Острая коронарная окклюзия, видимая на ЭКГ при кардиостимуляции и без стимуляции

Это сообщение написал Брукс Уолш @BrooksWalsh, врач скорой помощи из Коннектикута (Acute coronary occlusion seen in paced *and* non-paced ECGs)

ЭКГ на фоне ритма ЭКС

Родственник очень пожилого человека позвонил в службу скорой помощи, когда у их пожилого члена семьи возникла одышка. У пациента был ряд сопутствующих заболеваний, включая имплантированный кардиостимулятор.

«Скорая» записала несколько ЭКГ, в том числе эту:

Может ли эта ЭКГ быть показанием для экстренной ангиографии?

Да, может!

Классические и модифицированные критерии Sgarbossa для выявления острого инфаркта миокарда в контексте ритма кардиостимуляции, вероятно, уже хорошо оценены читателями этого блога. Данная ЭКГ является прекрасной иллюстрацией этих правил, в частности критерия, согласно которому подъем ST, превышающий 20-25% глубины зубца S («избыточная дискордантность»), предполагает острую коронарную окклюзию.

Мы видим такую «избыточность» в отведении V3, где высота сегмента ST в первом комплексе QRS составляет около 3,6 мм, а глубина зубца S - 13,7 мм - это дает соотношение 0,26. Есть некоторые досадные отклонения изолинии, но пропорция сохраняется и в 3-м комплексе. (Второй комплекс непонятен, так как зубец S «убегает» за границу записи).

В отведении III также видная аналогичная избыточная дискордантность, причем в третьем комплексе имеется соотношение 3,5/11,7 или 0,29. Четвертый комплекс (3,5 / 10,4 = 0,33) деформирован, но является диагностическим.

Кроме того, в сегменте ST в V2 предполагается > 1 мм конкордантной элевации ST (в комплексах №2 и №3), но отклонение изолинии здесь делает это менее определенным.

Итак, верно ли эти правила предсказали коронарную окклюзию?

Хотя в этом случае ангиография не проводилась, имеется достаточно доказательств, чтобы обоснованно «доказать» острую коронарную окклюзию. Во-первых, парамедики сняли еще одну ЭКГ примерно на 10 минут раньше:

Эта ЭКГ без кардиостимуляции показывает подъем сегмента ST в нижних и переднебоковых отведениях, а также депрессию ST в aVL, что указывает на поражение ПМЖВ «перегибающегося» типа.

ЭКГ без стимуляции, записанная впоследствии в отделении неотложной помощи, была аналогичной:

Эта ЭКГ резко контрастировала с ЭКГ годичной давности:

После оценки врача неотложной помощи и интервенциониста и обсуждения с пациентом и его семьей ни ангиография, ни медикаментозный тромболизис не проводились (пациент был очень пожилым и ослабленным).

Хотя ангиография не проводилась, острая окклюзия ПМЖВ была подтверждена другими тестами. Первоначальный тропонин составлял 2,3 нг/мл (<0,01), а через 10 часов поднялся до 4 нг/мл. У пациента развилась гипотензия, появились признаки ХСН. Эхокардиограмма показала тяжелую систолическую дисфункцию с акинезом верхушки, среднего переднего, среднего переднебокового, среднего нижнеперегородочного, среднего передне-перегородочного и среднего нижнебокового сегментов (предыдущее эхо было нормальным для его возраста).

Апикальная 4-я камерная позиция в систолу

Наконец, ЭКГ, записанная на следующий день, показала развитие боковых зубцов T, дополнительно подтверждающих острую окклюзию.

Исследование PERFECT [Из исследования, проведенного группой по изучению ЭКГ с ритмом ЭКС, требующей быстрой неотложной коронарной терапии (PERFECT)]

Исследование PERFECT покажет, что острую коронарную окклюзию можно надежно предсказать по ЭКГ на фоне комплексов кардиостимуляции, несмотря на преобладающее мнение о том, что ЭКГ при кардиостимуляции «не поддаются интерпретации». В этом исследовании использовались ангиографические данные, поэтому этот случай (несмотря на хорошие косвенные доказательства) не отвечал критериям включения. Надеюсь, строгая методология может изменить устаревшие взгляды врачей неотложной помощи и кардиологов!

В настоящее время это исследование рецензируется для журнала Annals of Emergency Medicine.

Ниже приводится часть аннотации «Результаты и заключение», которая была опубликована в AEM и представлена ​​на SAEM в 2018 г. Annals требует, чтобы мы также рассмотрели пациентов с ОИМ, но без окклюзии (без ИМО). Мы не думаем, что это достаточно актуально, но верим, что это только усилит результат. Мы почти закончили с этим анализом, а затем отправим его повторно.

Мы представили исследование на SAEM 2018. Вот результаты в измененном виде. Я не публикую всю аннотацию, так как, надеюсь, она будет опубликована в будущем.

Electrocardiographic Diagnosis of Acute Coronary Occlusion in Ventricular Paced Rhythm Using the Smith Modified Sgarbossa Criteria (Электрокардиографическая диагностика острой коронарной окклюзии при желудочковом ритме с использованием модифицированных критериев Смита Сгарбосса [MSC]).

Результаты: Оценено 59 пациентов с ИМО и 102 пациента в контрольной группе (средний возраст 73 года; мужчины 103 [64%]). Чувствительность и специфичность MSC по сравнению с OSC («cтарые» критерии Сгарбосса) для ИМО составила 81% (95% ДИ 69-90) против 56% (95% ДИ 42-69; P <0,001) и 96% (95% ДИ 90-99) по сравнению с 97% (95% ДИ 92–99). Добавление конкордантной депрессии ST в V4-V6 к MSC дало чувствительность 86% (95% ДИ 75–94). Для компонента избыточной дискордантности соотношение выявило 17 пациентов с ИМО против 2 при абсолютной элевации сегмента ST на 5 мм.

Выводы. Для диагностики ИМО при наличии желудочкового ритма кардистимуляции модифицированные Смитом критерии Сгарбосса оказались более чувствительными, чем «старые» критерии Сгарбосса; специфичность была равнозначной.

Комментарий Кена Грауера, MD

Важный случай доктора Уолша, который пополняет нашу растущую коллекцию случаев, когда ИМО очевиден, несмотря на наличие кардиостимулятора (см. нашу совсем недавнюю публикацию от 6 октября 2020 г. Кардиологи должны быть непредвзятыми и уметь слушать врача скорой помощи и учиться у него).

• Я ограничиваю свои комментарии по сегодняшнему случаю двумя записями 12 отведений, полученными командой «скорой». Я хотел начать (как и доктор Уолш) сконцентрировавшись на первой ЭКГ, показанной выше (которую я воспроизвел на рисунке 1). Доктор Уолш по этой ЭКГ задал КЛЮЧЕВОЙ вопрос  = «Может ли эта ЭКГ быть показанием для экстренной ангиографии?»

Рисунок 1: 1-я ЭКГ, показанная выше в сегодняшнем случае. Для наглядности - я пронумеровал комплексы (см. Текст).

МОИ МЫСЛИ ПО ЭКГ №1:

Согласно доктору Уолшу, учитывая наличие новых симптомов (например, острой одышки) у этого пожилого пациента, находки на ЭКГ №1, по крайней мере, оправдывают серьезное рассмотрение вопроса об экстренной ангиографии. Я бы добавил следующие мысли к пунктам, выделенным в прекрасном обсуждении доктора Уолша:

• ПУНКТ №1: Как подчеркивается в «Жемчужине №1» в моем комментарии к сообщению от 12 октября 2020 года (Кардиолог отказался направить пациента в рентгеноперационную. Пациент умер), до 30% всех пациентов с острым инфарктом миокарда НЕ испытывают боли в груди. Среди этих пациентов с «немым инфарктом миокарда» - наиболее распространенным не-болевым симптомом, связанным с острым инфарктом миокарда (особенно среди пожилых пациентов), - является одышка (которая является причиной того, что пожилой пациент в сегодняшнем случае обратился в отделение неотложной помощи).

• ПУНКТ № 2: Хотя на фоне ритма кардиостимуляции часто бывает труднее идентифицировать ИМО, это не всегда невозможно «только потому, что у пациента установлен кардиостимулятор». Иногда острый ИМО может быть очевиден, несмотря на наличие кардиостимулятора. (СМОТРИ ссылки ниже - среди других примеров в блоге доктора Смита по ЭКГ).
• КЛЮЧ: В гораздо большем числе случаев, чем принято считать, модифицированные критерии Смита-Сгарбосса предоставляют объективные средства для выявления острого ИМ, несмотря на наличие кардиостимуляции. Согласно доктору Уолшу - эти модифицированные критерии Смита-Сгарбосса четко указывают на ИМО на ЭКГ №1.

Несколько других примеров диагностики острого ИМО, несмотря на кардиостимуляцию:

• Кардиологи должны быть непредвзятыми и уметь слушать врача скорой помощи и учиться у него
• Пожилой пациент с ритмом кардиостимулятора, возможными ишемическими симптомами и измененной ЭКГ в соответствии с Sgarbossa
• Что Вы можете увидеть «сквозь» этот ритм ЭКС?
• Передний ИМ на фоне ритма ЭКС, не распознанный кардиологом, пациент умер

ПУНКТ № 3: В дополнение к модифицированным критериям Смита-Сгарбосса - ЭКГ № 1 также показывает предполагающие острый ИМО качественные критерии. Под «качественными» критериями я подразумеваю, фокус на форме ST-T и наличии отклонений ST-T, которых просто не должно быть в связи с данным нарушением проводимости (например, БЛНПГ) или при данной морфологии QRS вследствие кардиостимуляции.

• Привычка к качественной оценке изменений ST-T дает еще один способ уверенно подозревать острый ИМО, даже если «миллиметровые» критерии не обязательно удовлетворяются.

ПРЕДОСТЕРЕЖЕНИЕ: Самый сложный аспект оценки морфологии ST-T на ЭКГ №1 - это наличие смещения изолинии, вызванных артефактами. В частности, морфология ST-T значительно варьируется от одного комплекса к другому во многих отведениях. Это затрудняет определение того, какой из 2, 3 или 4 комплексов QRST, которые мы видим в каждом из 12 отведений, следует оценивать на предмет потенциальной острой ишемии.

• ПУНКТ №4: Не существует идеального «правила» для преодоления вышеуказанного предостережения. В результате я предпочитаю «гештальт» (= общий) подход, в котором человек «отступает» на шаг и мысленно усредняет картину ST-T для всех комплексов в каждом из отведений в данной области отведения, выполняя это  полностью в контексте общих изменений по 12 отведениям, с особым вниманием к отведениям, которые, как ожидается, покажут реципрокные изменения.
• МОЙ ОТКАЗ ОТ ОТВЕТСТВЕННОСТИ: конкретных измеримых критериев для такого «гештальт-подхода» не существует. Напротив, это достаточно непередаваемое «чувство ощущения» диагноза, которое опытный клиницист получает при оценке пациента.

Возвращаясь к МОИМ мыслям на ЭКГ №1:

Зная, что субъектом сегодняшнего случая является пожилой пациент с новой одышкой, но без боли в груди, следующим этапом стоит оценить ЭКГ-запись во время ЭКС, показанную на Рисунке 1.

• Ритм на ЭКГ №1 соответствует 100% кардиостимуляции. Регулярные спайки стимуляции наблюдаются во многих (не во всех) отведениях и со 100% захватом, где после них отрисовывается широкий QRS с регулярной частотой ~ 100 в минуту.
• На ЭКГ №1 сначала посмотрите на 6 отведений от конечностей  - оценка картины ST-T в отведении I бесполезна. Слишком много изменяющихся морфологий ST-T от комплекса к комплексу.
• Также имеется довольно большая вариабельность морфологии ST-T для каждого из 4 комплексов QRST в каждом из нижних отведений. Тем не менее, разве у ВАС не возникает «ощущения» непропорциональной (т. е. большЕй, чем должно быть) элевации ST в точке J в каждом из этих 3 нижних отведений (учитывая умеренную глубину зубцов S в этих нижних отведениях)?
• По общему признанию - формы ST-T комплекса № 1 в отведении III - и комплексов № 5 и 7 в отведении aVF не выглядят аномальными для ритмов ЭКС. Однако, несмотря на то, что вид каждого ST-T других комплексов в этих нижних отведениях заметно отличается друг от друга, я подумал, что они выглядят подозрительно.
• ЕСЛИ депрессия ST в точке J в комплексе № 6 отведения aVL была реальной, то это указывало бы на «контрольную» реципрокную депрессию ST. Остальные 3 комплекса в отведении aVL также предполагают несоответствующую депрессию точки J, хотя небольшая амплитуда зубца R затрудняет оценку.
• Я обнаружил, что оценка грудных отведений еще более сложна. Мы имеем буквально проблески изменений в 5 повышенных сегментах ST в отведении V3 (комплексы № 9-13) - и каждый из 5 выглядит подозрительно.
• Каждый из 3-х сегментов ST в отведении V4 выглядит ненормально, величина элевации ST в точке J в комплексах № 14 и 16, по-видимому, несоразмерна умеренной глубине зубца S в этом отведении.
• Что касается других грудных отведений, то отведение V1 бесполезно - сегмент ST комплексов № 10 и 11 в отведении V2 выглядят подозрительно выгнутыми, хотя и не слишком приподнятыми, а форма сегмента ST в отведениях V5 и V6 явно ненормальна в комплексе № 15, но не впечатляет в комплексах № 14 и 16.
• РЕЗУЛЬТАТ: По ЭКГ № 1 я не был бы уверен, что у этого пожилого пациента с новой одышкой (но без боли в груди) был острый ИМО, но я определенно подозревал бы. Я бы хотел повторить ЭКГ (надеюсь, с меньшими вариациями между комплексами).

Согласно доктору Уолшу оказалось, что бригада «неотложки» записала несколько ЭКГ этому пациенту. Та, которую они записали за ~ 10 минут до ЭКГ № 1, была абсолютно диагностической (Рисунок 2).

Рисунок 2: Сравнение ЭКГ №1 в сегодняшнем случае - с записью без кардиостимуляции, записанной в полевых условиях ~ 10 минутами ранее (см. текст).

ПУНКТ № 5: Серийные ЭКГ часто является диагностическим. Это особенно верно в сегодняшнем случае, когда тяжелая одышка привела к артефактическим вариациям морфологии ST-T между комплексами.

• Десятью минутами ранее - ритм собственный (без стимуляции). Хотя на ЭКГ №2 зубцы P трудно оценить из-за смещения изолинии, но в целом, лежащий в основе синусовый механизм сомнению не подлежит.
• Хотя на ЭКГ №2 имеется диффузный низкий вольтаж - в каждом из нижних отведений наблюдается незначительная, но реальная элевация ST. Отведение aVL предполагает довольно тонкую реципрокную депрессию ST.
• Очевидная острая элевация ST наблюдается в отведениях V4 и V5 на ЭКГ №2. Если присмотреться, то кажется, что элевация ST начинается в отведениях V2 и V3 и продолжается до отведения V6.
• ЭКГ № 2 - диагностическая для острого нижне-переднебокового ИМО из-за острой окклюзии «перегибающейся» ПМЖВ.

ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНЫЙ МОМЕНТ: ОЦЕНИТЕ ДРУГОЙ ВЗГЛЯД на обе кривые на Рисунке 2.

• Полезно сравнить картину ST-T в отведениях (на ЭКГ №1) с тем, как выглядят ST-T в тех же отведениях, когда нет стимуляции желудочков (на ЭКГ №2). Я надеюсь, что это поможет лучше понять, какие качественные изменения ST-T нужно искать в следующий раз, когда вы столкнетесь с записью на фоне ритма ЭКС у пациента с новыми симптомами.

СПАСИБО доктору Бруксу Уолшу за представление этого очень полезного случая!