Вот что произошло, когда в больнице внедрили Королеву червей

Оригинал: This is what happened when a hospital implemented the Queen of Hearts

У этого пациента за 24 часа до поступления в отделение неотложной помощи началась боль в груди. ЭКГ была записана сразу же при поступлении, и в этой больнице королева червей обычно используется для активации катетеризации.

Вот эта ЭКГ:

Исходная ЭКГ

Что вы думаете?

Максимальная депрессия сегмента ST наблюдается в V1-V4, что является диагностическим признаком заднего ИМО. Некоторая элевация ST и слегка острейший зубец T в V6. Это распространенная находка при заднем ИМО, поскольку V6 находится «почти» сзади, рядом с местом, где должны быть размещены задние отведения.

Это НЕ зубцы T-deWinter, которые являются острейшими зубцами T с депрессией ST из-за окклюзии ПМЖВ.

Вот версия PMcardio:

Поскольку королева поставила диагноз ИМО с высокой степенью уверенности, не беспокоя врача активировали катетеризацию.

Время до баллона было невероятно коротким, и была найдена 100% окклюзия огибающей артерии, которая была открыта и стентирована.

Затем лаборатория дала высокочувствительный тропонин Т = 1400 нг/л.

ИМбпST, который был ИМО, был диагностирован гораздо быстрее с помощью ИИ по ЭКГ, чем с помощью тропонинов.

Также была записана правосторонняя ЭКГ и я не знаю зачем:

V3R-V6R находятся напротив задней стенки (то, что должно быть V7-V9 и напротив V6, и поэтому во всех отведениях есть депрессия ST). В этих отведениях нет подъема ST, который обычно ищут в правосторонних отведениях, чтобы обнаружить ИМ ПЖ.

Вот ЭКГ, записанная сразу после ЧКВ:

Обратите внимание, что зубцы T в V2 и V3 стали больше.

Это зубцы Т «задней реперфузии».

Реперфузия приводит к инверсии зубца T в отведениях, расположенных над пораженным миокардом. У нас нет отведений, обычно расположенных над задней стенкой; единственные отведения, «видящие» заднюю стенку, — это передние. Инверсия зубца T на задней стенке проявляется в виде увеличенной амплитуды зубца T в передних отведениях. Они добавляются к нормальным положительным зубцам T передней стенки и приводят к БОЛЬШИМ передним зубцам T, чем обычно. Это НЕ острейшие зубцы T, которые присутствуют только при активном ИМО, а не при реперфузии.

Я описал «задние реперфузионные зубцы T» в этой статье. Это никогда не описывалось ранее.

90 минут спустя была записана следующая ЭКГ:

Не так уж много различий между ЭКГ сразу после ЧКВ и через 90 минут.

Вот наложение усредненных комплексов всех 3-х ЭКГ:

Здесь вы можете по-настоящему оценить задний реперфузионный зубец T в отведении V2 и восстановление сегмента ST от депрессии до нормального.

---

Комментарий доктора медицины Кена Грауэра:

Сегодняшний случай является прекрасным примером того, как быстрое распознавание острого ИМО сработало так, как и должно было, чтобы ускорить катетеризацию сердца и коронарную реперфузию.

• Я сосредоточил свой комментарий на первоначальной ЭКГ, которую я воспроизвел на рисунке 1.

Мои мысли о сегодняшней ЭКГ:

• Ритм на ЭКГ (рисунок 1) синусовый с частотой ~85/мин. Все интервалы (PR-QRS-QTc) нормальные. Расширения полостей нет.
• Интересно, было ли у этого пациента заболевание легких? — потому что: i) В целом, относительно низкий вольтаж; ii) В отведении I минимальная амплитуда QRS (почти симптом Шамрота — как описано в моем комментарии в сообщении «Боль в груди и нижняя элевация ST» в блоге); iii) Ось во фронтальной плоскости почти неопределенная (почти изоэлектрические комплексы в большинстве отведений от конечностей); iv) Видны диффузные зубцы S (т. е. в отведениях I, II, III — и по всем грудным отведениям до отведения V6); и v) Присутствуют критерии неполной БПНПГ (rSr' в V1 с терминальными зубцами s в отведениях I и V6).
• Значимость распознавания легочных заболеваний на ЭКГ — в том, что это иногда может затруднить диагностику острого ИМО — хотя это не относится к сегодняшней записи. (Более подробную информацию о изменениях ЭКГ при легочных заболеваниях — см. в моем комментарии в сообщении «Является ли вся эта «депрессия ST» следствием ишемии?»).
• Следующее совершенно актуально для сегодняшней записи — высокая вероятность того, что электроды отведений V1, V2 были размещены слишком высоко на груди — потому что: i) в обоих отведениях V1, V2 имеются удивительно глубокие отрицательные зубцы P; — ii) в обоих V1, V2 имеется rSr'; — и, iii) комплекс QRST в отведениях V1, V2 напоминает QRST в отведении aVR (см. мой комментарий в сообщении «Боль в груди и зубцы Q в V1 и V2. Был ли ранее перегородочный ИМ?»).
• Учитывая важность оценки ST-T в передних отведениях для сегодняшнего случая — распознавание неправильного размещения отведений V1, V2 может затруднить диагностику ИМО (и иногда может потребовать исправления размещения электродов отведений на повторной ЭКГ).

Как было сказано выше — у сегодняшнего пациента с убедительным анамнезом боли в груди эта начальная ЭКГ на рисунке 1 была всем, что было необходимо для быстрой диагностики острого заднебокового ИМО.

• В большинстве отведений от конечностей наблюдается тонкое, неспецифическое уплощение ST-T. Я подумал, что это недиагностично.
• КЛЮЧЕВОЕ отведение в сегодняшнем случае — отведение V3. Как часто подчеркивается в блоге по ЭКГ, обычно в отведениях V2 и V3 наблюдается небольшая восходящая элевация ST. Неправильное расположение электродов отведений исключает точную оценку отведения V2 на рисунке 1, но вместо ожидаемой небольшой плавно восходящей элевации ST в отведении V3 сегмент ST в этом отведении распрямлен и явно снижен (КРАСНАЯ стрелка в V3).
• Соседнее отведение V4 показывает менее выраженное, но все еще явно аномальное распрямление сегмента ST с небольшой депрессией ST (СИНЯЯ стрелка в V4).
• Отведение V6 показывает определенное распрямление сегмента ST с небольшой элевацией ST. Учитывая изоэлектрический сегмент ST в соседнем отведении V5 (с нормальной восходящей элевацией этого сегмента ST V5, поскольку он сливается с положительной волной T), я воспринял это как подтверждение того, что незначительное распрямление сегмента ST с небольшой элевацией ST в отведении V6 было острейшим изменением в боковом отведении.
• ЗАКЛЮЧАЯ: Команда врачей в сегодняшнем случае быстро распознала эти находки — как и QOH (Queen Of Hearts). Результатом стала удивительно быстрая катетеризация с быстрой и успешной реперфузией.

Рисунок 1: Первоначальная ЭКГ в сегодняшнем случае. (Для улучшения визуализации — я оцифровал исходную ЭКГ с помощью PMcardio).