вторник, 12 декабря 2023 г.

Окклюзионный инфаркт миокарда – клинический диагноз

Окклюзионный инфаркт миокарда – клинический диагноз

Автор Вилли Фрик (@Willyhfrick) Occlusion myocardial infarction is a clinical diagnosis. Вилли — научный сотрудник-кардиолог, проявляющий большой интерес к ЭКГ при ИМО.

Женщина далеко за 70 обратилась с жалобами на боль в левой руке. Боль в руке началась накануне, когда она была в кабинете стоматолога по поводу корневого канала. Систолическое артериальное давление у стоматолога было более 200 мм рт. ст. Ей дали нитроглицерин, который снизил давление и ей завершили процедуру. Боль в руке утихла. Боль возобновилась в тот же вечер и разбудила ее. В конце концов она снова заснула и на следующий день (день поступления) проснулась с нормальным самочувствием. После ужина в день обращения у нее появились боли в шее и локте слева, которые она описала как тупые, ноющие и усиливающиеся при нагрузке. За помощью она обратилась к своей соседке, медсестре. Соседка снова зафиксировала систолическое артериальное давление выше 200 мм рт. ст. и посоветовала ей обратиться в отделение неотложной помощи для обследования и лечения.

Пациентка поступила около 22:00. В приемном задокументировали жалобу на боль в левом плече. Пациентка рассказала: «Я просто плохо себя чувствую». Если и была записана ЭКГ, то она не сохранилась в медицинских документах. У пациентки первый анализ hsTnI был взят в 22:30, результат которого составил 202 нг/л (URL <14). Первая доступная ЭКГ была записана сразу после полуночи, предположительно примерно в то время, когда результаты анализа тропонина привлекли клиническое внимание. Неизвестно, какие у нее были жалобы на самочувствие в это время, но разумно предположить, что имевшиеся у нее ранее симптомы сохранялись, тем более что до того момента она не получила никакого лечения.

ЭКГ №1

Что вы думаете?

Дама червей с большой уверенностью не видит ИМО. Кажется, ее немного беспокоит некая очень незаметная депрессия в высоких боковых отведениях, но в остальном она видит довольно благоприятную запись. Вспомним этот сообщение (Нижняя элевация ST с реципрокными изменениями: у кого из этих 4 пациентов окклюзионный ИМ?) со ссылкой на это исследование, что «реципрокное депрессия ST в aVL очень чувствительна к нижнему ИМО (гораздо лучше, чем критерии ИМпST) и исключает перикардит, но не специфично для ИМО». Есть ли на записи что-нибудь еще, подтверждающее нижний ИМО?

Смит: тонкая нижняя элевация ST с малозаметной реципрокной депрессией ST в I и aVL весьма подозрительна для нижнего ИМО, но с инвертированным зубцом Т в III, вероятно, реперфузионным ИМО. Когда я вижу такое, я всегда смотрю на V2 на наличие каких-либо признаков заднего ИМО (депрессию ST, или потерю или инверсию зубца T, или косонисходящий сегмент ST: в данном случае имеется отрицательный зубец T), а в V6 — на любую элевацию ST (нормальная). Поэтому я бы беспокоился о нижнем ИМО. Более того, у пациентки сохраняются симптомы и необъясненный повышенный уровень тропонина, поэтому у нее ИМ, и единственный вопрос заключается в том, является ли он типом 1 или типом 2 из-за гипертонии.

Смит снова: Всякий раз, когда кто-то присылает мне ЭКГ для решения ИМО или не ИМО, я говорю: «У любого пациента с ИМО может быть ЭКГ, которая не показывает ИМО. Пациент с ИМО может иметь совершенно нормальную ЭКГ!» Особенно это касается окклюзии огибающей.

Продолжение

Ей дали 325 мг аспирина, и повторный анализ тропонина примерно во время ЭКГ 1 показал уровень 267 нг/л.

Что бы вы сделали сейчас при такой информации?

Примерно через час пациентке ввели лабеталол 20 мг внутривенно и начали постоянную инфузию гепарина. Был взят третий тропонин, который в конечном итоге составил 450 нг/л, что является явным повышением в динамике. Была проведена консультация кардиолога, и около 2:30 ночи была записана повторная ЭКГ. Неизвестно, какие симптомы были у пациентки в это время.

ЭКГ №2

Что вы думаете?

Дама червей снова уверенно не видит ИМО. Незначительная депрессия ST в высоких боковых отведениях разрешилась. Вы можете заметить еще несколько очень тонких различий, но трудно понять, что с ними делать. Так зубцы Т в I/aVL немного более положительные и симметричные, а зубцы Т в V1-2, которые ранее были инвертированы, теперь по существу плоские. Это нормальное изменение исходной ЭКГ или динамическое ишемическое изменение? Наличие повышения тропонина и симптомов стенокардии, безусловно, свидетельствует в пользу последнего, но изменения чрезвычайно незначительны. Разрешение депрессии ST в высоких боковых отведениях и появление более симметричных, положительных зубцов T повышает вероятность реперфузии нижнего ИМО. Эти изменения показаны ниже рядом друг с другом.

Вскоре после записи этой ЭКГ пациентке ввели морфин в дозе 2 мг внутривенно и симптомы у нее улучшились. К тому времени, когда ее посмотрел кардиолог, боль у нее уменьшилась, но неясно, исчезла ли. В записи кардиолога указан диагноз «подозрения на ИМбST 1 типа» и план катетеризации сердца в тот же день.

Несколько примечаний:

  1. Морфин лечит ВСЕ формы боли. Пациенты будут чувствовать себя лучше после введения морфина. Но боль является важным сигналом при ИМ и информирует врача о срочности. Вы не стали бы откладывать операцию по поводу разрыва аппендикса, потому что  после морфина боль исчезла. По той же причине не следует откладывать коронарографию, поскольку боль проходит под действием морфина. Он отличается от нитроглицерина, который вызывает расширение сосудов и может облегчить боль, улучшая перфузию миокарда.
  2. И устаревшие рекомендации AHA/ACC 2014 г., и обновленные рекомендации ESC 2023 г. рекомендуют немедленное инвазивное лечение пациентов с неконтролируемой болью в груди. Помните, что ИМО — это клинический диагноз, который обычно, но не всегда, вызывает диагностические изменения ЭКГ.
  3. Напомним, что в исследование RIDDLE-NSTEMI были включены аналогичные пациенты, и было показано снижение смертности или ИМ на 68% за один месяц у пациентов, которым проводилось немедленное инвазивное (<2 часов) лечение по сравнению с отсроченным инвазивным (2-72 часа). Результаты сохранялись в течение года наблюдения.

Смит: Как утверждает Вилли, ОКС с персистирующими симптомами является рекомендуемым показанием для ангиокардии длительностью менее 2 часов (как ACC/AHA, так и ESC). ESC заявляет, что пациенты с подозрением на ОКС должны идти в рентгеноперационную через <2 часа «независимо от ЭКГ или биомаркеров, свидетельствующих об ИМ!!» К сожалению, единственное исследование соблюдения этого руководства по ОКС с высоким риском показало, что оно соблюдается только в 6% случаев. Мы показали, что морфин связан с худшими исходами (см. обучающие материалы ниже), и публиковали много сообщений в блогах об этом, хотя бы, это: «Еще одна стенка миокарда принесена в жертву массовому бреду ИМпST/непST (и обезболиванию опиатами)».

Продолжение...

Повторный тропонин через четыре часа увеличился с 450 нг/л до 1366 нг/л. Третья ЭКГ была записана около 8 утра:

ЭКГ 3

Что вы думаете?

Дама Червей вновь совершенно уверенно не видит ИМО. Трудно заметить разницу между ЭКГ 2 и 3. Зубцы Т в I/aVL немного выше, что может свидетельствовать о стойкой реперфузии нижнего ИМО. Четыре часа спустя, около полудня, симптомы у пациентки вернулись и стали серьезными. Была записана четвертая ЭКГ.

ЭКГ 4

Что вы думаете?

Червовая дама опять с большой уверенностью не видит ИМО. Обратите внимание, что по мере ухудшения симптомов пациента площадь под изгибом зубца Т в II внезапно становится намного больше (возможно, острейшей), а ранее плоские зубцы Т в V2-3 теперь слегка инвертируются. Это настолько тонко, что даже не видно четко в каждом комплексе. Это может соответствовать повторной окклюзии нижнего-заднего ИМ. Сравнение показано ниже.

Через несколько часов пациентке была проведена коронарография, которая показала полную окклюзию среднего сегмента левой огибающей артерии.

Вы можете увидеть признаки тромба. В тромбе остается так называемое «зависание» контраста, оставшееся от предыдущей инфузиии, причем на этом конкретном клипсе оно видно еще до введения контраста. Тромб обведен красным ниже.

Вот ангиограмма после установки стента:

После возвращения из рентгеноперационной повторный анализ тропонина составил 20 380 нг/л, а вечером того же дня тропонины достигли максимума в 29 571 нг/л, а затем начали снижаться. Пациентка перенесла обширный инфаркт. Ее эхокардиограмма с контрастным усилением показана ниже в парастернальной проекции по короткой оси. Обратите внимание, что между красными линиями на нижне-боковой стенке (по другому «задней») утолщение гораздо меньше. Участок сильно гипокинетичен или даже акинетичен.

На следующее утро была записана последняя ЭКГ, показанная ниже.

ЭКГ 5


Теперь, когда мы знаем диагноз, мы можем отметить следующие изменения:

  • Зубцы Т во II стадии больше не являются острейшими.
  • Зубцы Т в III более глубоко инвертированы, что соответствует реперфузии.
  • Зубцы Т в aVF слегка инвертированы, что соответствует реперфузии.
  • Зубцы Т в V2-3 изменились с инвертированных/плоских на вертикальные, реципрокные на инвертированные задние реперфузионные зубцы Т.

Уроки

    • ИМО – клинический диагноз. Обычно имеются диагностические данные ЭКГ, но не всегда. Данные ЭКГ могут быть настолько тонкими, что их может пропустить даже хорошо обученный и высокоточный искусственный интеллект.
    • «На пути от окклюзии к реперфузии (или наоборот) ЭКГ может быть нормальной или почти нормальной».
    • Вам не нужно быть лучше Королевы Червей в искусстве оценки ЭКГ, чтобы понять, что при рефрактерной боли в груди НЕОБХОДИМО КАТЕТЕРИЗИРОВАТЬ ПРЯМО СЕЙЧАС. Медицина постоянно напоминает нам о первостепенной важности сбора анамнеза, необходимого человеческого навыка для совместной работы с ИИ.
    • В контексте боли в груди или ее эквивалента медленно повышающийся уровень тропонина может вызвать у врача ложное чувство безопасности. У этой пациентки было несколько повышенных показателей тропонина, но не столь резко. В конце концов она перенесла обширный инфаркт, который можно было предотвратить с помощью более раннего вмешательства. Если вы подождете, пока тропонин не станет «действительно убедительным», вы уже потеряете много миокарда. Это все равно что наблюдать затопление вашего подвала и терпеливо наблюдать, пока ваша гостиная не окажется под водой, в качестве подтверждения проблемы, прежде чем окончательно активировать водоотливной насос.
    • Морфин нейтрализует боль. Но боль является критическим сигналом к неотложной помощи в контексте острого коронарного синдрома. Если вы при боли, не поддающейся лечению нитратами,  даете морфин, пациент должен быть уже на пути в рентгеноперационную!
    • Иногда реципрокные изменения более очевидны, чем первичное изменение. В этом случае, пожалуй, на ЭКГ 1 проще всего оценить депрессию ST в I и aVL. Помните, что депрессия ST в aVL очень чувствительна к нижнему ИМО, хотя и не является специфичной.

Литература:

  1. Amsterdam, E. A., Wenger, N. K., Brindis, R. G., Casey, D. E., Ganiats, T. G., Holmes, D. R., Jaffe, A. S., Jneid, H., Kelly, R. F., Kontos, M. C., Levine, G. N., Liebson, P. R., Mukherjee, D., Peterson, E. D., Sabatine, M. S., Smalling, R. W., & Zieman, S. J. (2014). 2014 AHA/ACC guideline for the management of patients with non–ST-elevation acute coronary syndromes. Circulation, 130(25). https://doi.org/10.1161/cir.0000000000000134 
  2. Bischof, J. E., Worrall, C., Thompson, P., Marti, D., & Smith, S. W. (2016). St depression in lead AVL differentiates inferior st-elevation myocardial infarction from pericarditis. The American Journal of Emergency Medicine, 34(2), 149–154. https://doi.org/10.1016/j.ajem.2015.09.035 
  3. Byrne, R. A., Rossello, X., Coughlan, J. J., Barbato, E., Berry, C., Chieffo, A., Claeys, M. J., Dan, G.-A., Dweck, M. R., Galbraith, M., Gilard, M., Hinterbuchner, L., Jankowska, E. A., Jüni, P., Kimura, T., Kunadian, V., Leosdottir, M., Lorusso, R., Pedretti, R. F., … Zeppenfeld, K. (2023). 2023 ESC guidelines for the management of acute coronary syndromes. European Heart Journal, 44(38), 3720–3826. https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehad191 
  4. Milosevic, A., Vasiljevic-Pokrajcic, Z., Milasinovic, D., Marinkovic, J., Vukcevic, V., Stefanovic, B., Asanin, M., Dikic, M., Stankovic, S., & Stankovic, G. (2016). Immediate versus delayed invasive intervention for non-stemi patients. JACC: Cardiovascular Interventions, 9(6), 541–549. https://doi.org/10.1016/j.jcin.2015.11.018

Опиаты связаны с худшими исходами инфаркта миокарда

Посмотрите этот случай: «Мужчина 50 лет с болью в груди. Что происходит, если вы лечите морфином, а не реперфузией?»

И еще, что писали мы:

  • Bracey, A.  Meyers HP.  Smith SW.  Wei L. Singer DD.  Singer A.  Association between opioid analgesia and delays to cardiac catheterization of patients with occlusion Myocardial Infarctions. Academic Emergency Medicine 27(S1): S220; May 2020.  Abstract 556.
    Основной результат: пациенты с ИОМ ИМпST(-)
    У 65 (23,9%) пациентов на момент катетеризации сердца был выявлен окклюзионный инфаркт миокарда (ИМ) с без подъема сегмента ST. У 45 пациентов с ИМО ИМпST(-) без применения опиоидов до катетеризации время от двери до баллона составило 75 минут по сравнению с 684 минутами для 25 ИМО ИМпST(-) с опиоидами до катетеризации.

Комментарий Кена Грауэра, доктора медицины:

Среди наиболее часто игнорируемых клинических признаков недавнего (или продолжающегося) ИМО — результат неспособности коррелировать наличие и относительную тяжесть боли в груди с каждой из серийных ЭКГ в рассматриваемом вами случае.

  • Сегодняшний случай иллюстрирует, как отсутствие корреляции наличия и относительной тяжести симптомов с каждой ЭКГ может легко объяснить неспособность своевременно распознать текущие ИМО.
  • ЛЕГКО сопоставить наличие и тяжесть симптомов с каждой ЭКГ в ходе заболевания пациента. Просто запишите в таблице (и/или на каждой ЭКГ) —  присутствовала или отсутствовала БОЛЬ В ГРУДИ на момент записи данной ЭКГ — и, ЕСЛИ присутствовала — относительную тяжесть такой боли в груди по шкале от 1 до 10. К сожалению, в сегодняшнем случае этого сделано не было.
  • Я подозреваю, что основная причина, по которой приведенная выше информация так часто опускается в рассматриваемых мной случаях, — это недостаточное понимание патофизиологии острого ИМО. Острая коронарная окклюзия обычно приводит к боли в груди и острым изменениям ST-T (подъем ST и/или другие острые изменения на ЭКГ).
  • Остирая реперфузия «виновного» сосуда обычно сопровождается нормализацией аномальных показателей ЭКГ в сочетании с уменьшением или разрешением боли в груди.
  • Спонтанная реперфузия «виновной» артерии не является редкостью. Клинически это распознается так же, как распознается реперфузия после ЧКВ или тромболитической терапии, т. е. по уменьшению боли в груди и улучшению картины ST-T.
  • НО — если не делать записи о клиническом течении тяжести симптомов в связи с каждой сделанной ЭКГ, — спонтанная реперфузия слишком часто будет упущена из виду. Мы неоднократно иллюстрировали эту концепцию в предыдущих публикациях в блоге (см. мой комментарий в публикации «Я просматривал ЭКГ в системе, когда наткнулся на эту, которую обычный компьютерный алгоритм назвал «нормальной», в публикации «45 лет с болью в челюсти иррадиирующей в левое плечо в течение 6 часов» и в публикации «Периодическая боль в груди в течение 24 часов у мужчины 50 лет», среди многих других).
  • ИТОГ: Осознание и применение вышеизложенной концепции спонтанной реперфузии, приводящей к «псевдонормализации» ЭКГ, с не более чем неспецифическими аномалиями ST-T, могло бы (должно было) привести к гораздо более ранней диагностике острого ИМО у  сегодняшней пациентки, вероятно, как только 1-й тропонин оказался значительно повышенным.
на
Ярлыки: , , ,

Комментариев нет:

Отправить комментарий

Подписаться на: Комментарии к сообщению (Atom)
Creative Commons License
This work is licensed under a Creative Commons Attribution-NonCommercial 4.0 International License.