Боль в груди и компьютерная «нормальная» ЭКГ. Поэтому врачу нет необходимости смотреть эту ЭКГ.

Автор Джесси Макларен, комментарии Смита: Chest pain and a computer ‘normal’ ECG. Therefore, there is no need for a physician to look at this ECG.

55-летний мужчина с ИМбпST в анамнезе обратился с жалобами на боль в груди при физической нагрузке в течение 2-х часов, жизненно-важные показатели были в норме. Ниже представлена ЭКГ, записанная при поступлении, с компьютерной интерпретацией (Маркетт 12 SL) в виде «нормы», подтвержденной посмотревшим эту ЭКГ кардиологом.

Что вы думаете?

Следует ли этому пациенту продолжать оставаться в палате наблюдения приемного отделения, не прерывая врача для интерпретации ЭКГ, поскольку компьютерная интерпретация «нормальная ЭКГ»?

Интерпретация традиционным алгоритмом GE/Marquette 12 SL

Смит: Эта статья, опубликованная в этом месяце (!), говорит нам, что нам, врачам, не нужно даже смотреть на эту ЭКГ, пока пациента не госпитализируют, потому что компьютер говорит, что эта ЭКГ нормальна: Validity of Computer-interpreted “Normal” and “Otherwise Normal” ECG in Emergency Department Triage Patients. (Валидность компьютерной интерпретации «нормальной» и «в остальном нормальной» ЭКГ у пациентов отделения неотложной помощи).

Я читал эту статью для другого журнала и рекомендовал отклонить ее и она была отклонена. В этом исследовании не было пациентов с «нормальной» ЭКГ, у которых был какой-либо ОКС! Это противоречит всем предыдущим данным об остром ИМ, которые показали, что даже неопределяемые тропонины не имеют 100% отрицательной прогностической ценности. Так что это исследование на самом деле бесполезно.

С другой стороны, если врач не способен распознать тонкий ИМО, как в случае с перечитывающим кардиологом, то заключение будет правильным.

_____________

Анализ ЭКГ

Нормальный синусовый ритм, нормальная проводимость, нормальная ось, нормальный зубец R и нормальные амплитуды. Что бросается в глаза, так это депрессия ST в aVL, которая реципрокна небольшой нижней элевации ST и объемным зубцам Т. В aVL также имеется зубец T морфологии вниз/вверх, что делает aVL еще более диагностическим. Эта ЭКГ несет диагностические признаки нижнего ИМО, сопровождающегося нижними зубцами Q и плоским сегментом ST в V2, что может указывать на заднее вовлечение.

Старый «ИМбпST»

Ишемическая болезнь сердца в анамнезе и установленный стент на той же территории еще больше увеличивают предтестовую вероятность острой коронарной окклюзии, включая тромбоз стента. Также возможно, что старый нижний ИМ привел к остаточной элевации ST и реципрокной депрессии ST, которую трудно отличить от острого ИМО.

Десять лет назад у пациента был ИМбпST со стентом в ПКА. Меняет ли это вашу интерпретацию?

_________

Смит: Старый нижний ИМ со стойкой элевацией ST («нижняя аневризма») имеет хорошо сформированные зубцы Q. При нижней аневризме мы обычно видим зубцы QR, тогда как при передней аневризме мы видим зубцы QS (вообще нет зубцов R или R!). На этой ЭКГ имеются зубцы Q, но они не очень широкие и не очень глубокие, поэтому я сомневаюсь, что нижняя элевация ST обусловлена старым ИМ.

Посмотрите хотя бы это сообщение (из переведенных АЛЦ):

Из архива Смита: тахикардия должна заставить вас сомневаться в диагнозе ОКС или ИМпST

_________________

О ИМбпST десятилетней давности имеется ограниченная информация, за исключением того, что в отчете о катетеризации описывается критический стеноз ПКА, лечение которого проводилось с помощью стента, и следующая ЭКГ при выписке:

На этой ЭКГ имеются нижний Q и нижне-задняя реперфузия, соответствующую территории ПКА. Таким образом, этот ИМбпST, скорее всего, был ИМО ИМпST с отсроченной реперфузией. Пару лет спустя эти изменения ЭКГ исчезли, за исключением небольших нижних зубцов Q, в результате чего исходная ЭКГ осталась почти нормальной. Ниже приведены базальная и новая ЭКГ при текущей госпитализации пациента:

Данная ЭКГ подтверждает тот факт, что новая ЭКГ представляет собой острый нижний-задний ИМО: нижние сегменты ST распрямились, увеличилась площадь под кривой зубцов Т, появилась новая депрессия ST в aVL, которая очень чувствительна к нижнему ИМО, и наблюдается уплощение сегмента ST в V2.

Но ЭКГ была отмечена как «нормальная», и пациент ждал решения вопроса о госпитализации.

Новый «ИМбпST»

Через два часа первый тропонин I оказался на уровне 450 нг/л (в норме <26 у мужчин и <16 у женщин), что означало необходимость осмотра пациента врачом. К этому времени боль у пациента спонтанно разрешилась, и была записана еще одна ЭКГ, которая также была расценена как нормальная. А что думаете Вы?

Сама по себе эта ЭКГ неспецифична, с изолированной инверсией зубца Т в III. Но по сравнению с предыдущей ЭКГ нижние зубцы Т «сдулись», депрессия ST в aVL разрешилась, а сегмент ST в V2 больше не плоский и имеет более высокий зубец Т. Это подтверждает, что предыдущая ЭКГ на фоне боли представляла собой нижний и задний ИМО, а текущая ЭКГ после исчезновения боли отражает реперфузию.

Таким образом, у пациента была транзиторная острая коронарная окклюзия, которая спонтанно реперфузировалась, но существует риск повторной окклюзии. Пациент был госпитализирован с диагнозом «ИМбпST», который, как предполагается, представляет собой неокклюзионный ИМ, но основная патофизиология аналогична транзиторному ИМпST. К счастью, у пациента не произошла повторная окклюзия во время ожидания ангиографии. На следующий день ЭКГ показала продолжающуюся реперфузию:

Ангиограмма выявила 90% тромбоз в стенте ПКА, что соответствует данным ЭКГ, пиковый уровень тропонина составил 12 000 нг/л, что является значительным инфарктом, а эхо показало новый гипокинез нижней стенки. Это ретроспективно подтверждает диагноз ИМО, однако при выписке у пациента был диагноз «ИМбпST».

ЭКГ при выписке показала нижние зубцы Q и теперь очень очевидную нижне-заднюю реперфузионную инверсию зубца Т (та же картина, что и после предыдущего «ИМбST»): инверсия зубца T в III/aVF с реципрокными высокими зубцами Т в aVL и высоким зубцом Т в V2, реципрокным к задней инверсии T:

Ниже приведены исходная ЭКГ (№1), ЭКГ с окклюзией (№2) и контрольные ЭКГ с прогрессирующей реперфузией – от начальной нормализации (№3) до прогрессирующей реперфузии и инверсии зубца T (№4-5):

ИМпST vs ИМО

В другом исследовании утверждается, что интерпретированные компьютером «нормальные» ЭКГ могут «безопасно ждать интерпретации врачом до момента осмотра пациента, не задерживая диагноз острого ИМпST». (Deutch et al. Validity of computer-interpreted ‘normal’ or ‘otherwise normal’ ECG in emergency department triage pateints. West J Emerg Med 2024). Они сравнили компьютерные интерпретации с интерпретациями кардиологов и окончательным диагнозом ИМпST и обнаружили, что алгоритм Marquettte 12 12SL имел 100% отрицательную прогностическую ценность в отношении ИМпST. Но в этом случае ЭКГ не соответствовала критериям ИМпST, и, следовательно, пациенту не была проведена неотложная реперфузия, и у него не было диагноза ИмпST, поэтому его «нормальная» ЭКГ (также по Marquette 12 SL) будет считаться достоверной, несмотря на то, что у пациента имелась видимая на ЭКГ острая коронарная окклюзия. К счастью, она спонтанно реперфузировалась, иначе исход мог бы быть и хуже, но отсрочка при полностью «нормальных» ЭКГ приведет к закреплению поздней диагностики и реперфузии при ИМпST(-)ИМ.

Как отмечают Дойч и др. в разделе «Ограничения», их исследование «не затрагивает напрямую другие исходы, представляющие интерес для врача скорой помощи, такие как острый ИМ (ИМ), для которого может быть полезна своевременная реперфузионная терапия… Более того, существует растущее количество литературных сообщений, поддерживающая сдвиг парадигмы от оценки ЭКГ для ИМпST по сравнению с отсутствием ИМпST в качестве индикатора ИМО, который может получить пользу от неотложной реперфузии, к оценке ЭКГ для признаков острого общего ИМО (включая ИМпST(-) ИМО) по сравнению с не-ИМО».

В той же литературе подчеркиваются опасности компьютерно интерпретированных «нормальных» ЭКГ – включая десятки случаев в этом блоге и 7-летний ретроспективный обзор, который обнаружил, что 4% истинно положительных кодов ИМпST поступили с ЭКГ, отмеченной как «нормальная» при компьютерной интерпретации, многие из которых были идентифицированы в реальном времени, несмотря на ложную уверенность в компьютерной интерпретации, и получили быструю реперфузию. Эти 4% являются заниженной оценкой, поскольку в нее включены только пациенты, поступившие с ИМпST, а не пациенты, госпитализированные с ИМбпST, как в случае выше.

Вместо сравнения обычных компьютерных интерпретаций с критериями ИМпST, реальным целевым стандартом должно быть выявление исхода заболевания как ИМО, а затем можно научить ИИ искать тонкие признаки окклюзии. Я отправил первые три ЭКГ Королеве Червей: даже без сравнения с исходными записями первая ЭКГ была идентифицирована как ИМО, вторая была названа «Не ИМО», потому что она нормализовалась, а третья была названа «ИМО», потому что Королева в настоящее время тренируется применить это распознавание и к реперфузионному ИМО. Будущие версии смогут интегрировать последовательные ЭКГ и различать ИМО и реперфузионный ИМО.

Давайте посмотрим на объяснимость этой первой ЭКГ:

Как видите, Королеву больше всего беспокоит aVL.
Она с высокой уверенностью диагностирует ИМО.

Она была права. И это при ЭКГ, которую обычный алгоритм расценил как совершенно нормальную!!
Этот алгоритм мог бы, по крайней мере, поставить диагноз «Неспецифические нарушения ST-T», но он даже этого не смог сделать!!

Уроки

1. Компьютерная интерпретация понятия «норма» основана на критериях ИМпST, которые не учитывают ИМпST(-)ИМО.
2. «ИМбпST» не различает окклюзию, реперфузию с риском повторной окклюзии и неокклюзионный ИМ.
3. Паттерны окклюзии и реперфузии можно изучить и обучить, в том числе ИИ.
4. Королева Червей дама не только распознает эту «нормальную» ЭКГ как ненормальную, но и с высокой достоверностью правильно диагностирует ИМО.

---

Комментарий Кена Грауэра, доктора медицины:

Великолепно иллюстрированный случай доктора Джесси Макларена, показывающий, что серийные ЭКГ, называемые «нормальными» и «ИМбпST», на самом деле являются диагностическими для предшествующих и текущих ИМО, включая развивающиеся модели реперфузии.

• Подчеркнем: у пациента с новой болью в груди — недосмотр, называя исходную ЭКГ в сегодняшнем случае «нормальной» — это ошибка, которую не следует допускать.

Для ясности — я разметил эту исходную ЭКГ на рисунке 1.

Рисунок 1: Я разметил исходную ЭКГ в отделении неотложной помощи.

КЛЮЧЕВЫЕ находки в анамнезе:
По словам доктора Макларена, несмотря на предшествующий ИМ в анамнезе и наличие новой боли в груди в течение 2 часов, ЭКГ №1 на рисунке 1 была интерпретирована кардиологом, перечитавшим компьютерную интерпретацию, как «нормальная» – и – этот пациент был оставлен в палате наблюдения без немедленной интерпретации его/ее ЭКГ врачом отделения неотложной помощи.

• КЛЮЧЕВОЙ МОМЕНТ: Всем пациентам, поступающим в отделение неотложной помощи по поводу новой боли в груди, необходимо незамедлительно записать ЭКГ, которая затем немедленно интерпретируется врачом отделения неотложной помощи. Сегодняшний случай иллюстрирует, что происходит, когда эта процедура не соблюдается. Опытному врачу отделения неотложной помощи потребуется буквально минимум времени, чтобы интерпретировать исходную ЭКГ пациента с новой болью в груди.
• Кардиологам, которым поручено пересматривать первоначальную ЭКГ пациента с новой болью в груди, следует: i) Не позволять себе быть предвзятыми в отношении того, что говорит компьютер, пока они не проведут независимую интерпретацию ЭКГ; и, ii) учитывать клиническую реальность, согласно которой пациент, поступающий в отделение неотложной помощи с новой болью в груди, по определению находится в группе «высокой распространенности» со значительно повышенной вероятностью острого события, особенно если у этого пациента в анамнезе есть предшествующий ИМ (как в сегодняшнем случае). В результате даже незначительные изменения ЭКГ приходится считать острыми, пока не будет доказано обратное (чего, очевидно, не было сделано в сегодняшнем случае).

КЛЮЧЕВЫЕ изменения первичной ЭКГ:
У пациента с новой болью в груди врачи неотложной помощи должны в течение нескольких секунд обнаружить следующие изменения ЭКГ:

• Форма ST-T в отведении V2 (внутри КРАСНОГО прямоугольника в этом отведении). Как мы часто подчеркиваем, в норме сегмент ST в отведениях V2 и V3 должен быть несколько косовосходящим с небольшим подъемом. Когда эта нормальная особенность утрачивается в одном или обоих передних отведениях у пациента с новой болью в груди и сменяется изоэлектрическим или слегка сниженным сегментом ST, следует серьезно рассмотреть вопрос о заднем ИМО, пока не доказано обратное.
• Сегмент ST в отведении V2 на рисунке 1 не только изоэлектрический и выпрямленный, но и существует аномальный угол между этим выпрямленным сегментом ST и более высоким, чем ожидалось, зубцом Т в этом отведении V2. Форма ST-T в этом отведении V2 представляет собой «лицо», которое у пациента с новой болью в груди следует сразу распознать как опасное.
• Подтверждением того, что ST-T в отведении V2 является ненормальным, является явно «сверхобъемный» зубец Т в соседнем отведении V3 (внутри СИНЕГО прямоугольника в этом отведении — с пунктирной СИНЕЙ линией, показывающей, что этот зубец Т в V3 явно выше зубца R в этом отведении).

Аномалии в отведениях от конечностей на рисунке 1:

• Я заключил в КРАСНЫЙ прямоугольник в отведении aVL КЛЮЧЕВОЕ изменение в отведениях от конечностей, которое должно сразу привлечь ваше внимание. У пациента с новой болью в груди нисходящая депрессия ST с терминальными двухфазными зубцами Т (вниз-вверх) в этом отведении не может быть нормальной (КРАСНЫЕ стрелки в отведении aVL).
• Тот факт, что ST-T в отведении aVL определенно ненормален, должен обратить ваше внимание на вид ST-T в нижних отведениях, поскольку очень часто наблюдается «магическое» реципрокное (зеркально противоположное) соотношение между отклонением ST-T в отведении aVL vs с отведением III (а также в двух других нижних отведениях = отведениях II и aVF).
• В этом контексте — с незаметным, но реальным «утолщением» вершины зубца Т в каждом из нижних отведений (вертикальные СИНИЕ стрелки в этих отведениях) — с тонким выпрямлением взлета сегмента ST и намеком на элевацию ST в точке J, картина отведений II, II, aVF является аномальной, пока не доказано обратное.

Являются ли зубцы Q в нижних отведениях на рисунке 1 «значимыми»?

• На протяжении многих лет были предложены различные определения того, как должен выглядеть «значимый» зубец Q, в зависимости от ширины и/или глубины зубца Q. Очевидным следствием таких определений является то, что ЕСЛИ данный зубец Q считается «значимым», поскольку он удовлетворяет определенному определению, основанному на миллиметрах, — это указывает на то, что в какой-то момент времени произошел инфаркт.
• Я считаю, что такие определения вводят в заблуждение, потому что: i) Вместо какого-то глобального определения «значимости» зубца Q, основанного на миллиметрах, другие факторы не поддаются такому обобщению (т. е. относительный размер QRS в отведении, рассматриваемый в контексте присутствия или отсутствие зубцов Q в соседних отведениях); ii) зубцы Q не обязательно являются постоянным признаком после инфаркта: то, что раньше было очень большим зубцом Q, может со временем уменьшиться в размере (и даже исчезнуть); iii) Смещение оси и/или непостоянное расположение электродов на грудной клетке может влиять как на наличие, так и на размеры любых видимых зубцов Q; и, iv) Угол подъема кровати во время записи ЭКГ также может влиять на то, видны ли зубцы Q.
• ИТОГ: По моему мнению, не существует идеального определения того, что представляет собой «значимый» зубец Q (т. е. зубец Q, указывающий на то, что в какой-то момент времени произошел инфаркт). Напротив, это качественное суждение, которое должен сделать опытный врач на основе ряда факторов. Мое первоначальное впечатление относительно нижних зубцов Q на рисунке 1 (к которому я пришел до того, как увидел предыдущие записи сегодняшнего пациента) заключалось в том, что эти зубцы Q не являются «глубокими» (учитывая относительно высокие зубцы R в отведениях II, III, aVF), но эти зубцы Q шире, чем я обычно ожидаю, и, следовательно, обеспечивают еще один дополнительный признак ЭКГ, соответствующий нижнему инфаркту в определенный момент времени.