Боль в груди, элевация сегмента ST, хорошо сформированные зубцы Q и инфаркт с пиковым уровнем тропонина I более 1000 нг/л. Это ИМО?

Оригинал: Chest pain, ST Elevation, well-formed Q-waves, and infarction with peak hs troponin I over 1000 ng/L. Is it OMI?

Мужчина лет 60 с небольшим заявил, что этим утром у него была боль в груди, которая разбудила его, но затем прошла через несколько минут. В прошлом у него были подобные боли, которые он объяснял пищеводным рефлюксом. У него в анамнезе нелеченая гипертония.

Систолическое АД у него было 200.

На момент записи ЭКГ у пациента нет боли:

Что вы думаете?

Обычный алгоритм написал:
СИНУСОВЫЙ РИТМ
ПЕРЕДНИЙ ИНФАРКТ МИОКАРДА, ВЕРОЯТНО НЕДАВНИЙ [40+ мс ЗУБЦЫ Q И/ИЛИ НАРУШЕНИЕ ST/T В V3/V4]
***ОСТРЫЙ ИМ***

В прекардиальных отведениях имеются хорошо сформированные зубцы Q. Зубцы Т инвертированы. Таким образом, это либо:

1. Подострый ИМ со значительным (большим объемом) завершившегося инфаркта, или
2. Старый ИМ со стойкой элевацией ST (аневризма ЛЖ).

Сейчас у пациента боли нет, поэтому это либо реперфузированный подострый ИМ, либо не-ИМ, на фоне стаого ИМ (аневризма).

Если это подострый ИМ, то первый тропонин должен быть ОЧЕНЬ высоким, если только инфаркт не произошел много дней или недель назад.

Первый тропонин был на уровне 541 нг/л.

Этого уровня недостаточно для подострого ИМ, если только инфаркт не произошел по крайней мере неделю назад.

Что сказала Королева Червей?

В версии 1 Королева говорит: «ИМО с высокой степенью уверенности».
Хотя ее учили «Активный против реперфузионного» и «Острый против подострого», она не сообщает об этом в версии 1.
Так что, если это реперфузионный ИМО, она скажет «ИМО».
И если это подострый ИМО, она скажет «ИМО».

Эта ЭКГ записана через 45 минут после прибытия:

Без существенной разницы

Через 6 часов:

Через 21 час:

Вот профиль тропонина:

Он подтверждает, что у пациента острый ИМ. Тот факт, что у пациента нет боли, говорит нам о том, что это либо Не-ИМО, либо реперфузированный ИМО. Но ЭКГ говорит нам, что существует также старый или подострый ИМ.

Следовательно, это НеИМО или реперфузированный ИМО, НАСЛОИВШИЙСЯ на старый (аневризма ЛЖ) или подострый ИМ (рецидив?).

Как мы можем отличить подострый много дней назад ИМ от аневризмы ЛЖ?

Эхо высокого качества должно показать дискинезию и истончение стенок, если это аневризма. Если это подострый ИМ, то будет наблюдаться акинез и отсутствие истончения стенок.

Высококачественное контрастное эхо

• Нормальный размер полости левого желудочка, слегка увеличенная толщина стенки и легкая систолическая дисфункция ЛЖ.
• Оценочная фракция выброса левого желудочка составляет 45-50%.
• Региональные нарушения движения стенки - дистальная средняя и верхушечная передняя стенки, верхушечная нижняя, верхушечная боковая стенки, верхушечная перегородочная и верхушка, аневризма.

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ЗАМЕЧАНИЯ

Перенесенный инфаркт с аневризмой дистального сосудистого отдела ПМЖВ. Убедительных доказательств наличия тромба ЛЖ нет.

Больной отказался от ангиограммы.

Позже он должен был пройти стресс-тест и/или ангиографию, но так и не появился.

---

Комментарий Кена Грауэра, доктора медицины:

Интересная иллюстрация доктора Смита о том, как интерпретировать сегодняшнюю ЭКГ, а также жемчужина о том, как высококачественное эхо может помочь в дифференцировании аневризмы ЛЖ от подострого ИМ.

• Я предлагаю несколько дополнительных мыслей по поводу сегодняшней первоначальной ЭКГ, которую я воспроизвел на рисунке 1.

Рисунок 1: Исходная ЭКГ в сегодняшнем случае.

Что касается сегодняшней начальной ЭКГ:

Сегодняшний пациент - мужчина лет 60 с небольшим, который поступил в отделение неотложной помощи с болью в груди, которая его разбудила, но которая быстро разрешилась и больше на момент записи ЭКГ № 1 не беспокоила.

• По словам доктора Смита, основные опасения относительно этой первоначальной ЭКГ связаны с различием между тем, что является «новым» (или, по крайней мере, недавним) — «старым» — и «новым или недавним, наложенным на старое». Поиск предыдущей исходной ЭКГ этого пациента может быть чрезвычайно полезным для различения этих состояний (хотя предыдущие записи не всегда доступны когда нам этого хотелось бы...).
• Что можно сказать об ЭКГ № 1 — так это то, что в какой-то момент в прошлом передний ИМ определенно произошел. Наблюдается потеря зубца r от отведения V1 (в котором проявляется небольшой, но определенно присутствующий начальный зубец r) до отведения V2 (в котором проявляется полностью отрицательный комплекс QS).
• За этим следует чрезвычайно широкий зубец Q в отведении V3 — в сочетании с распрямлением сегмента ST и довольно глубокой терминальной инверсией зубца Т в этом отведении. (Мне интересно поискать фрагментацию в таких широких зубцах Q как признак предыдущего «рубца» — но артефакты изолинии сделали мой поиск фрагментации бесполезным).
• Узкие зубцы q продолжаются в отведениях V4, V5, V6. Тем не менее, выявление зубца q, более глубокого в отведении V4, чем в отведении V6, согласуется с четким передним ИМ, произошедшим в какой-то момент времени (тогда как изолированные узкие зубцы q такого же размера, как и в отведениях V5, V6 на ЭКГ № 1 — могут просто отражать нормальные перегородочные зубцы q, а не предшествующий инфаркт).
• Наконец — на ЭКГ №1 я не вижу ничего острого в отведениях от конечностей. Реципрокная депрессия ST в нижних отведениях могла бы помочь в подтверждении недавнего события, если оно имеется, но, учитывая, что многие острые передние ИМО не проявляют реципрокных изменений в отведениях от конечностей, их отсутствие не исключает недавнего события.

Собираем все вместе:

• Когда я увидел сегодняшнюю первоначальную ЭКГ, у меня сложилось впечатление, что в какой-то момент у пациента произошел обширный передний инфаркт.
• Глядя на отведения V1, V2, можно увидеть, что выпуклый сегмент ST с минимальной элевацией и лишь намеком на терминальную инверсию зубца Т явно соответствует аневризме ЛЖ.
• Отведение V3 подтвердило вероятный предшествующий инфаркт (учитывая, насколько велик и широк зубец Q в этом отведении), но форма приподнятого сегмента ST в отведении V3 потенциально выглядит свежей (т. е. распрямление ST с крутым спуском в терминальную инверсию зубца Т). Стойкая инверсия зубца Т в отведениях V4 и V5, которая разрешается только в отведении V6 (зубец Т в этом наиболее боковом грудном отведении все еще двухфазный плюс-минус) - может явно соответствовать реперфузионным зубцам Т недавнего переднего инфаркта, возможно, наслоившегося на хроническую аневризму ЛЖ.
• ИТОГ: Я подумал, что по этой единственной ЭКГ невозможно узнать наверняка, что было «старым» и «новым» (или недавним) — и «новым или недавним, наслоившимся на старое».