Женщина 70 лет с тахикардией и очень широкими комплексами

Автор: Кен Грауер, MD (A 70-Something Woman with a Very Wide Tachycardia)

Сегодняшняя пациентка - 70-летняя женщина, которая обратилась в отделение неотложной помощи по поводу возможных острых симптомов Covid-19. Она была в сознании, но на момент записи первоначальной ЭКГ в отделении неотложной помощи выглядела серьезно больной (рис. 1). Компьютерная интерпретация гласила: «Тахикардия со значительным расширением комплексов QRS».

• Как бы ВЫ интерпретировали сердечный ритм на ЭКГ №1?
• Стоит ли лечить аденозином? Амиодароном? Немедленная кардиоверсия? или Вы бы сначала сделали что-нибудь еще?

Рисунок 1: Исходная ЭКГ в сегодняшнем случае (см. текст).

Мои мысли по ЭКГ № 1: На первый взгляд ЭКГ № 1 действительно кажется «тахикардией с чрезвычайно широкими комплексами» у этого остро-заболевшего пожилого пациента. Тем не менее, есть 2 особенности, которые «не подходят». Это:

• Мое первое беспокойство: частота желудочкового ответа чрезвычайно высока = около 260 в минуту. Хотя очевидно, что ЖТ не может быть такой быстрой, для пациентов не характерно оставаться в сознании при таком быстром желудочковом ритме.
• Мое второе беспокойство: по-видимому, кое-где имеются узкие комплексы QRS, возникающие с довольно регулярной частотой по крайней мере в некоторых отведениях на ЭКГ №1 (см. СИНИЕ стрелки на рисунке 2).

Рисунок 2: Я добавил СИНИЕ стрелки на ЭКГ №1 в тех местах, где кажется, имеются узкие комплексы QRS. (См. текст).

ЖЕМЧУЖИНА №1: В блоге доктора Смита по ЭКГ я неоднократно подчеркивал, насколько полезной может быть точная оценка частоты сердечных сокращений. Хотя всегда есть исключения - определенные сердечные ритмы обычно демонстрируют  частоту предсердий или желудочков в пределах общего диапазона частот (т. е. частота предсердий при нелеченном трепетании предсердий у взрослых обычно находится в диапазоне 250-350 в минуту).

• Когда предсердный или желудочковый ритм быстрый и регулярный - гораздо точнее оценить частоту, глядя на каждый 2-й или каждый 3-й комплекс (или, в сегодняшнем случае - на каждый 5-й желудочковый комплекс) - вместо того, чтобы пытаться оценить частоту визуально только по интервалу RR для одного сокращения.
• Для этого я сначала выбираю часть комплекса QRS, которая находится точно на толстой линии сетки ЭКГ (см. 1-ю вертикальную КРАСНУЮ линию на полосе ритма в длинном отведении II на рисунке 2).
• КРАСНЫЕ числа показывают, что количество времени, необходимое для регистрации 5 желудочковых сокращений, составляет чуть менее 6 больших клеток (СИНИЕ числа на Рисунке 2).
• Это означает, что 1/5 частоты будет немного быстрее, чем 300 ÷ 6 - или ~ 52 в минуту X 5 ~ 260 в минуту. Здесь полезна точная оценка желудочковой частоты, поскольку немного более медленная  частота желудочков (например, 220–230 в минуту) не была бы такой необычной для пациента с ЖТ, который все еще был в сознании.

ЖЕМЧУЖИНА №2: ЛУЧШИЙ способ установить (и подтвердить) диагноз артефакта - это определить основной ритм, который «проходит через» артефакт.

• В сегодняшнем случае, даже более важным, чем очень высокая частота широких комплексов, является серьезное предположение (синими стрелками на рисунке 2), что присутствует основной ритм с узкими комплексами QRS!

Возвращаясь к ВОПРОСАМ, которые я изначально задал: в ответ на вопрос, давать ли аденозин, амиодарон или инициировать синхронизированную кардиоверсию - распознавание потенциального основного ритма с узким QRS (СИНИЕ стрелки на Рисунке 2) должно побудить вас немедленно ПОЙТИ К ПОСТЕЛИ БОЛЬНОГО и ПОСМОТРЕТЬ НА ПАЦИЕНТА!

• ЕСЛИ причиной широких отклонений является артефакт - быстрый ВЗГЛЯД на пациента часто сразу же подсказывает причину! В сегодняшнем случае - у этого остро больного пациента было лихорадочное состояние, которое вызывало неконтролируемую мышечную дрожь.

ПОСЛЕ разрешения тремора: я обнаружил, что последующая ЭКГ этой пациентки, записанная после того, как ее тремор разрешился, была особенно информативной (рис. 3).

• ЭКГ №2 - показывает почти полное разрешение артефакта, наблюдаемого на ЭКГ №1. В настоящее время наблюдается синусовая тахикардия с узким комплексом QRS и неспецифическими изменениями ST-T, которые, учитывая анамнез, скорее всего, были связаны с основным несердечным заболеванием пациента.

Некоторые ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНЫЕ моменты относительно ЭКГ №1: 100% подтверждение того, что широкие комплексы, первоначально выявленные на ЭКГ №1, были результатом артефактов следует из нескольких наблюдений:

• КРАСНЫЕ вертикальные линии на ЭКГ №1 на Рисунке 3 показывают точно регулярное появление узких комплексов QRS (видимых внутри КРАСНЫХ овалов в каждом из грудных отведений).
• Используя измерительный циркуль и посмотрев левее (т. е. раньше) на ЭКГ № 1, даже при том, что мы не видим какого-либо нижележащего узкого комплекса QRS одновременно с ФИОЛЕТОВОЙ вертикальной линией, мы видим небольшой амплитуды, полностью своевременный узкий комплекс QRS внутри СИНИХ овалов в отведениях aVR, aVL и aVF.
• Сравните узкие комплексы QRS в 9 овалах на ЭКГ № 1 - с соответствующей морфологией QRS в этих же 9 отведениях на ЭКГ № 2 после разрешения артефакта. Морфология QRS каждого из этих комплексов практически ОДИНАКОВА! Нижележащие узкие комплексы QRS (в пределах 9 цветных ОВАЛОВ на ЭКГ №1) были просто «скрыты» артефактными отклонениями огромной амплитуды, вызванными сильной мышечной дрожью этого пациента во время записи ЭКГ №1.

Рисунок 3: Сравнение первоначальной ЭКГ (во время тремора) с последующей записью после разрешения мышечной дрожи (см. текст).

ЖЕМЧУЖИНА №3: В какой из конечностей мышечная дрожь была наиболее интенсивной во время регистрации ЭКГ №1?

• В моем комментарии внизу сообщения от 28 сентября 2019 г. (Боль в груди с недиагностической ЭКГ, но с диагностической компьютерной томографией) я разместил 3-страничную статью Роулендса и Мура, которая является ЛУЧШИМ описанием, которое я когда-либо видел, о том, как быстро определить КАКАЯ КОНЕЧНОСТЬ является причиной артефакта. Полное обсуждение моего обоснования, использованного в следующих нескольких пунктах ниже, содержится в этой статье Rowlands & Moore.
• Для ясности - я выделил ЗЕЛЁНЫМ цветом артефактные отклонения в 11 отведениях на ЭКГ №1 на Рисунке 3. Обратите внимание, что амплитуда артефактных отклонений одинаково велика во II и III отведениях. Напротив, в отведении I артефакты в основном отсутствуют (за исключением некоторых низкоамплитудных базовых волн). Это локализует источник артефакта на левой ноге (= той конечности, которая не участвует в формировании картины отведения I).
• То, что левая нога является «виновником» конечности, подтверждается признанием того факта, что артефактные отклонения в 3 усиленных отведениях являются наибольшими в усиленном отведении aVF (обратите внимание, что амплитуда артефакта в отведении aVF приблизительно равна амплитуде артефакта в отведениях от конечностей II и III).
• Амплитуда артефакта в двух других усиленных отведениях (= отведениях aVR и aVL) составляет примерно половину амплитуды артефакта в отведении aVF (что, как и ожидалось, соответствует формулам, приведенным в статье Rowlands & Moore).
• И, наконец, амплитуда артефакта в 6 грудных отведениях составляет примерно 1/3 амплитуды артефакта в отведении aVF (что также соответствует формулам Роулендса и Мура, поскольку электрический потенциал в каждом из 6 униполярных отведений выводится путем вычитания потенциала «индифферентного» электрода [который определяется после деления суммы потенциалов отведений конечностей на 3]).

КАК ЭТО СДЕЛАТЬ БЫСТРО: Я полностью осознаю сложность попыток запомнить формулы, предложенные Роулендсом и Муром. Да и не нужно!

• ЛЕГКИЙ способ распознать «виновную конечность» менее чем за 5 секунд - это увидеть, ЕСЛИ есть примерно одинаковая амплитуда артефакта в 2-х из 3-х отведений от конечностей (с минимальным артефактом в оставшемся отведении от конечности) - и затем посмотреть, какой из усиленных отведений имеет наибольшую выраженность артефактов. Поскольку отведение aVF в сегодняшнем случае явно имеет самую большую амплитуду артефакта среди 3 усиленных отведений - левая нога является «виновной» конечностью  (что имеет смысл, поскольку левая нога не участвует в записи отведения I, которое является единственным отведеним от конечностей, не показывающего значительных артефактов).
• ПРИМЕЧАНИЕ. Не всегда будет одна единственная причина для артефакта в виде «виновной конечности» -, но когда это так, и вы отмечаете геометрические отношения, описанные выше, вы подтвердили артефакт как причину, потому что ничто другое не показывает такие математические взаимоотношения.

СПРАВОЧНАЯ ИНФОРМАЦИЯ: Для тех, кто интересуется дополнительной информацией о распознавании артефактов ЭКГ:

• Пост от 28 сентября 2019 года (Боль в груди с недиагностической ЭКГ, но с диагностической компьютерной томографией) - статья Rowlands & Moore с указанными выше формулами распознавания «виновной» конечности.
• Пост от 3 февраля 2018 г. - об артефакте из-за пульсации артерии (Демонстрирует доктор Смит: причудливые (острейшие ??) зубцы T).
• Моя статья - Руководство по анализу артефактов на ЭКГ в правой части блога

================

БЛАГОДАРНОСТЬ: искренняя БЛАГОДАРНОСТЬ Prateek Sehgal (Торонто, Канада) за то, что поделился с нами записями и этим случаем!

================