Что Вы можете увидеть «сквозь» этот ритм ЭКС?

Что Вы можете увидеть «сквозь» этот ритм ЭКС?

Автор Пенделл Мейерс. Оригинал - см. здесь.
У пожилой женщины с известной ИБС и множественными стентами, кардиостимулятором, инсультом и ХОБЛ наблюдалась боль в грудной клетке без иррадиации в течение 2 часов. По-видимому, при  поступлении, пациентка описывала свою боль скорее как «спастическую» боль в животе, но также как и дискомфорт в груди.
Вот ее исходная ЭКГ во время активных симптомов:

И что вы думаете?
Имеется ритм двухкамерного кардиостимулятора (предсердные и желудочковые спайки кардиостимулятора) с результирующей морфологией похожей на БЛНПГ. Во II, III, aVF, а также V4-V6 наблюдается массивная чрезмерно дискордантная элевация ST. В I и aVL наблюдается реципрокная чрезмерно дискордантная депрессия ST. Кроме того, если вы посмотрите внимательно, и мысленно скорректируете смещение изолинии в V2, то увидите явную конкордантную депрессию ST. Таким образом, это очевидный ИМО нижней, задней и боковой стенок, пока не доказано обратное.

Соотношения:

II: 5,5 / 7 = 0,79
III: 8,5 / 11 = 0,77
AVF: 5 / 9,5 = 0,53

V4: 3,5 / 9 = 0,39
V5: 3,5 / 6 = 0,58
V6: 3,5 / 3 = 1,17

Конечно, модифицированные критерии Sgarbossa требуют только 1 отведения, с соотношением по крайней мере 25% (0,25).

Имеющуюся картину можно сравнить с ее предыдущими записями, где можно увидеть как ритм ЭКС, так и собственный:

Врач отделения неотложной терапии и команда кардиологов определили это как ритм ЭКС и отметили, что «на фоне ритма ЭКС нет четкого ИМпST», что является абсолютно верным и уместным в условиях текущей парадигмы ИМпST против ИМбпST.

Была начата медикаментозная терапия и продолжено наблюдение кардиолога.
Примерно 45 минутами позже, ритм на мониторе самопроизвольно изменился. В это время у пациентки сохранялись симптомы, и была записана повторная ЭКГ:

Несмотря на то, что имеются спайки ЭКС как предсердной, так и желудочковой стимуляции, QRS теперь узкий, то есть импульсы желудочковой стимуляции не ответственны за комплекс QRS, а приходят почти одновременно с антеградной желудочковой активацией собственной проводящей системы (скорее всего, вызванной спайком предсердной стимуляции). Очевиден ИМпST нижней, задней и боковой стенок.

Теперь, когда ситуация стала очевидной, пациентку взяли на экстренную ангиографию/ЧКВ.

Во время катетеризации было обнаружено 95% устьевое тромботическое поражение правой коронарной артерии. Был большой тромб, который потребовал аспирации, что привело к хорошим ангиографическим результатам.

ЭКГ после ЧКВ показала отличную реперфузионную динамику.

Пиковый тропонин Т достиг чуть более 10 нг/мл (очень высокий).

Пациентка прожила где-то еще 1 месяц, но в конечном итоге умерла от кардиогенного шока и многочисленных осложнений.

Баллы обучения:

В действующих руководствах, существующая парадигма ИМпST против ИМбпST, не предусматривает такого понятия, как ИМпST на фоне ритма ЭКС. Наша нынешняя парадигма не дает никаких комментариев по поводу этих пациентов, не дает рекомендаций относительно того, как мы должны решать, каким пациентам необходима неотложная катетеризация.

Это - значимый пример того, как парадигма ИМпST vs ИМбпST уводит нас от понимания того, что ОКС на самом деле является синдромом артериальной окклюзии.

Поскольку на фоне ритма ЭКС даже нет такого понятия, как ИМпST, многие практикующие врачи тупо не видят того  факта, что коронарные артерии их пациентов закрываются, как и у любого другого пациента без кардиостимулятора. Почему-то, для любой другой возможной артериальной окклюзии, у практикующих врачей не возникает вопросов в отношении того, что делать, если бы среди дифференцируемых состояний имелись бы веские подозрения на острую коронарную окклюзию: они могли бы сразу и окончательно подтвердить или исключить окклюзию, а не действовать, как если бы такой окклюзии вовсе не было.
Обратите внимание на наше многоцентровое исследование PERFECT, оценивавшее точность модифицированных критериев Sgarbossa при ритме ЭКС. Подсказка: так же, как и при БЛНПГ, это лучшее, что у нас есть на данный момент.

Комментарий Смита: этот случай действительно иллюстрирует абсурдность идеи о том, что нельзя диагностировать ИМ при ритме желудочкового ЭКС. Нужно довести эту идею до крайности, чтобы не видеть здесь очевидные признаки ИМпST.

Комментарий Кена Грауера, MD

===================================
Это верно, что часто бывает непросто диагностировать острый ИМО при ритме ЭКС. И иногда просто невозможно диагностировать острый ИМО по ЭКГ, когда проводится электрическая стимуляция. Но «иногда» - это не значит «всегда», а в соответствии с доктором Мейерсом и Смитом, количественно или качественно (= вне зависимости того, как Вы на это смотрите!) - первоначальная ЭКГ в этом случае (которую я воспроизвел на рисунке 1) - ЯВНО диагностическая для острого ИМпST у этой пожилой женщины с известной тяжелой коронарной патологией и новой сильной болью в груди.

Рисунок 1: Начальная ЭКГ в этом случае. КРАСНЫЕ стрелки указывают величину аномального подъема ST (см. текст).
=================
Поскольку оценка острых изменений ST-T при электрической стимуляции часто бывает труднее  - я начинаю с поиска одного или нескольких отведений, о которых я точно ЗНАЮ, что они (являются) ненормальными. Чем больше отведений в данной области отведений, которые я могу определить как явно ненормальные при ритме ЭКС, тем более убедительным является мой диагноз острого ИМО.

• Не должно быть никаких сомнений в том, что 3 нижних отведения на рисунке 1 сами по себе являются абсолютно диагностическими для острого ИМпST, несмотря на наличие кардиостимулятора. КРАСНЫЕ стрелки показывают, где изменяется наклон сегмента ST в этих отведениях - и это величина истинной элевации сегмента ST. Кроме того - обратите внимание, насколько «жирной» (широкой) является волна ST-T в каждом из этих отведений. Для ритма кардиостимуляции - это не «нормальный» сегмент ST.
• Точно так же, не должно быть никаких сомнений, что отведения V4, V5 и V6 также указывают явно диагностические признаки острого ИМпST, несмотря на кардиостимулятор (красные стрелки снова указывают на величину конкретной элевации ST). Форма этих поднятых сегментов ST четко указывает на то, что происходит нечто большее, чем просто стимуляция.
• Как только будет четко установлено, что эти 6 отведений явно ненормальны, то становится легче распознавать менее яркие изменения в других отведениях, которые сами по себе могли бы быть не так легко узнаваемы. Например, в контексте ненормальной элевации ST в нижних отведениях, СИНИЕ стрелки в отведениях I и aVL указывают на депрессию ST в точке J, согласующуюся с острым реципрокным изменением. Я не был бы настолько уверен, что эта депрессия ST в отведениях I и aVL была ненормальной без явно ненормальной элевации ST во II, III и aVF.
• Отведения aVR и V1 не помогают нам в диагностике.
• Принимая во внимание, что искажение / отклонение изолинии в отведении V2 делает оценку более трудной и учитывая очевидное свидетельство острого нижне-бокового ИМпST и форму ST с некоторой депрессией в виде «полки», плюс гораздо более заостренный зубец Т, чем обычно наблюдаетсяпри ЭКС в V2 можно предположить, что возможен острый задний инфаркт миокарда.
• Отведение V3 само по себе на этой записи оценить сложно. Я не был уверен, что относительно скромная элевация ST с вогнутым подъемом вверх к довольно остренькой вершине зубца T было ненормальным. Но в контексте картины ST-T в соседних отведениях V2 и V4, 5, 6 - я думаю, что ST-T в отведении V3 является продолжением явно ненормальной элевации ST и изменений T, наблюдаемых в V4-V6.

Заключение: вы обязательно должны запомнить картину острого ИМпST, несмотря на кардиостимуляцию. Такую ЭКГ Вы не должны пропускать! У Вас будет масса ЭКГ, на которых изменения вследствие острого ИМО неуловимы. Но это - не одна из них. Наоборот, ЭКГ на рисунке 1 является диагностической для обширного острого ИМпST.