Пропорциональность является основным элементом ЭКГ-диагностики ИМО

Оригинал: Proportionality is a major element in the ECG Diagnosis of OMI.

Пациент средних лет обратился с болью в груди:

Что вы думаете?

На этой записи ОЧЕНЬ низкая амплитуда PQRST. Есть некоторая элевация ST, но она МИНИМАЛЬНАЯ. Но посмотрите, какой маленький QRS!

Давайте растянем QRS вертикально, чтобы он не был таким маленьким:

Слева вверху оригинал.

Справа прекардиальные отведения растянуты вертикально, так что QRS не маленький. Теперь вы можете лучше видеть элевацию ST и острейший зубец Т.

Смит опубликовал, а Эмре Аслангер подтвердил формулу для дифференциального диагноза передних ИМО: 12+1 пример использования формул с 3 и 4 переменными, а также упрощенной формулы, чтобы отличить нормальную элевацию ST от тонкой окклюзии ПМЖВ.

Формула получена/проверена/предназначена для коррекции QRS малой амплитуды (низкой амплитуды) путем включения амплитуды зубца R в V4 и общей амплитуды QRS в V2.

Вот результат формулы по этой ЭКГ с сайта MDcalc.com:

Самая точная отсечка — 18,2.

Значение выше 18,2 (ИМ ПМЖВ) по сравнению с значением ниже (нормальный вариант) примерно на 88% чувствительно и специфично для ИМО ПМЖВ.

Значение выше 19 примерно на 97% специфично для ИМО ПМЖВ.

Версия 1 приложения AI Queen of Hearts основана на нашем субъективном впечатлении об ИМО и неИМО, и мы (Пенделл и Смит) всегда принимаем во внимание пропорциональность.

Поэтому мы обучали Королеву случаям с очень низкими амплитудами, которые были ИМО.

И она это хорошо усвоила:

Она не очень уверена в себе, но заключает, что это ИМО.

Исход:

100% окклюзия ПМЖВ

Здесь Королева объясняет почему:

Темно-синий цвет говорит нам, что она особенно внимательно смотрит на QRS в V3 и зубцы T в V2 и V3.

Вот аналогичный случай от Пенделла: Эта ЭКГ была передана мне из приемного. Посмотрите, как ИИ Королевы Червей справляется с объяснением этих изображений

---

Комментарий Кена Грауэра, доктора медицины:

По мнению доктора Смита, КЛЮЧЕВАЯ концепция в сегодняшнем случае – пропорциональность. Тем не менее, ST-T в отведении V2 кажутся маленькими, только если рассматривать его в контексте его абсолютной высоты, как одного из 12 отведений на исходной ЭКГ, показанной выше в сегодняшнем сообщении.

• Для ясности на рисунке 1 я воспроизвел эту первоначальную запись и добавил под ней увеличенное изображение отведения V2.

Сегодняшний СЛУЧАЙ:

В сегодняшнем случае нам была предоставлена лишь ограниченная информация о пациенте, а именно, что пациент — взрослый человек средних лет, у которого развилась боль в груди.

• На увеличенном изображении отведения V2 на рисунке 1 должно быть легко видно, что в контексте новой боли в груди ST-T в отведении V2 является острейшим, потому что: i) Зубец Т в этом отведении непропорционально высокий (явно выше зубца R в V2); - и ii) Этот зубец T намного «толще» на пике и шире у основания, чем можно было бы ожидать, учитывая небольшую амплитуду QRS в этом отведении.
• По правилу «соседних» отведений — не должно быть никаких сомнений в том, что ST-T в отведении V3 также является острейшим (равным по высоте зубцу R в отведении V3 — с непропорционально широким основанием).
• Следующим «соседним» отведением является отведение V4 — оно даже меньше комплекса QRST в отведениях V2 и V3 — НО — пропорционально крошечному QRS в отведении V4 (и в контексте знания того, что зубцы ST-T в отведения V2 и V3 острейшие) — я интерпретировал зубец Т в отведении V4 как «более объемный», чем ожидал.
• РЕЗУЛЬТАТ: У этого взрослого человека среднего возраста с новой болью в груди - мы имеем 3 последовательных передних отведения (V2, V3, V4) с острейшими зубцами Т - что указывает на острый ИМО ПМЖВ, пока не доказано обратное.

Дополнительные ЭКГ-находки в сегодняшнем СЛУЧАЕ:

• ВЗГЛЯДИТЕ еще раз на сегодняшнюю первоначальную запись на рисунке 1. В дополнение к трем последовательным острейшим передним зубцам Т. Какие дополнительные изменения ЭКГ ВЫ видите на рисунке 2?

Рисунок 1: В сегодняшнем случае я разметил исходную ЭКГ, а также привел увеличенный комплекс QRST в отведении V2.

Дополнительные находки на этой ЭКГ:

На сегодняшней первоначальной ЭКГ имеется ряд интересных дополнительных находок:

• В отведениях III и aVF имеются большие зубцы Q. Если это так, то такой размер зубца Qr в отведении III, а также, казалось бы, широкий Q в отведении aVF, по-видимому, могут указывать на предшествующий нижний инфаркт в какой-то момент в прошлом. Знание того, что у пациента в анамнезе есть ишемическая болезнь сердца, может иметь значение для сегодняшнего случая, поскольку оно должно усилить наши подозрения в отношении нового острого события.
• Тем не менее, заметили ли ВЫ изменение морфологии зубцов Q в отведении aVF? (КРАСНЫЕ стрелки). 2-й комплекс QRS в этом отведении на самом деле представляет собой комплекс rSr' (СИНЯЯ стрелка указывает на начальное положительное отклонение). Либо это связано с плохой оцифровкой записи, ИЛИ с плохим качеством исходной ЭКГ, либо с явлением, которое я периодически наблюдаю, а именно с тем, что морфология QRS в отведениях III и aVF иногда может изменяться при дыхании из-за движения диафрагмы, что может влияют на эти нижние отведения и приводят к появлению и исчезновению зубцов Q в этих отведениях.
• ИЛИ — Может быть перепутаны электроды на левой руке и ноге??? По техническим причинам — зубцы P не очень хорошо видны на этой записи — НО — зубец P в отведении I кажется больше, чем зубец P в отведении II, что часто является намеком на реверсию ЛР-ЛН (см. мой комментарий хотя бы в сообщении Передняя элевация ST и находка, которая была пропущена).
• Причины, по которым я считаю реверсию ЛР-ЛН реальной, заключаются в том, что «настоящее» отведение III в этом случае будет инвертировано (что приведет к положительному QRS в отведении III) — и отведения aVF и aVL поменяются местами. Таким образом, если бы была реверсия ЛР-ЛН, это устранило бы необычно выглядящие «зубцы Q», которые мы сейчас видим в отведениях III и aVF. Субоптимальное качество сегодняшней записи делает невозможным узнать, есть или нет реверсия ЛР-ЛН — НО — Хорошо помнить такое опасение, поскольку вы захотите проверить расположение электродов отведений и немедленно повторить ЭКГ, учитывая опасения по поводу продолжающегося острого ИМО.

==========================

Низкая амплитуда записи:

Наконец, по словам доктора Смита, в грудных отведениях очень низкое амплитуда! Мы периодически рассматриваем случаи пониженной амплитуды записи, что приобретает особую актуальность, учитывая сегодняшнее обращение пациента с новой болью в груди!

• В качестве обзора я скопировал таблицу на рисунке 2 из предыдущих обсуждений потенциальных причин низкой амплитуды (см. Мой комментарий в публикациях доктора Смита «Эта ЭКГ была передана мне из приемного. Посмотрите, как ИИ Королевы Червей справляется с объяснением этих изображений», «Тяжелый шок и остановка сердца у пациента с COVID» и «Фибрилляция желудочков, восстановление кровообращения после перфузии посредством ЭКМО, затем ЭКГ. Протоколы могут быть отменены решением врача»).
• Дифференциальный диагноз «низковольтности», который часто вспоминают многие врачи, часто ограничивается ХОБЛ и/или выпотом в перикард. Как показано на рисунке 2, есть и другие объекты, которые следует учитывать! Соответствующие потенциальные причины низкого напряжения, которые следует учитывать в сегодняшнем случае, включают: i) перикардиальный выпот; ii) кардиомиопатия Такоцубо; и iii) обширный острый (или недавний) инфаркт, который может привести к «оглушению» миокарда.
• «Оглушение» миокарда — описывается как преходящее заметное снижение сократимости сердца, которое возникает в ответ на серьезный острый эпизод. Это явление было связано с остановкой сердца; после операций на сердце; посткардиоверсией после устойчивой тахиаритмии; с определенными типами острых цереброваскулярных событий (таких как субарахноидальное кровоизлияние) — и в сочетании с обширным острым ИМ, который потенциально может быть клиническим сценарием в сегодняшнем случае!

Рисунок 2: Причины низкого напряжения (см. текст).