Эта ЭКГ была передана мне из приемного. Посмотрите, как ИИ Королевы Червей справляется с объяснением этих изображений

Представлено анонимом, написано Пенделлом Мейерсом: This ECG was handed over at triage. See how the Queen of Hearts AI does with these explainability images.

Я был в приемном, когда мне показали эту ЭКГ:

Что вы думаете?

Вот что думает ИИ Королевы Червей:

Обратите внимание, что Королева имеет «ВЫСОКУЮ» уверенность в том, что это ИМО.

Как заметил ИИ, если у пациента наблюдается боль в груди, то даже эта «тонкая» ЭКГ имеет диагностические признаки ИМО. В частности, эта ЭКГ является диагностической для острого ИМО ПМЖВ, со острейшими зубцами Т, вероятными в V3 и V4, очень маленькой, но аномальной элевацией ST в V2-V4 (из-за того, что имеется довольно большая элевация ST по сравнению с очень маленькими QRS), и также имеется некоторая терминальная инверсия зубца Т в V4, что может указывать на элемент реперфузии.

Вот для сравнения «старая» ЭКГ ниже (которая совершенно нормальная, и вы можете видеть, что Королева Червей тоже говорит, что эта запись совершенно нормальная).

Нормальная базальная ЭКГ из карты пациента.

Вот прекардиальные отведения рядом (слева старые, справа новые). Если вы видите эту диагностическую разницу, используйте рядом объясняемые изображения Королевы Червей, чтобы помочь вам увидеть различия! (просто для ясности: ИИ не имеет возможности сравнивать текущие ЭКГ с предыдущими в своей текущей версии, ее диагнозы основаны только на текущей введенной вами ЭКГ)

Я оценил ЭКГ в приемном как очень опасную для ИМО даже без какого-либо клинического контекста и без предшествующей ЭКГ, затем отправился на поиски пациентки и подтвердил четкий анамнез ОКС:

Эта женщина 60 лет пожаловалась на острую боль в груди, периодически возникавшую на протяжении последней недели. Предыдущие эпизоды просто разрешились после кратковременных симптомов, но текущий эпизод длился 2 часа без улучшения, поэтому она обратилась в отделение неотложной помощи. Ее симптомы были описаны как «давление» с иррадиацией в левую руку. Потливости и рвоты нет.

В приемном она сказала, что боль у нее все еще сохраняется, но она немного стихла по сравнению с тем, когда она решила обратиться в отделение неотложной помощи.

Выше ее ЭКГ из приемного отделения.

Пока я ее смотрел, была записана повторная ЭКГ:

Я направил ее на экстренную катетеризацию.

Кардиологи решили не брать в расчет критерии ИМпST и экстренную катетеризацию отменять не стали, а пациентку немедленно доставили в рентгеноперационную, где обнаружили острую тромботическую окклюзию дистального отдела ПМЖВ (TIMI 0). Были отмечены небольшие коллатерали от дистальной части ПКА, что, вероятно, объясняет терминальную инверсию зубца Т (явление реперфузии).

До катетеризации. Дистальная окклюзия ПМЖВ
(Справа от середины изображения, ближе к нижней части изображения, есть «обрезанный» сосуд).

После ЧКВ, дистальная ПМЖВ.

Ее первоначальный уровень hs trop I (взято перед ЧКВ) составил 2507 нг/л.

Уровень тропонина быстро поднялся до 12 828 нг/л, но пик тропонина не был оценен.

Формальное эхо показало апикальный гипокинез с сохраненной ФВ.

Вот ее ЭКГ после ЧКВ, демонстрирующие результаты переднебоковой реперфузии.

Уроки

1. Приложение Queen of Hearts PM Cardio AI чрезвычайно чувствительно к тонким изменениям ЭКГ при ИМО.

2. Вся элевация ST и размер зубца Т должны оцениваться относительно размера QRS.

3. Во многих ваших учреждениях элевация сегмента ST является единственным способом активировать экстренную катетеризацию. Вот потрясающий пример того, как это открытие можно было пропустить из-за тонких изменений на ее ЭКГ. Однако ИИ-бот не упустил этого и демонстрирует, насколько важна эта технология для высококачественного лечения.

Комментарий Кена Грауэра, доктора медицины

==================================
Сегодняшний случай доктора Мейерса явно не прост. Это очень тонко. Я думаю, что иногда мы больше всего учимся на тонких случаях. Процесс, который мы используем, заключается в том, что мы выясняем, каков «ответ» (т. е. в данном случае — подтвержденная катетеризацией дистальная окклюзия ПМЖВ), а затем возвращаемся к записям, чтобы еще раз изучить тонкие подсказки, которые могли быть упущены.

• Я подумал, что лучший способ продемонстрировать это — просмотреть исходную ЭКГ, а затем сравнить эту первую запись с повторной ЭКГ, сделанной немного позже (рис. 1).

Почему сегодняшний случай был таким «тонким»?

Есть несколько причин, по которым первоначальная запись в сегодняшнем случае показалась мне весьма сложной. К ним относятся:

• Очень низкие амплитуды на этой ЭКГ затрудняло оценку тонких острых изменений ЭКГ.
• Помимо небольшого размера ЭКГ-комплексов на этой записи, я не думал, что ЭКГ-признаки острого события были вообще очевидны. Это произошло потому, что: i) на ЭКГ № 1 нет зубцов Q; ii) Реципрокной депрессии ST нет; iii) Потенциально острые изменения ЭКГ ограничиваются лишь несколькими отведениями; и, iv) ST-T во многих отведениях относительно «плоские», что затрудняет оценку значимых отклонений сегмента ST.

Взглянем поближе:

• Мы периодически рассматриваем случаи с низкими амплитудами (см., среди прочего, мой комментарий в сообщении «Тяжелый шок и остановка сердца у пациента с COVID»). Среди причин низких амплитуд, которые я отмечаю в этом сообщении, есть две причины, потенциально имеющие отношение к моим первоначальным соображениям в отношении сегодняшнего пациента, у которого был обнаружен острый ИМО ПМЖВ. Этими двумя причинами являются: i) Низкая амплитуда из-за «оглушения» миокарда — в результате низкого сердечного выброса, который может возникнуть после обширного острого инфаркта; и; ii) Кардиомиопатия Такоцубо, которая иногда может проявляться на ЭКГ, аналогичной острому ИМ.
• По мере развития сегодняшнего случая — доктор Мейерс смог исключить оглушение миокарда и кардиомиопатию Такоцубо по результатам эхокардиографии, катетеризации сердца — и по обнаружению предшествующей записи у этого пациента, которая показала аналогичный диффузный низкий вольтаж (что делает более вероятным, что что-то связанное с Габитусом пациентки может подсказать причину постоянного снижения амплитуд QRS у этой пациентки).
• ПРИМЕЧАНИЕ. Для меня КЛЮЧЕВОЙ подсказкой о том, что сегодняшняя первоначальная запись может указывать на ИМО ПМЖВ, является едва заметная, но реальная негативность терминальной части зубца Т в отведении V4 (КРАСНЫЕ стрелки в отведении V4 на рисунке 1). Принимая во внимание анамнез (доктор Мейерс сообщает нам, что боль в груди у пациентки стала стихать по сравнению с тем, когда она решила обратиться в отделение неотложной помощи) — я подумал, что неглубокая, но реальная негативность терминального сегмента зубца Т в отведении V4 может представлять собой тонкую волну реперфузии Велленса. В конце концов, сегмент ST в этом крошечном отведении V4 слегка приподнят (вероятно, непропорционально, учитывая, насколько крошечным является зубец R в V4 на ЭКГ №1). В этом отведении в норме не должно быть никакой отрицательности терминальной части зубца Т.
• Еще более тонким является намек на отрицательный терминальный зубец Т, который мы видим в отведениях V2 и V3 ЭКГ № 1 (СИНИЕ стрелки на рисунке 1).
• Определение: Технически, чтобы запись на ЭКГ № 1 действительно «квалифицировалась» как синдром Wellens, в момент записи ЭКГ не должно быть боли в груди. В сегодняшнем случае боль в груди все еще присутствовала - хотя и уменьшалась - поэтому критерии «истинного Wtllens» выполнялись бы, если бы боль в груди полностью разрешилась по мере углубления реперфузионных зубцов Т на последующей записи (см. ЭКГ № 2 ниже).
• ПРИМЕЧАНИЕ. Дополнительную информацию о «Моем взгляде» на историческую перспективу, включая текущую клиническую значимость распознавания синдрома Wellens, см. в моем комментарии в публикации «Нижняя элевация ST и острейшие зубцы T, но у пациента боли нет. Что происходит?».

Как проверить свои выводы...

Подчеркну: на основании тонких находок на ЭКГ №1 я бы не был полностью уверен в том, что ИМО ПМЖВ сохраняется. Именно здесь последующие записи могут быть очень полезным. Взгляните еще раз на рисунок 1. Сравните повторную ЭКГ с исходной записью.

• За исключением потери крошечного зубца R и некоторого уплощения зубца T в отведении aVF, по существу нет никакой разницы в отведениях от конечностей между двумя записями на рисунке 1.
• Однако в грудных отведениях определенно произошла эволюция: сегмент ST стал более вогнутыми и немного более приподнятыми практически во всех грудных отведениях.
• КЛЮЧЕВОЙ МОМЕНТ: Заметили ли вы, что терминальная инверсия зубца Т теперь глубже и гораздо более заметна в отведениях V2-V5? Не поможет ли наблюдение развившейся более глубокой отрицательности терминального зубца Т на ЭКГ № 2 при возвращении к ЭКГ № 1 — с точки зрения облегчения распознавания тонкой начальной стадии этих зубцов Т Wellens, выделенных на рисунке 1 КРАСНЫМИ и СИНИМИ стрелками?
• Заключительная мысль: многому можно научиться, просматривая тонкие изменения на первоначальной ЭКГ, а затем осознавая, что они присутствовали все время!

Рисунок 1: Сравнение исходной ЭКГ в сегодняшнем случае — с повторной ЭКГ, записанной немного позже.