ЖТ у тяжелобольного пациента? В паре с 2 старыми случаями (см. внизу)

Автор КЕН ГРАУЕР, доктор медицины: VT in a Sick Patient? Paired with 2 old cases (see it at the bottom)

Мне прислали ЭКГ, показанную на рисунке 1, сообщив только, что пациент находится в отделении неотложной помощи.

• Как бы вы интерпретировали эту запись?

Рисунок 1: Первоначальная ЭКГ в сегодняшнем случае.

МОИ ПЕРВЫЕ МЫСЛИ:

По моему опыту — слишком многие специалисты неотложной помощи при интерпретации аритмий не оценивают потенциальный вклад, который может дать краткий (1-2 строки) анамнез. Обычные вещи часты — поэтому знание того, что вы ищете (как часто подсказывает анамнез) — может помочь вам найти ответ. Не зная изначально анамнеза в сегодняшнем случае — я решил следующее:

• ЭКГ на рисунке 1 — показывает регулярную тахикардию с широкими комплексами, ~150/мин — с некоторой неопределенностью относительно предсердной активности.
• Морфология QRS в грудных отведениях соответствует наличию БПНПГ (rsR' в отведении V1 — и наличие широкого терминального зубца S в отведении V6), что предполагает наджелудочковую этиологию.
• НО — необычная ось фронтальной плоскости (т. е. с преобладанием негативности в обоих отведениях I и II) не соответствовала ни одной из форм блокад ножек. Вместо этого, такая картина предполагает возможность фасцикулярной ЖТ?
• Отчетливое округлое вертикальное отклонение в отведении II (КРАСНЫЕ стрелки на Рисунке 2) — явно указывает на активность предсердий (? синусовые зубцы P?) — но обнаружение регулярной тахикардии с частотой желудочков, близкой к 150/мин, с неопределенностью относительно активности предсердий — всегда должно предполагать возможность трепетания предсердий с АВ-проводимостью 2:1 (и можно убедиться в такой АВ-активности 2:1, увидев отклонения, которые я указал СИНИМИ стрелками на Рисунке 2).
• И — Являются ли эти положительные отклонения, указанные КРАСНЫМИ стрелками в отведении II действительно синусовыми зубцами P? (когда обычное для синусового зубца P отрицательное отклонение в отведении V1 нигде не обнаруживается)?

Что ВЫ думаете?

Рисунок 2: Как я разметил начальную запись?

ОТВЕТ:

На этом этапе мне предоставили 2 дополнительных «кусочка» информации:

#1 Информация: Оказывается, пациент в сегодняшнем случае был в критическом состоянии с мультисистемными проблемами. Синхронизированная кардиоверсия ≈200 Дж при ритме ЭКГ №1 была предпринята дважды — но это не оказало никакого влияния на ритм.
#2 Информация: Мне предоставили повторную ЭКГ этого пациента — которая была записана немного позже ЭКГ №1, все еще в отделении неотложной помощи (нижняя запись на рисунке 3).

ВОПРОСЫ:

• Как информация № 1, которая немного расширяет без того краткий анамнез пациента (включая эффект лечебного вмешательства) — помогает повысить нашу диагностическую уверенность в отношении сегодняшнего ритма?
• После просмотра ЭКГ № 2 — Можете ли вы объяснить: i) Почему в отведении V1 ЭКГ № 1 не было обнаружено отрицательного зубца P? — и ii) Почему ось во фронтальной плоскости была такой необычной на первоначальной ЭКГ (т. е. с преобладающей отрицательностью в обоих отведениях I и II на ЭКГ № 1)?

Рисунок 3: Сравнение двух записей в сегодняшнем случае.

ОТВЕТЫ:

• Обычные вещи — обычны, т.е. встречаются часто. Хотя, конечно, ритм на ЭКГ № 1 может быть как трепетанием предсердий, так и фасцикулярной желудочковой тахикардией — синусовая тахикардия сразу становится гораздо более вероятной возможностью, как только мы узнаем, что этот пациент находится в критическом состоянии с полисистемным заболеванием.
• Доказательство того, что ритм все время был синусовой тахикардией, почти наверняка будет найдено при обзоре серийных телеметрических записей — потому что почти всегда будет постепенное (прогрессивное) увеличение или уменьшение частоты синусовой тахикардии по мере улучшения или ухудшения клинического состояния пациента.
• Как трепетание предсердий (особенно), так и также и мономорфная ЖТ — являются ритмами, реагирующими на синхронизированную кардиоверсию. Тот факт, что две попытки кардиоверсии 200 Дж не смогли изменить ритм, по сути, исключает как трепетание предсердий, так и ЖТ. По сути, это правило синусовой тахикардии. (Если бы СИНИЕ стрелки на рисунке 3 были действительно волнами трепетания — тогда мы могли бы увидеть более точную активность 2:1 в других отведениях, но мы этого не видим).
• Причина, по которой на ЭКГ № 1 не видно отрицательной синусовой волны P, заключается в том, что из ЭКГ № 2 мы узнаем, что синусовый зкбец P у сегодняшнего пациента положителен в отведении V1 (КРАСНАЯ стрелка в отведении V1 на ЭКГ № 2).
• Вместо этого — в этом II отведении КРАСНАЯ стрелка на ЭКГ №2 выделяет положительный синусовый зубец P — который в ретроспективе похож как по форме, так и по интервалу PR на отклонения положительного синусового зубца P, который был виден практически во всех 12 отведениях ЭКГ №1!
• Наконец — причина необычной оси во фронтальной плоскости на ЭКГ №1 — просто заключается в том, что виртуальная исходная/базальная ЭКГ этого пациента (которая, как я предполагаю, похожа на ЭКГ №2) — показывает выраженное отклонение оси вправо (преимущественно отрицательный QRS в отведении I ЭКГ №2).
• Обратите внимание, что паттерн БПНПГ, наблюдаемый на ЭКГ №1, отсутствует на базальной записи — поэтому с тахикардией у этого пациента развилась тахизависимая аберрация по типу БПНПГ. Эта, связанная с частотой аберрация, разрешается по мере замедления частоты синусовой тахикардии этого пациента (как и на ЭКГ №2).

===============================

Заключительный ретроспективный взгляд на начальную ЭКГ:

Среди самых полезных советов для меня по улучшению моих способностей в интерпретации аритмии — был совет еще раз ретроспективно взглянуть на те записи, в которых я изначально был менее чем на 100% уверен.

• Хотя я подозревал, что отклонения под КРАСНЫМИ стрелками в отведении II на рисунке 2 были синусовыми зубцами P — изначально я рассматривал другие возможности.
• Оглядываясь назад — тот факт, что эти отклонения фактически видны не менее чем в 10 из 12 отведений в одной и той же точке сердечного цикла, практически однозначно указывает на синусовую тахикардию!

Чтобы продемонстрировать это — мы воспользуемся преимуществом одновременной записи длинной полосы ритма отведения V1 с каждой из 4 групп по 3 отведения — как показано на рисунке 4.

• Я нарисовал вертикальную КРАСНУЮ временную линию на рисунке 4, соответствующую тому, что выглядит как начало зубца P в отведении II. Обратите внимание, где эта вертикальная КРАСНАЯ линия проходит в одновременно записанных отведениях I, III — и особенно в длинной полосе ритма отведения V1 (где эта КРАСНАЯ линия соответствует точке непосредственно перед небольшим положительным отклонением в этом отведении V1).
• Затем я нарисовал вертикальную СИНЮЮ временную линию, соответствующую тому, что выглядит как конец зубца P в отведении II. Это определяет двухфазный (крошечный положительный — затем крошечный отрицательный) зубец P в отведении V1, что соответствует синусовой морфологии зубца P, которая обычно наблюдается в отведении V1.
• Затем я перенес точку в длинном отведении V1, которая соответствует началу небольшого положительного отклонения в этом отведении, — продлив пунктирную ПУРПУРНУЮ линию вверх через соответствующую точку в других 9 одновременно записанных отведениях. Это определяет точную начальную точку небольшого положительного отклонения, которое мы видим во всех отведениях, кроме aVR и aVL.
• Ни ЖТ, ни трепетание предсердий не будут так последовательно показывать начало небольшого, положительного отклонения на одинаковом расстоянии перед следующим комплексом QRS в 10 из 12 отведений. Ретроспективно: это открытие могло бы позволить мне быть уверенным, что эти положительные отклонения, которые видны в 10 из 12 отведений, являются зубцами P — и что ритм был синусовой тахикардией.

Рисунок 4: Я добавил вертикальные временные линии, которые соответствуют активности зубца P в 10 из 12 отведений.

================================
— Моя признательность Сэму Гали (@EM_RESUS) за его вклад в сегодняшний случай.
=================================

Окончательный диагноз:

Синусовая тахикардия с блокадой правой ножки пучка Гиса.
Нет признаков ИМО.

Другие случаи синусовой тахикардии с широкими комплексами вследствие БПНПГ.

Они были катастрофически пропущены (активация катетеризации оба раза была отменена интервенционистом)

Вот случай синусовой тахикардии с БПНПГ и БПВЛН, который был правильно диагностирован врачами неотложной помощи как острый ИМпST. Интервенционист был убежден, что это была ЖТ без острого ИМО. Поэтому он не стал катетеризировать пациента. Пациентка умерла от кардиогенного шока:

Перейдите к сообщению, чтобы увидеть полное объяснение: Тахикардия с широкими комплексами: в реальности - синусовая с блокадой правой и передней ветви левой ножки + массивная элевация ST

Это похожий случай еще одной женщины 20 лет, ранее здоровой, с острым отеком легких. Ее ЭКГ также была не понята, и она умерла.