ЭКГ с «незначительными» изменениями

Уважаемые коллеги, к сожалению, из-за политик по скрытой блокировки Google, в старых сообщениях моего блога могут не открываться изображения. Решений вопроса пока два: (1) VPN, даже бесплатный и простенький и (2) включить, если у вас установлен Kaspersky Secure Connection. Сожалею о неудобствах и опечален падением просмотров.

Написал Магнус Носсен из Норвегии: An ECG with only «marginal» change

Пациент — курящий мужчина лет 70 с гипертонией. В остальном он здоров. Пациент вызвал скорую помощь после нескольких часов боли в груди, которая началась в 5:30 утра. Боль была интенсивностью 6/10, иррадиирующая в правое плечо. Жизненно важные показатели находились в пределах нормы, пациент не выглядел больным. Боль в груди описывалась как острая и давящая. Приведенная ниже ЭКГ была записана и передана в электронном виде в наш центр ЧКВ для оценки.

Какова ваша интерпретация? Вы бы волновались? Обратите внимание на расположение отведений. Отведения от конечностей представлены в формате Кабрера. Слева 50 мм/с (стандартно для Норвегии). Справа ширина изображения уменьшена на 50 %, что фактически преобразует изображение в 25 мм/с.

ЭКГ №1

Я думаю, что многие врачи успокоятся, просмотрев эту ЭКГ. Он не соответствует общепринятым критериям экстренной катетеризации. На этой ЭКГ имеется небольшое отклонение изолинии, что усложняет интерпретацию. Однако имеется заметная депрессия ST в отведениях II, III и aVF. Имеется небольшая, но выраженная элевация ST с инвертированным зубцом Т в отведении aVL. Находки вызывают беспокойство в отношении высокого бокового ИМО, но без предварительной ЭКГ для сравнения трудно быть уверенным. Пациент был госпитализирован для обследования и возможной экстренной катетеризации на основании ЭКГ и имеющихся жалоб.

Смит: Я думаю, что имеются диагностические признаки высокого бокового ИМО, хотя и с реперфузией (в aVL имеется незначительная элевация ST с зубцом Q и инвертированным зубцом Т; реципрокная депрессия ST в нижних отведениях ПЛЮС ишемическая депрессия ST в V5, 6). Я удивлен, что Королева этого не увидела:

Обычно она видит такое, но мы учили ее в основном в формате 3 х 4 со скоростью 25 мм/сек. Предполагалось, что это не должно иметь никакого значения.

Ниже представлена вторая записанная ЭКГ этого пациента (ЭКГ №2) с интерпретацией QoH под ней. Эта ЭКГ была записана примерно через 3 минуты после первой ЭКГ. При сравнении с ЭКГ №1 имеются очень незначительные динамические изменения ST-T. В частности, депрессия ST в нижних отведениях несколько более косовосходящая. Другими словами, нижние сегменты ST на первой ЭКГ демонстрируют большее выпрямление, что больше указывает на ишемию. Однако интерпретация QoH была одинаковой для обеих ЭКГ.

ЭКГ №2

Интерпретация ЭКГ № 2 QoH:

Обычно, когда пациентов госпитализируют для экстренной ангиографии, служба скорой помощи обеспечивает мониторирование ЭКГ пациента  в двенадцати отведениях во время транспортировки. ЭКГ передается в прямом эфире в наше учреждение. Это чрезвычайно полезно, поскольку динамические изменения можно оценивать постоянно.

Через 15 минут после принятия решения об активации экстренной катетеризации и во время транспортировки в ЧКВ-центр была записана ЭКГ №3. Вы видите какие-то изменения? Как бы вы теперь интерпретировали ЭКГ?

ЭКГ №3 (повторная ЭКГ, записанная через 15 минут после первой ЭКГ)

На приведенной выше ЭКГ имеются более очевидные прризнаки ИМО. Возможно, это нелегко оценить, если вы не обучены распознавать тонкие ишемические изменения. В отведении aVL увеличивается элевация ST с более выраженной депрессией ST внизу. Также отмечается небольшое выпрямление сегмента ST и небольшая элевация ST в I отведении по сравнению с первыми ЭКГ. Эти изменения с уверенностью подтверждают продолжающийся ИМО. Эти изменения также хорошо иллюстрируют ценность серийных ЭКГ или непрерывного мониторинга ЭКГ у пациентов с высоким риском. QoH теперь распознает ИМО со средней степенью уверенности.

В рентгеноперационной у пациента была обнаружена 100% окклюзия небольшой 1-й ветви тупого края ОА. Виновное поражение было открыто и стентировано. Начальный уровень тропонинов Т высокой чувствительности  составил 810 нг/л, позже достигнув пика 2333 нг/л. Ниже представлена электрокардиограмма после ЧКВ. Элевация ST в отведении aVL исчезла. Инверсия зубца Т в aVL более выражена. В нижних отведениях большие зубцы Т. В этом контексте, при отсутствии боли у пациента — после ЧКВ и с учетом предыдущих ЭКГ — большие нижние зубцы Т представляют собой реципрокное изменение по сравнению с боковыми реперфузионными зубцами Т и не являются острейшими зубцами Т ишемии.

ЭКГ после ЧКВ

Видеофайлы ниже показывают окклюзию и кровоток после открытия виновной артерии

ОБСУЖДЕНИЕ: Этот случай прекрасно иллюстрирует, насколько тонкими могут быть изменения при ИМО. ИИ Queen of Hearts не идентифицировала ИМО на исходной ЭКГ. Ниже приведено объяснение QoH для отведений от конечностей ЭКГ № 2 (левая часть изображения) и отведений от конечностей ЭКГ № 3 (правая часть изображения). Наборы из шести отведений от конечностей расположены рядом друг с другом для сравнения. Я исключил прекардиальные отведения, поскольку в данном случае они не добавили существенной информации.

Вы можете просмотреть каждое отведение и сравнить две ЭКГ. Затем вы сможете оценить динамические изменения и увидеть, какие части сигнала QoH идентифицирует как признаки ишемии. ИИ находит отведения III и aVL на ЭКГ № 2 несколько подозрительными, но недостаточно для постановки диагноза ИМО. Изменения ST-T в отведениях от конечностей на повторной ЭКГ (№3) приводят к правильному диагнозу ИМО.

Уроки

1. Серийные ЭКГ очень ценны, когда речь идет об идентификации динамического процесса, такого как ОКС.
2. ИМО у этого пациента был выявлен на ранней стадии благодаря экспертной интерпретации ЭКГ. В конце концов, при большей подготовке QoH превзойдет любого человека в обнаружении острой коронарной окклюзии.
3. Включение интерпретации QoH в ЭКГ в 12 отведениях в реальном времени у пациентов с высоким риском может значительно улучшить раннюю диагностику, когда дело доходит до выявления ИМО.

---

Комментарий Кена Грауэра, доктора медицины

Наша БЛАГОДАРНОСТЬ доктору Магнусу Носсену (из Фредрикстада, Норвегия), который периодически публикует в блоге доктора Смита ЭКГ впечатляющее количество интересных случаев.

• Помимо образовательной информации, работы доктора Носсена периодически служат источником обзора формата Кабрера, записываемого со скоростью 50 мм/сек, как это принято в его стране.

Сегодняшний случай иллюстрирует подтвержденный катетеризацией ИМО, который слишком легко не заметить, потому что: i) изменения ЭКГ на первоначальной записи незначительны и не удовлетворяют критериям ИМпST; ii) Первоначальная ЭКГ была записана с использованием формата Кабрера, с которым многие медицинские работники не знакомы (особенно, когда используется скорость записи 50 мм/сек) — и — iii) Умеренная элевация ST, которая присутствует в сегодняшней начальной записи, наблюдается только в одном отведении (= отведение aVL).

• Для тех, кто ищет краткий обзор формата Кабрера для записи ЭКГ — ознакомьтесь с моим комментарием внизу страницы в сообщении «Захватывающий случай динамической морфологии «плавника акулы» - что происходит?».
• Как я периодически «признаюсь» всякий раз, когда мне предоставляют ЭКГ, записанную на скорости 50 мм/сек, я обычно уменьшаю ширину ЭКГ, прежде чем начать интерпретацию. Это потому, что мой мозг «запрограммирован» на интерпретацию ЭКГ в 12 отведениях и полосу ритма со скоростью 25 мм/сек, которая является стандартной в Соединенных Штатах. После более чем четырех десятилетий интерпретации десятков тысяч записей в моем мозгу немедленно происходит (автоматический) процесс «распознавания образов», даже до того, как я начинаю систематическую оценку любой конкретной записи. Этот процесс сводится на нет из-за наличия комплексов иного размера, которые появляются при использовании скорости записи 50 мм/секунду.
• ПРИМЕЧАНИЕ. В некоторых странах (например, в Германии ,России) часто используется скорость 50 мм/сек, даже если не используется формат Cabrera. Обычно скорость записи ЭКГ очевидна с первого взгляда — но иногда быстро разобраться довольно сложно. Это особенно актуально при оценке ритма узких QRS сердечных сокращений (т. е. ритм с узкими QRS может казаться расширенным и чрезмерно медленным, если вы не сможете распознать скорость записи 50 мм/с). Поэтому важно всегда помнить о скорости записи (и ОБЯЗАТЕЛЬНО уточнять, «прибыла» ли запись, которую вы интерпретируете, из другой страны, особенно если скорость записи не отмечена внизу ЭКГ).

3 формата ЭКГ на рисунке 1:

Чтобы облегчить понимание КЛЮЧЕВЫХ концепций в сегодняшнем случае, я подумал, что было бы полезно показать три способа, которые я выбрал для иллюстрации сегодняшней исходной ЭКГ на рисунке 1.

• В левом верхнем углу рисунка 1 (светло-синяя рамка) — исходная ЭКГ, просмотренная доктором Носсеном (т. е. в формате Кабрера — записанная со скоростью 50 мм/сек). Как я указываю во введении выше, я полностью осознаю свою неуверенность в интерпретации ЭКГ в 12 отведениях, записанной со скоростью 50 мм/сек, поэтому я немедленно уменьшил ширину этой записи вдвое (верхняя правая кривая на рисунке 1 с КРАСНОЙ рамкой).
• Обе эти верхние записи на рисунке 1 записаны в формате Кабрера, который, согласно моему комментарию в вышеупомянутом сообщении, приводит к инверсии отведения aVR (в отрицательный aVR = -aVR) — с более логичное последовательное отображение отведений во фронтальной плоскости, начиная с отведения aVL (с -30°) и продолжая через равные интервалы в 30° до достижения самого дальнего правого отведения (= отведение III +120°).
• Для читателей, предпочитающих формат, который им наиболее знаком — я преобразовал сегодняшнюю первоначальную ЭКГ в 12 отведениях, в наиболее часто используемый формат, включая уменьшение ширины на 50% для ускорения визуального распознавания (нижняя кривая на рисунке 1 — с ЗЕЛЕНОЙ рамкой).

Рисунок 1. В сегодняшнем случае я воспроизвел исходную ЭКГ в трех различных форматах: i) в исходном формате Кабреры (записанном со скоростью 50 мм/сек); — ii) Формат Кабрера, но с уменьшенной на 50% шириной; - и, iii) Преобразован в стандартный формат с 12 отведениями (ширина уменьшена на 50%).

ПОЧЕМУ сегодняшний случай сложен?

Независимо от того, какой из форматов, показанных на рисунке 1, вы предпочитаете, оценка сегодняшней исходной ЭКГ представляет собой сложную задачу. Тем не менее, у мужчины 70-х лет с факторами риска (гипертония, курение), который просыпается от новой боли в груди, ЭКГ № 1 следует интерпретировать как наводящую на мысль об остром ИМО, пока не доказано обратное.

• Отведение aVL является «самым высоким» из боковых отведений (соответствует -30° во фронтальной плоскости — по сравнению с расположением под углом 0° отведением I). По мнению доктора Носсена, хотя и незначительная (возможно даже и без элевации), имеется аномальное выпуклость сегмента ST в отведении aVL, которое заканчивается явной инверсией зубца Т. Учитывая небольшую амплитуду зубца R в этом отведении, зубец Q в aVL аномально широкий.
• Подтвердить, что аномальная картина отведения aVL является «реальной» находкой и следует из безошибочного распрямления (если не небольшой депрессии) сегментов ST в каждом из нижних отведений (= отведения II, III, aVF) – с хорошо знакомым нам «магическим зеркальным отражением» реципрокной картины ST-T в отведении aVL по сравнению с отведением III, столь характерным либо для нижнего ИМО (если есть элевация ST в отведении III), либо для высокого бокового ИМО (если есть элевация ST в aVL, как и в сегодняшнем случае).
• (Подробнее об этом зеркальном соотношении противоположных ST-T в отведениях III и aVL — см. комментарий Кена в сообщениях «Разрешение боли в груди и «нормальная» ЭКГ при поступлении» и «58-летний мужчина со слабостью и элевацией ST V3 более чем 4 мм»).
• КОММЕНТАРИЙ: Сравнительно редко бывает элевация ST только в отведении aVL – без хотя бы некоторой элевации ST в других боковых отведениях (т. е. в отведениях I, V5 и/или V6). Кроме того, острый высокий боковой ИМО чаще всего сопровождается подозрением на заднее поражение, однако депрессии ST не наблюдается ни в отведениях V2, ни в V3. Имеется небольшая депрессия ST в боковых грудных отведениях V4, V5, V6, но я думал, что это неспецифично.
• ИТОГ: По словам доктора Носсена, изменения на сегодняшней первоначальной записи очень тонкие. Тем не менее, у этого пожилого мужчины с факторами риска и новой болью в груди изменений ST-T в отведениях aVL и нижних отведениях достаточно, чтобы предположить острый ИМО, пока не доказано обратное. Изолированный подъем ST только в отведении aVL соответствует острой окклюзии 1-й ветви тупого края ОА, что и было обнаружено при катетеризации сердца.