Внезапное сердцебиение у молодого человека

Автор: Магнус Носсен и Кен Грауэр (с комментариями Смита) - Sudden Palpitations in a Young Adult

ЭКГ на рисунке 1 была передана в электронном виде службой скорой помощи для оценки. Пациент — молодой взрослый мужчина с остро возникшим сердцебиением. На момент записи ЭКГ № 1 он был гемодинамически стабилен.

ВОПРОСЫ:

• Как бы вы интерпретировали эту ЭКГ?
• Какие состояния следует учитывать при дифференциальной диагностике?
• Как бы вы лечили этого пациента?

========================================

ПРИМЕЧАНИЕ: ЭКГ в сегодняшнем случае записаны в формате Кабрера (см. комментарий доктора Грауэра в сообщении «Захватывающий случай динамической морфологии «плавника акулы» - что происходит?»).

====================================

Рисунок 1: Первоначальная ЭКГ в сегодняшнем случае. (Для улучшения визуализации — я оцифровал исходную ЭКГ с помощью PMcardio).

Пациент был доставлен на скорой помощи в отделение неотложной помощи, где ЭКГ была интерпретирована как ЖТ (желудочковая тахикардия). Пациент не был клинически сложным, и за исключением частоты сердечных сокращений — жизненные показатели были полностью нормальными. На тот момент сердцебиение присутствовало в течение примерно 3 часов.

• Поскольку пациент был стабилен и хорошо переносил аритмию — было решено применить внутривенно амиодарон для медикаментозной конверсии.

Смит: Что вы думаете?

Смит комментирует: Частота сердечных сокращений очень высокая — 204. Когда ЧСС такая высокая, нужно быть очень внимательным, чтобы определить, является ли она нерегулярной (как при мерцательной аритмии с быстрым ответом желудочков) или регулярной (как при ЖТ). При необходимости используйте измерительный циркуль. В этом случае посмотрите в крайнем правом верхнем углу, в отведении aVL. Вы можете легко увидеть 4 комплекса, которые образуют последние 3 интервала RR. Интервал, который является 3-м от последнего (между 4-м и 3-м от последнего QRS), составляет 310 мс. Последний интервал RR составляет всего 160 мс. Таким образом, это нерегулярно нерегулярный ритм. Это не ЖТ; это ФП. Затем обратите внимание, что комплексы QRS полиморфны. Это не потому, что это полиморфная ЖТ; это потому, что это WPW с мерцательной аритмией. В любом из отведений V2-V5 видна полиморфность комплексов QRS. Последняя особенность, которая подтверждает диагноз ФП с WPW, — это очень короткий интервал RR = 160 мс. Это действительно происходит только при ФП вследствие WPW и также делает очень опасным назначение блокатора АВ-узла.

Как насчет назначения амиодарона?

Это может быть большой ошибкой. Амиодарон является блокатором АВ-узла и теоретически может привести к фибрилляции желудочков (ФЖ). Однако относительно недавняя статья показала, что у 18 из 30 стабильных пациентов с ФП и WPW восстановился синусовый ритм, и не развилось учащение желудочковых сокращений или ФЖ. (ссылка 1)

Вот выдержка из этой статьи:

Хотя сообщалось о нескольких случаях, когда внутривенное введение амиодарона могло ускорить сердечный ритм или даже способствовать трансформации быстрого ритма желудочков в фибрилляцию желудочков — нежелательные явления развивались у пациентов, которые обычно страдали от гемодинамических нарушений. Таким образом, внутривенное введение амиодарона когда-то было одним из вариантов выбора 2-й линии для острой фармакологической кардиоверсии у таких пациентов без гемодинамической нестабильности.

• В рекомендациях ESC 2019 года по лечению пациентов с наджелудочковой тахикардией указано, что внутривенное введение амиодарона не следует рассматривать для этих групп пациентов. Тем не менее, эта рекомендация по-прежнему основана на статьях, опубликованных до 2006 года».

Может быть безопасно вводить внутривенно амиодарон. Но зачем вам это? Почему бы просто не седировать и не провести кардиоверсию, что, как известно, безопасно?

Конечно, в этом случае врачи давали амиодарон, потому что думали, что это ЖТ. Если бы они знали, что это ФП с WPW, возможно, они бы провели кардиоверсию?

====================================

Продолжение сегодняшнего СЛУЧАЯ:

ЭКГ была повторена во время внутривенного введения амиодарона (рисунок 2).

• Почему ЭКГ на рисунке 2 патогномонична для диагноза?

Рисунок 2: Повторная ЭКГ (во время инфузии амиодарона).

ЭКГ на рисунке 2:

Повторная ЭКГ патогномонична для WPW:

• ЭКГ № 2 показывает нерегулярно нерегулярную тахикардию с широкими комплексами.
• Начальное отклонение QRS медленное, а QRS очень широкий, размером >160 мс.
• Имеется полиморфизм QRS — но, что важно, ось в отведениях от конечностей не меняется. (Если бы это была полиморфная ЖТ — ось бы изменилась!).
• В определенных частях записи — интервалы RR чрезвычайно короткие (см. рисунок 3 ниже для увеличенного фрагмента рисунка 2, в течение которого интервал R-R чрезвычайно короткий).

Рисунок 3: Увеличенный вид той части ЭКГ № 2, где частота самая высокая.

Скорость записи на рисунке 3 составляет 25 мм/с. Следовательно — каждый маленький квадрат имеет продолжительность 40 мс.

• Самый короткий интервал R-R на рисунке 3 немного длиннее 4 маленьких квадратов, его продолжительность составляет 170 мс. Это соответствует частоте желудочковых сокращений более 350/мин! Очевидно, что это опасная ситуация!
• КЛЮЧЕВОЙ момент: Ничто, кроме ФП с WPW, не приводит к такому быстрому желудочковому ответу (именно поэтому рисунок 2 является патогномоничным для ФП у пациента с WPW).

=======================================

Еще раз взгляните на рисунок 1...

Чтобы облегчить задачу, я воспроизвел рисунок 1 ниже, на котором показана исходная ЭКГ в сегодняшнем случае.

• ВЫ заметили, что на этой записи наблюдается значительная вариация интервала R-R с очевидным расширением QRS?

Рисунок 1: Исходная ЭКГ в сегодняшнем случае.

Признание Грауэра:

Когда я впервые увидел ЭКГ № 1 на своем мобильном устройстве — я подумал «регулярная тахикардия с широкими комплексами без зубцов P — следовательно, ЖT». (Я подумал, что последние 3 комплекса на рисунке 1 представляют начало ухудшения этой ЖT до ФЖ).

• Мне было стыдно вернуться к этой записи после того, как доктор Носсен указал на едва заметную, но реальную нерегулярность, которая фактически присутствует на протяжении всей ЭКГ №1
• Мораль: ЛЕГКО не заметить нерегулярность в сегодняшней первоначальной записи — особенно на маленьком экране без циркуля.

На рисунке 4 — мы увеличили выбранную часть записи ЭКГ № 1 — которая, когда мы фокусируемся на относительной длине каждого интервала R-R, позволяет визуально распознать нерегулярность (даже без циркуля).

• Цифры под комплексами в отведении I на рисунке 4 указывают точное измерение в миллисекундах 13 интервалов R-R в этом увеличенном фрагменте.
• КЛЮЧЕВОЙ момент: Как только мы осознаем, что ЭКГ № 1 представляет собой нерегулярно нерегулярный частый ритм с широкими комплексами без зубцов P, который последовательно демонстрирует желудочковый ответ значительно выше 220/мин, мы диагностируем очень быструю ФП у пациента с WPW (другой случай — см. мой комментарий в сообщении «Клинический сценарий диагностики - «нерегулярная тахикардия с широкими комплексами»»).

Рисунок 4: Увеличенное изображение выбранной части ЭКГ № 1, которая показывает нерегулярность ритма (измерения интервалов R-R в миллисекундах).

Относительно ФП при WPW:

Очень быстрая частота сердечных сокращений и иногда чрезвычайно короткие интервалы R-R подвергают пациента с ФП и WPW риску остановки сердца из-за ФП.

• Риск ухудшения ритма до ФП, по-видимому, обратно пропорционален продолжительности интервала R-R. Чем короче интервалы R-R, тем выше риск ухудшения до ФП (ссылка 2).

АВ-узел проявляет особое свойство, которого лишены миокард и другие части проводящей системы. Это электрофизиологическое свойство называется декрементной проводимостью. По сути, это означает, что если АВ-узел повторно стимулируется с очень короткими интервалами, рефрактерный период удлиняется. Другими словами, АВ-узел будет проводить медленнее.

• Кроме того, проведение через АВ-узел зависит от кальция и медленнее, чем проведение через миокард. Вместе со свойством декрементной проводимости это означает, что АВ-узел будет действовать как «тормоз» для импульсов ФП, пытающихся достичь желудочков. В результате частота желудочкового ритма редко превышает 200/минуту, если только не присутствует ДПП (дополнительный проводящий путь).

Если интервалы R-R становятся очень короткими (т. е. через проведение через ДПП), это может предрасполагать к феномену «R-на-T», который может спровоцировать ФП.

• У пациентов с предвозбуждением и ФП часть миокарда будет деполяризована через проводящую систему (через АВ-узел). Степень, в которой это происходит, может объяснить часть полиморфизма QRS, который обычно наблюдается при предвозбужденной ФП. Существует различная степень «слияния» деполяризации миокарда через ДПП и проводящую систему (ссылка 3).

Если пациентам с ФП и WPW назначают блокаторы АВ-узла, то через систему проводимости происходит меньшая деполяризация миокарда. В результате большая часть сердечной мышцы возбуждается с очень коротким интервалом сцепления, что увеличивает риск фибрилляции желудочков.

Итог: именно по этим причинам многие врачи считают, что пациентам с WPW и ФП не следует назначать блокаторы АВ-узла. Вместо этого они отдают предпочтение седации и синхронизированной кардиоверсии в качестве метода выбора при этом состоянии.

• Контрапункт Грауэра: Я всегда чувствовал: «Я должен быть там». Согласно статье Ren и др. 2021 года, цитируемой ранее доктором Смитом, внутривенный амиодарон может быть эффективен у значительного числа пациентов (другими потенциально эффективными препаратами являются прокаинамид и ибутилид). Очевидно, что синхронизированная кардиоверсия является подходящим (и часто оптимальным) начальным лечением для WPW при ФП. Но пробная медикаментозная терапия может быть разумной для отдельных пациентов, если врач остается у постели больного в течение всей инфузии антиаритмических средств, готовый в любой момент провести кардиоверсию при любой неблагоприятной реакции.

====================================

Продолжение сегодняшнего случая:

Сегодняшний пациент перенес синхронизированную кардиоверсию после первоначальной инфузии амиодарона внутривенно.

• ЭКГ на рисунке 5 показан результат синхронизированной кардиоверсии. СИНИЕ стрелки подчеркивают дельта-волны на записи после конверсии.

Рисунок 5: Повторная ЭКГ после синхронизированной кардиоверсии — теперь показывает синусовый ритм с коротким интервалом PR и дельта-волнами в большинстве отведений (СИНИЕ стрелки).

Локализация ДПП:

Доктор Грауэр синтезировал результаты нескольких прогностических алгоритмов, чтобы сформировать удобный подход для приблизительной локализации ДПП (дополнительного проводящего пути).

• Согласно рисунку 5 — так как QRS в сегодняшнем случае полностью положительный в отведении V1 — подход, описанный на рисунке 6, предполагает вероятное расположение ДПП.
• Применяя этот подход к сегодняшнему пациенту — сумма полярностей дельта-волн в нижних отведениях = +3 — тем самым прогнозируя ДПП свободной передне-боковой стенки ЛЖ.

Рисунок 6: Предлагаемый подход для приблизительной локализации ДПП для сегодняшнего случая, учитывая, что QRS полностью положительный в отведении V1 (выдержка из этой записи в блоге доктора Грауэра).

Заключение по СЛУЧАЮ:

Сегодняшний пациент прошел ЭФИ (электрофизиологическое исследование), в ходе которого была вызвана предвозбужденная ФП. Передне-боковой ДПП был успешно подвегрнут аблации.

• ЭКГ на рисунке 7 была записана после успешной абляции AP. Обратите внимание, что ритм синусовый — QRS узкий — и дельта-волны больше не присутствуют.

Рисунок 7: Повторите ЭКГ после абляции ДПП. Синусовый ритм — узкий комплекс QRS — и больше нет никаких признаков дельта-волн.

Заключительное замечание доктора Носсена:

Что касается моих мыслей о ведении пациента с WPW и мерцательной аритмией — первоочередной задачей является распознавание изменений ЭКГ, обсуждаемых в сегодняшнем случае (см. ниже ссылки на дополнительные случаи в блоге доктора Смита по ЭКГ).

• Я всегда седирую и провожу кардиоверсию этим пациентам, потому что это безопасно, быстро и эффективно.
• Ибутилид и прокаинамид — два антиаритмических средства, одобренных для пациентов с предвозбужденной мерцательной аритмией (ссылка 4). У меня нет опыта использования этих лекарств, так как они не всегда доступны в Норвегии.

Другие случаи WPW с мерцательной аритмией:

Очередной эпизод тахикардии у молодого человека. Что это такое? Зачем давать аденозин при синусовом ритме?

Женщина 60 лет с сердцебиением

Мужчина 47 лет с болью в животе и частотой пульса около 300 в минуту

Клинический сценарий диагностики - «нерегулярная тахикардия с широкими комплексами»

Тахикардия с широкими комплексами и что такое латентная проводимость и «скрытая проводимость»?

Уроки:

• Подозревайте WPW с ФП, если у вас нерегулярная тахикардия с широкими комплексами. Интервалы R-R менее 240 мсек должны насторожить вас в отношении этой возможности.
• Наиболее эффективным вариантом лечения является синхронизированная кардиоверсия.
• Окончательное лечение проводится в электрофизиологической лаборатории, где может быть выполнена абляция дополнительного пути.

Цитируемые ссылки:

1. Ren, J., Yang, Y., et. al (2020). The use of intravenous amiodarone in patients with atrial fibrillation and Wolff‐Parkinson‐White syndrome. Pacing and Clinical Electrophysiology44(1), 35–43. 
2. Klein, G. J., Bashore, T. M., et. al (1979). Ventricular fibrillation in the Wolff-Parkinson-White syndrome. New England Journal of Medicine, 301(20), 1080–1085.
3. Buttner, R. (2023, January 31). Atrial fibrillation/flutter in pre-excitation. Life in the Fast Lane • LITFL.
4. Kieu, A., & Nangia, V. (2019). Atrial Fibrillation in Wolff-Parkinson-White Syndrome. JACC Case Reports