Очередной эпизод тахикардии у молодого человека. Что это такое? Зачем давать аденозин при синусовом ритме?

Написано Бобби Николсоном, доктором медицины, и Пенделлом Мейерсом: A young man with another episode of tachycardia. What is it? And why give adenosine in sinus rhythm?

30 летний мужчина поступил в отделение неотложной помощи для обследования из-за боли в груди и сердцебиения. Он описал это как ощущение «отбойного молотка», сопровождающиеся учащенным сердцебиением, потоотделением и одышкой, и заявил, что оно началось вскоре после употребления «энергетика» (напиток / состав неизвестен).

Он рассказал, что эти симптомы были такими же, как и в предыдущем эпизоде, когда потребовалась кардиоверсия. Он пояснил, что у него имеется заболевание сердца, названия которого он не знает, и что однажды он уже чувствовал, как его сердце колотится, и ему потребовался электрический разряд дефибриллятора. Потом он был осмотрен кардиологом, но ему сказали, что он не нуждается в обычном последующем наблюдении.

Вот его ЭКГ при поступлении:

Уже в палате интенсивной терапии в течение следующих нескольких минут ему записали еще несколько ЭКГ:

Что вы думаете?

На ЭКГ выявляется нерегулярно нерегулярная тахикардия с широкими комплексами. Дифференциальный список нерегулярно нерегулярных тахикардий с широкими комплексами включает: полиморфную ЖТ, мерцательную аритмию с WPW, мерцательную аритмию с другими аберрациями. При ближайшем рассмотрении видны полиморфные комплексы QRS и множественные QRS, разделенные 1 большой клеткой (0,2 с) или даже меньше.

Таким образом, у больного ритм мерцательной аритмии с WPW.

Имея это в виду, как бы вы продолжили лечение?

К этому моменту симптомы у пациента продолжались около 5 часов, появилось недомогание с болью в груди и потливостью. АД было 118/96. Команда решила начать лечение с внутривенного введения 1 л жидкости, 4 г магния и синхронизированной кардиоверсии. После кардиоверсии 200 Дж была записана следующая ЭКГ:

Как вы интерпретируете эту ЭКГ? Согласуется ли наш первоначальный диагноз по ЭКГ с диагнозом после конверсии ритма?

Синусовый ритм с аномальным (но мономорфным) комплексом QRS. В отведении I, например, начало QRS происходит одновременно с окончанием зубца P, а начало комплекса QRS слегка размыто. Его легко можно было бы принять за БЛНПГ, если бы это не было диагностическим признаком WPW.

В этот момент (теперь, когда у пациента имеется синусовый ритм) была проведена консультация с кардиологом, который оценил состояние пациента и при просмотре ЭКГ при имеющейся тахиаритмии выразил неопределенность между мерцательной аритмией с БЛНПГ и мерцательной аритмией с WPW.

Логика на данный момент несколько неясна, но в конечном итоге они решили ввести 18 мг аденозина (во время синусового ритма) в попытке вызвать или усилить предварительное возбуждение, если существует дополнительный путь. Что вы думаете о получившейся полосе ритма?

Зачем давали аденозин при синусовом ритме?

Комментарий Смита: обычный WPW с дельта-волной (предвозбуждение по дополнительному пути) представляет собой сливной комплекс между дополнительным путем и нормальной проводимостью. Если вы устраните нормальную проводимость с помощью аденозина, то сокращения будут ОЧЕНЬ широкими, потому что ВСЕ они проходят через дополнительный путь. Если есть дополнительный путь, но он не очевиден, то он не очевиден, потому что его проведение конкурирует с АВ-узлом. Это то, что часто называют «скрытой проводимостью», при которой в 12 отведениях в покое не видно предварительного возбуждения. Конечно, в этом случае здесь вы МОЖЕТЕ увидеть предварительное возбуждение, если вы его распознаете. Но если вы дадите аденозин, он полностью отключит АВ-узел, и вся проводимость будет проходить через дополнительный путь и комплекс QRS будет очень широкий.

Терапевтическое и диагностическое кардиоэлектрофизиологическое использование аденозина

Мы снова можем видеть укорочение интервала PR и расширение комплекса QRS с дельта-волнами. Считалось, что это согласуется с наличием дополнительного пути, который был заподозрен при первоначальном поступлении и ЭКГ после кардиоверсии.

Через 2 часа:

Синусовый ритм с WPW.

Любопытный читатель может сам провести топическую диагностику WPW по новому алгоритму:

На следующий день пациент был доставлен в лабораторию электрофизиологии. Дополнительный путь был идентифицирован и подвергнут аблации. У пациента не было повторных эпизодов фибрилляции предсердий, и у него был узкий комплекс QRS без дельта-волны на ЭКГ после аблации.

После абляции:

У этого пациента был аналогичный визит 4 года назад:

Пациент был ранее госпитализирован 4 года назад по той же картине. В то время он поступил через скорую помощь и получил магний и лидокаин на догоспитальном этапе по поводу желудочковой тахикардии. По прибытии в отделение неотложной помощи у него была отмечена тахикардия с широкими комплексами с частотой 240 в мин. Его дополнительно лечили магнием и амиодароном (который противопоказан при мерцательной аритмии с WPW). Его систолическое артериальное давление снизилось со 130 до 90, и бригада неотложной медицинской помощи решила провести кардиоверсию. Больной был госпитализирован в кардиологическую службу с плановой ЭФИ, однако кардиолог во время этого визита посчитал, что на ЭКГ имеется только БЛНПГ, и посчитал, что аритмия у пациента является мерцательной аритмией с БЛНПГ, а не мерцательной аритмией с WPW. Так что его просто выписали без изучения ДПП.

Уроки

1. Нерегулярные тахикардии с широкими комплексами включают Полиморфную ЖТ, ФП с WPW и ФП с аберрацией.
2. Иногда ФП с WPW можно отличить от ФП с аберрацией, поскольку при ФП с WPW могут проявляться полиморфные комплексы QRS и очень короткие интервалы R-R (200 мс или меньше, но любой интервал R-R менее 240 мс — 6 маленьких клеточек — вероятно, является АФ с WPW).
3. WPW может имитировать определенные аномалии, такие как БЛНПГ, и сбить читателя с толку, заставив его пропустить диагноз WPW.
4. Способ отличить предсердную фибрилляцию с БЛНПГ или другой аномалией от предсердной фибрилляции WPW состоит в том, чтобы искать полиморфные комплексы QRS, которые четко видны на первой ЭКГ, и искать очень короткие интервалы R-R.