имеется депрессия ST в V3-V6. Эта ЭКГ является диагностической для ишемии.

Важно сравнить эту ЭКГ с ложно-положительным случаем №3 внизу; тот случай может обмануть.

Для сравнения использовалась старая ЭКГ:

Год назад нарушений сегмента ST не было.

Врач отделения неотложной терапии выполнил прикроватное УЗИ сердца. Вот парастернальный вид по короткой оси:

Нарушение движения передней и боковой стенок.

Картинка ниже поможет, указав на нарушения:

Стрелки указывают на область нарушения движения стенки...

Была выполнена экстренная ангиография, и вот результаты:
1. Левая главная: без значимого стеноза.
2. ПМЖВ: нарушения просвета с 40% стенозом при отхождении D3. D3 имеет 95% трубчатый устьевой стеноз. (Область поражения, стентировано)
3. Огибающая: неровности просвета без значимого стеноза. Две ветви тупого края без значимого стеноза.
4. ПКА: доминантная. Неровности просвета без значимого стеноза. Дает небольшие правую заднюю нисходящую и правую задне-боковую артерии.

Когда пациентка уже была в рентгеноперационной, лаборатория дала первый тропонин в концентрации 0,124 нг/мл (99%URL = 0,030 нг/мл).

Вот ее ЭКГ после катетеризации:

После реперфузии: aVL демонстрирует разрешение подъема ST и инверсию (реперфузионную) зубца T. Также ,имеется некоторая терминальная инверсия зубца T в передних грудных отведениях.

Большая диагональная артерия может кровоснабжать как боковую стенку, так и часть передней стенки.

Случай 2

Еще один тонкий боковой ИМ.
Мужчина в возрасте 60 лет обратился через 30 минут после начала сильной боли в груди. Были записаны 2 ЭКГ, одну до и одну после нитроглицерина сублингвально, оказавшиеся очень похожими. Пациент никогда раньше не сталкивался с такой болью. Боль уменьшилась с 9/10 до 3/10 после нитратов в/в. Вот начальная ЭКГ в ПИНе:

Имеется тонкая элевация ST в I и aVL с тонкой реципрокной депрессией ST в III. Посмотрите на aVF. Имеется косонисходящий сегмент ST, за которым следует положительный зубец T (зубец Т «вниз-вверх»). Такая морфология очень подозрительна в отношении ишемии. Есть также симметричные передние зубцы T с очень плохой прогрессией зубца R. Зубцы Т в V4-V6 выше, чем обычно (сравните с ЭКГ в случае 3 ниже).

Эта ЭКГ, особенно вместе с очень типичным анамнезом, была очень тревожной, но не совсем диагностической для ишемией. Несколько серийных ЭКГ не показали изменений, даже после того, как боль, наконец, уменьшилась до 0/10 после повторного введения нитратов.

Ему дали аспирин, клопидогрель, нитроглицерин в/в и гепарин, вызвали главного кардиолога и сообщили, что этот пациент очень высокого риска и нуждается в пристальном внимании. Он с готовностью согласился, и планировалось выполнить тщательное наблюдение, серийные ЭКГ и тропонины, а также тщательно изучить его данные при повторении боли или изменений на ЭКГ.

Первый тропонин I был 0,063 нг/мл (URL = 0,025 нг/мл). Повторная ЭКГ оставалась без изменений.

• Боли не было и план состоял в госпитализации с диагнозом ИМбпST и медикаментозной терапии с плановой ангиографией утром.
• Уже при госпитализации пациент отметил повторную боль и ощущения дискомфорта. Поэтому было решено выполнить экстренную ангиографию.
• Было подозрение на окклюзию огибающей (или ветви тупого края) или окклюзию диагональной артерии или субтотальную окклюзию.
• При катетеризации выявлен 95% проксимальный стеноз ПМЖВ с потоком TIMI-II, проксимальный к большой диагональной ветви. Был установлен стент, и пациент чувствовал себя хорошо.

Случай 3

Ложно положительный.
А вот похожий случай, но это НЕ ИМ. Как мы можем описать разницу?

Имеется повышение ST в I и aVL, с реципрокной депрессией ST в III отведении.

Чтобы вам не думалось, что я ввожу вас в заблуждение, ретроспективно зная все ответы, эта ЭКГ была прислана мне без какого-либо сопровождающего текста, и я расценил ее как «НЕ ИМ» с высокой степенью уверенности. Это потому что:

1. Остальная часть ЭКГ в норме. Нет плохой прогрессии зубца R, нет другой депрессии ST, нет симметричных зубцов T, нет больших зубцов T, нет зубцов T «вниз-вверх», типичная ранняя реполяризация в передних отведениях
2. Реципрокная депрессия ST только в отведении III. Ее нет в отведениях II и aVF.
3. В двух отведениях с подъемом ST имеются отличные зубцы J. Это весьма характерно для ранней реполяризации в этих отведениях.
4. Зубцы T в I и aVL невелики, что также было верно для случая ИМ № 1 вверху, но в этом случае было много других подозрительных находок (масса отведений с депрессией ST и отсутствием зубцов J).

Уроки

Когда имеется элевация ST в aVL, с реципрокной депрессией ST в III:
1. Ищите:

а. Зубцы J
б. Другую депрессию ST
с. Большие зубцы Т
д. Симметричные зубцы Т
е. Зубцы T вниз-вверх

2. Сравните со старой ЭКГ
3. Используйте прикроватное ЭХО, если доступно
4. Используйте рутинное Эхо
5. Положительный тропонин будет полезен (отрицательный - нет)...