ИМО может быть очень тонким и его легко не заметить, но это может быть очень большой инфаркт

Оригинал: OMI can be very subtle and easy to miss, but be a very large infarction.

Я просматривал ЭКГ в системе и наткнулся на эту:

Минимальная элевация ST во II, III с инвертированным зубцом T в aVL.
В V2 имеется очень плоский сегмент ST с ST 0,5 мм, что очень подозрительно на задний ИМО.
В этой статье мы показали, что депрессия ST ЛЮБОЙ выраженности, максимальная в V1-V4 (особенно в V2) у пациента с симптомами, является задним ИМО, пока не доказано обратное.

Я знал, что если это пациент с дискомфортом в груди, то это нижне-задний ИМО.

Итак, я посмотрел стационарную карту и обнаружил, что это была 50-летняя женщина с болью в груди продолжительностью пару часов.

К сожалению, ИМО не был замечен.

Когда первый уровень тропонина вернулся слегка повышенным, через 100 минут была записана эта ЭКГ (слишком долго ждали повторную ЭКГ!!):

Теперь это совсем не тонкие изменения: имеется четкий, очевидный нижний задний ИМО.

В этот момент была активирована катетеризация. Ангиография показала:

100% окклюзия дистального отдела ПКА. Перед процедурой был отмечен поток TIMI 0. Установлен стент. Постпроцедурный поток =TIMI III.

ЭКГ, записанная после ЧКВ:

Большие положительные зубцы T в V2, V3 указывают на заднюю реперфузию.

Несколько позже ЧКВ:

Тропонины очень быстро превысили 50 000 нг/л.

Эхо:

• Расчетная фракция выброса левого желудочка составляет 58 %.
• Регионарное нарушение движения стенки базально-нижняя (это задняя стенка), акинез.
• Регионарное нарушение движения стенки у основания нижней перегородки, акинез.

Уроки

1. Острая 100% коронарная окклюзия может быть ОЧЕНЬ незаметна на ЭКГ.
2. Записывайте серийные ЭКГ каждые 15 минут!! Даже если вы не видите ИМО, вы обычно можете предотвратить такую длительную задержку реперфузии, записывая серийные ЭКГ каждые 15 минут у пациента с постоянной болью в груди. Hillinger et al. показали, что критерии подъема ST имеют 21% чувствительность для ИМО на первой ЭКГ и 30% чувствительность на серийных ЭКГ.

Комментарий Кена Грауэра, доктора медицины

По многим причинам это сообщение доктора Смита показалась мне очень содержательным и чрезвычайно полезным для любого специалиста, занимающегося интерпретацией неотложных ЭКГ. Эти причины включают в себя:

• Признание важности того, чтобы кто-то «пересматривал» ЭКГ в клинических условиях, в которых вы работаете.
• Первоначальная трассировка в сегодняшнем случае служит отличным тестом, чтобы увидеть, насколько хорошо ВЫ умеете распознавать тонкий ИМО, который нельзя пропустить!
• Серийные записи в сегодняшнем случае обеспечивают превосходный обзор эволюции ЭКГ острого ИМО с последующей реперфузией.
• Наконец, сегодняшний случай ставит перед вами задачу выяснить, распознаете ли вы какие-то тонкие, но важные проблемы с размещением электродов, которые появляются на серийных записях?

Нужно, чтобы кто-либо «пересматривал» ЭКГ в ваших клинических условиях:

Сегодняшний случай возник случайно, поскольку доктор Смит просто пересматривал ЭКГ, имеющиеся в его больничной базе данных (без какой-либо истории болезни).

• Я выполнял эту функцию в течение 30 лет в в клинике, где я работал. Мне было поручено пересматривать все записи у наших 35 медицинских работников. Мой опыт был похож на тот, что описан в сегодняшнем сообщении — я часто видел на ЭКГ вещи, которые, как мне казалось, могли быть не замечены лечащими врачами, ухаживающими за пациентом. Это часто заставляло меня заглянуть в медицинскую карту и/или напрямую связаться с врачом, чтобы узнать, что произошло клинически.
• Этот опыт служил «контролем качества» — я научился ценить навыки интерпретации ЭКГ наших врачей. Это также позволило бы выявить небольшой, но важный процент случаев, в которых важная ЭКГ-находка, потенциально имеющая прямое влияние на лечение пациента, была бы упущена, если бы я не пересматривал ЭКГ.
• ВОПРОС: Есть ли у  Вас опытный специалист, перечитывающий ЭКГ в клинических условиях, где ВЫ работаете? Если нет — как вы думаете, это было бы полезно? В сегодняшнем случае — это позволило предоставить обратную связь с врачом, который пропустил малозаметные, но важные ЭКГ-признаки острого ИМО.

Хотя изменения тонкие — этот ИМО должен быть засечен!

Я согласен с доктором Смитом в том, что острый ИМО, очевидный на сегодняшней первоначальной записи, едва уловим. Тем не менее, по моему мнению, опытный специалист по неотложной помощи должен в течение нескольких секунд распознать, что если ЭКГ № 1 (которую я воспроизвел на рисунке 1) записана у пациента с новой болью в груди, то эта запись является диагностической для острого ИМО пока не доказано обратное!

• Ритм на ЭКГ №1 - синусовая брадикардия и аритмия. Отведение, которое сразу бросилось в глаза — это отведение aVL. Хотя зубец Т в отведении aVL часто в норме будет отрицательным, когда комплекс QRS в этом отведении преимущественно отрицательный, инвертированный зубец Т (по крайней мере, для 1-го комплекса QRS в этом отведении) непропорционально объемный.
• Подтверждение того, что эта аномальная картина ST-T в отведении aVL является «реальным», следует из аномального вида непривычно выпрямленного сегмента ST в отведении I.
• ПРИМЕЧАНИЕ. Я полностью признаю, что в отведениях от конечностей на ЭКГ № 1 имеются исходные артефактные волнообразные изменения, а также то, что внешний вид QRST меняется от сокращения к сокращению, что поднимает вопрос о том, какой комплекс является «настоящим». Тем не менее, выпрямление сегмента ST в отведении I наблюдается во всех трех комплексах QRS, присутствующих в этом отведении. Это подтверждает, что это выпрямление сегмента ST является реальным изменением, и подтверждает нашу озабоченность по поводу слишком объемного инвертированного зубца Т в отведении aVL.
• В отведении III ЭКГ №1 сегмент ST и зубец T не соответствуют норме. Четко понимая, что внешний вид ST-T каждого из 3 комплексов в отведении III различается, реально наблюдается выпрямление подъема сегмента ST, по крайней мере, с небольшой аномальной элевацией ST. В сочетании с предполагаемыми реципрокными изменениями в высоких боковых отведениях I и aVL это должно вызывать опасения по поводу острого нижнего ИМО.

Подтверждение того, что указанные выше тонкие изменения отведений от конечностей реальны, следует из определенно измененных ST-T в отведениях V2-V6.

• Как мы часто подчеркивали в отношении нормального вида ST-T в отведениях V2 и V3, обычно наблюдается небольшая элевация ST с постепенно восходящей формой сегмента ST, поскольку он незаметно сливается с нормально положительным зубцом T.
• Вместо этого сегмент ST в отведениях V2 и V3 на ЭКГ № 1 безошибочно плоский, если не слегка вдавленный. Согласно доктору Смиту, такой ненормальный вид сегмента ST в этих передних отделах предполагает задний ИМО, особенно в сочетании с только что описанными изменениями в отведениях от конечностей, которые предполагают нижний ИМО.
• Ненормальное распрямление сегмента ST продолжается на ЭКГ №1 в отведениях V4, V5, V6. Полностью осознавая сложность определения того, какой из 2 комплексов QRST в этих боковых грудных отведениях является «настоящим», есть, по крайней мере, аномальное уплощение ST с небольшой депрессией ST.
• ЖЕМЧУЖИНА № 1: Доктор Смит сразу понял, что если ЭКГ № 1 была записана от пациента с новой болью в груди, то эта запись представляет собой острый продолжающийся нижне-задний ИМО, пока не будет доказано обратное. Слова, которые я использую для описания ненормального вида ST-T, не делают этот ЭКГ-диагноз железобетонным. Вместо этого — это общая «картина» избыточно объемного инвертированного зубца Т в отведении aVL — в сочетании с прямым подъемом и элевацией ST в отведении III — в сочетании с «формой» в виде уплощения и депрессии ST в нескольких передних отведениях — в течение нескольких секунд сообщает опытному специалисту, что имеется острый нижне-задний ИМО.
• ЖЕМЧУЖИНА № 2: Когда я спрашиваю себя, являются ли изменения ST-T, которые я рассматриваю, «настоящими», я сначала ищу те 1, 2 или 3 отведения, которые, как я знаю, показывают действительную ненормальность. У пациента с впервые появившейся болью в груди инвертированный зубец T в отведении aVL и уплощение ST с небольшой депрессией в передних отведениях никак не могут быть «нормальными». Как только я четко определил несколько определенно аномальных отведений, становится легче распознавать менее выраженные нарушения ST-T в соседних отведениях.
• ЖЕМЧУЖИНА № 3: поскольку острый ИМО на ЭКГ № 1 в сегодняшнем случае не был распознан  — вторая ЭКГ не записывалась более часа. По словам доктора Смита, к моменту записи ЭКГ № 2 (т. е. через 1:37 после ЭКГ № 1) диагноз острого нижне-заднего ИМО стал очевидным. КЛЮЧЕВОЙ момент: даже если кто-то не был уверен в остром ИМО по оценке ЭКГ № 1, по крайней мере, аномальное уплощение сегмента ST в нескольких отведениях на этой исходной записи должно было быть распознано. ЕСЛИ вы когда-либо станете сомневаеться в том, что может продолжаться острое событие — повторите ЭКГ через 10-15 минут (поскольку динамические изменения ST-T во время активно развивающегося события могут происходить с удивительной скоростью).

Рисунок 1: Первые 3 ЭКГ в сегодняшнем случае.

Эволюция изменений ЭКГ при остром ИМО:

Поучительно просмотреть серийные записи, записанные во время развития острого ИМО. Это отличный способ отточить навыки распознавания тонких находок на начальной записи, которые быстро превращаются в «совершенно ясные» аномалии.

• Обратите внимание, что то, что казалось очень тонкими изменениями ST-T в отведениях aVL и III на ЭКГ №1, превратилось в очевидные отклонения на ЭКГ №2. Объем инвертированного зубца Т в отведении aVL увеличился, и на повторной ЭКГ отчетливо акцентировано выпрямление подъема сегмента ST с элевацией ST в точке J.
• Эволюция серийных изменений ЭКГ между ЭКГ №1 и ЭКГ №2 еще более заметна в грудных отведениях. Углубление депрессии ST в точке J с провисанием сегмента ST и положительным терминальным зубцом T (т. е. заметно положительный «Зеркальный» тест) что подтверждает острый задний ИМО.
• По словам доктора Смита, катетеризация сердца выявила 100% дистальную окклюзию ПКА. ЭКГ № 3 (записана сразу после успешного ЧКВ) — дает классическую картину задних реперфузионных зубцов Т в отведениях V1-V5 (т. е. разрешение депрессии ST, наблюдаемое на ЭКГ № 2 — с эволюцией до высоких, теперь полностью положительных зубцыов Т).

Тонкие, но важные вопросы размещения электродов отведений:

На Рисунке 2 видны две тонкие, но важные проблемы с размещением электродов отведений, очевидные в ходе трех последовательных записей на этом рисунке. Сможете ли ВЫ их идентифицировать?

Рисунок 2: Сравнение 2-й, 3-й и 4-й записей в сегодняшнем случае. Можете ли вы определить тонкие, но важные проблемы с размещением электродов, возникающие в ходе этих последовательных записей?

ОТВЕТ:
При сравнении серийных записей важно убедиться, что технические аспекты записи ЭКГ остаются неизменными. Под этим я подразумеваю, что ось во фронтальной плоскости существенно не смещается от одной записи к другой, и что расположение отведений прекардиальных электродов существенно не меняется. Даже изменение угла наклона кровати пациента может повлиять на картину QRST в ряде отведений.

• Заметили ли ВЫ, что на ЭКГ № 3 наблюдается заметное смещение оси во фронтальной плоскости влево? Случайно — заметили ли вы также, что зубец P в отведении I на ЭКГ № 3 теперь больше, чем зубец P в отведении II?
• Вы заметили, что электроды отведений V1 и V2 на ЭКГ №4 расположены на груди слишком высоко?

Перепутанные отведения ЛР и ЛН:

Мы периодически показываем случаи с техническими сбоями, которые часто остаются незамеченными (пожалуйста, см. Мой комментарий в сообщении «Говорит ли эта депрессия ST максимальная в V3 о заднем ИМО?»).

• Причина такого удивительно заметного смещения оси во фронтальной плоскости, наблюдаемого на ЭКГ №3 на рис. 2, заключается в том, что перепутаны электроды на левых конечностях! Это важно, потому что морфология QRST в отведениях от конечностей на этой записи, полученной вскоре после ЧКВ, в противном случае сбивает с толку!
• Я подробно рассматриваю подход к диагностике перепутанных электродов с ЛР и ЛН в своем комментарии к публикации «Исключает ли единичный тропонин ниже 99-го процентиля URL острый инфаркт миокарда, если боль в груди очень длительна?». ЖЕМЧУЖИНА № 4: В дополнение к необъяснимому заметному смещению оси во фронтальной плоскости — «подводкой» к мысли о перепутанных электродах с ЛР и ЛН будет то, что зубец P в отведении I на ЭКГ № 3 явно больше, чем зубец P в отведении II (и это совершенно необычно при наличии синусового ритма).
• На рисунке 3 я провел коррекцию изменений, вызванных перепутанными электродами отведений ЛР-ЛН. Обратите внимание на ЭКГ № 3а: ось во фронтальной плоскости и морфология QRS в каждом из отведений от конечностей теперь выглядят очень похожими (как и должно быть) на морфологию QRS в отведениях от конечностей на ЭКГ № 1, 2 и 4. Также обратите внимание на ЭКГ № 3а — зубец P в отведении II снова явно больше, чем зубец P в отведении I (как и должно быть при синусовом ритме).
• Наконец, на ЭКГ № 3а — обратите внимание на наличие ожидаемых реперфузионных волн ST-T в отведениях от конечностей у этого пациента с нижне-задним ИМО (т. е. теперь положительные зубцы T в боковых отведениях I и aVL — и инверсия зубца T в отведении III).

Рисунок 3: Сравнение ЭКГ №3 до и после коррекции реверсирования отведений LA-LL.

Слишком высокое расположение электродов отведений V1, V2 на ЭКГ №4:

И последнее, но не менее важное: клинически важно признать, что отведения V1 и V2 на ЭКГ №4 (на рис. 2) расположены слишком высоко на грудной клетке. Я подробно рассматриваю своем комментарии к сообщению «Что это за элевация ST?», изменения ЭКГ, которые определяют эту ошибку размещения электродов:

• Подсказка № 1: в отведениях V1 и V2 имеется rSr' при отсутствии неполной БПНПГ (т. е. нет терминального зубца s в боковых отведениях I и V6).
• Подсказка № 2: имеется глубокий отрицательный компонент зубца P в отведениях V1 и V2.
• Подсказка № 3. Внешний вид комплекса QRS и зубца ST-T в отведениях V1 и V2 очень похож на внешний вид в отведении aVR.
• ПРИМЕЧАНИЕ. Клиническая значимость немедленного распознавания слишком высокого расположения электродов V1, V2 заключается в том, что мы теряем эволюционные результаты реперфузионных зубцов Т, которые мы ожидали увидеть на этой записи после ЧКВ.