Пожилой пациент с ритмом кардиостимулятора, возможными ишемическими симптомами и измененной ЭКГ в соответствии с Sgarbossa

Пожилой пациент с ритмом кардиостимулятора, возможными ишемическими симптомами и измененной ЭКГ в соответствии с Sgarbossa

Оригинал: Elderly with Paced Rhythm, Possible Ischemic symptoms, and an Equivocal Smith Modified Sgarbossa ECG.

80-летний пациент поступил после двух дней одышки, слабости и потливости. Боли в груди не было.

Вот его первоначальная ЭКГ:

А что думаете Вы?

• Ритм ЭКС.
• В V5 и V6 есть некоторая конкордантная элевация ST.
• Имеется депрессия ST в V2.
• Минимальная конкордантная депрессия ST в V3 (помните, во всяком случае, должна быть, соответствующая дискордантная элевация ST).

Лечащий врач не согласился с тем, что в V5 и V6 имеется достаточный уровень конкордантной элевации ST. Он отметил депрессию ST в V2, но не оценил ее как конкордантную или чрезмерно дискордантную, потому что зубцы R и S были равны.
Однако, если QRS является изоэлектричным при БЛНПГ или ритме ЭКС, должно быть нулевое смещение ST!

Неишемическое (исходно нормальное) смещение ST при ритме ЭКС и БЛНПГ обусловлено соответствующей дискордантностью. Если нет доминирования зубца R или S, не может быть и соответствующей дискордантности. Любое смещение ST в этих случаях является ненормальным (с высокой вероятностью - ишемическим).
Так что это явно ишемическая депрессия ST.

Кроме того: хотя конкордантная элевация ST в V5 и V6 не достигает 1 мм, любая конкордантная элевация является весьма подозрительной. Более того, это относится и к зубцам R с очень низкой амплитудой, поэтому даже небольшая конкордантная элевация ST гораздо более значима.

Эта ЭКГ - диагностическая для ИМО (ИМ вследствие окклюзии).
Лечащий врач не сразу направил больную на ангиографию.

Перед ангиограммой была пара последующих ЭКГ, которые покали некоторую эволюцию (ухудшение):

• Увеличение депрессии ST в V2

Дальнейшее развитие клинической ситуации:

Исходный тропонин Т оказался на уровне 2,1 нг/мл. Это очень высоко для начального тропонина и почти диагностический уровень для ИМО, но для подострой его стадии, что соответствует длительности симптомов у этого пациента.
Позже, пациента все таки взяли на катетеризацию (неясно, насколько позже), во время процедуры ее пришлось интубировать и установить баллонный насос.
Как и ожидалось, огибающая была виновником.

Были изменены и ПКА и ПМЖВ (трех сосудистое поражение).
Они решили выполнить шунтирование или ЧКВ, если сохранится высокий риск.
Затем у нее развился кардиогенный шок, и ее повторно взяли в рентгеноперационную для оценки состояния стента в огибающей.

Доктор также написал в комментарии:

В итоге, ее состояние оставалось неустойчивым, боль сохранялась, но в конце концов ее выписали.

«Я пытаюсь извлечь уроки из этого случая. Глядя на случай объективно - были ли действительно критерии для экстренной ангиографии или это был ИМбпST. Я не могу определиться с V5 V6, но я не думаю, что есть какие-то иные критерии в другие отведениях.

«Из отчета о катетеризации и клинических данных я также не думаю, что у нее был ИМО, но я могу ошибаться...»

Комментарий Смита:

Это позднее поступление ИМ, и маловероятно, что более раннее начало терапии имело бы большое влияние.

Баллы обучения:

При БЛНПГ и ритме ЭКС, если зубец S и зубец R имеют одинаковую амплитуду, то должен быть нулевое смещение ST, так как нет «соответствующей дискордантности». Таким образом, любое смещение ST может быть ишемией.

Комментарий Кена Грауера, MD

Прекрасный пример доктора Смита, демонстрирующий изменения ЭКГ на фоне ритма кардиостимулятора. Эти изменения является диагностическими для недавнего инфаркта у пациента с новой болью в груди. Я кратко прокомментирую и предложу несколько иную точку зрения на превосходную дискуссию доктора Смита.

• Для ясности - я собрал первые 2 записи из этого случая и обозначил некоторые КЛЮЧЕВЫЕ находки (Рисунок 1).

Рисунок 1: Первые 2 ЭКГ, записанные в этом случае (см. Текст).

МОИ МЫСЛИ по ЭКГ № 1: Оценка ЭКГ с кардиостимулятором при острых изменениях ST-T является сложной задачей. Я нахожу это даже более сложным, чем оценка изменений ST-T при полной БПНПГ из-за огромной изменчивости ЭКГ-картины при нормальной кардиостимуляции. Часто, если все комплексы ЭКГ являются стимулированными, вообще бывает трудно (если не невозможно) обнаружить острый инфаркт миокарда. Тем не менее, иногда ФОРМА ST-T в одном или нескольких отведениях будет выглядеть явно ненормально. Я предпочитаю выявление именно такой явно ненормальной морфологии ST-T.

• На ЭКГ № 1 в основе - синусовый ритм. После интервала PR ~ 0,20 секунды - все комплексы QRS являются ситимулированными. По большей части, морфология QRS напоминает картину полной блокады левой ножки.

На ЭКГ № 1 есть 3 отведения, которые демонстрируют явно ненормальные ST-T:

• В отведениях V5 и V6 видны изогнутые (выпуклостью вниз) сегменты ST, которые кажутся поднятыми как минимум на 1 мм (изогнутые красные линии в этих отведениях - с горизонтальными красными линиями, указывающими базовую линию сегмента PR). Это первичные изменения ST-T, потому что форма и направление этих приподнятых сегментов ST противоположны ожидаемой морфологии ST-T в боковых отведениях с подобной БЛНПГ морфологией (т. е., ST-T в отведениях I и aVL указывают на ожидаемую форму ST-T в боковых отведениях).
• Отведение V2 также демонстрирует первичное изменение ST-T, потому что форма депрессивного сегмента ST в этом отведении явно ненормальна (изогнутая КРАСНАЯ линия в V2).
• Учитывая определенную ненормальность ST-T отведений V2, V5 и V6 ЭКГ №1 мы можем подозревать, что изогнутые и слегка вдавленные сегменты ST в соседних отведениях V1 и V3, а также сводчатый ST (хотя и без элевации ST), которые мы видим в отведении V4, также являются ненормальными. Тем не менее, изолированно (т. е., без явных нарушений ST-T в отведениях V2, V5 и V6), я не смог бы «увидеть» недавний ИМ по тонким нарушениям в отведениях V1, V3 и V4.
• На ЭКГ №1 я не вижу острых изменений в отведениях от конечностей.

Следует отметить, что у этого пожилого пациента в течение пары дней наблюдалась одышка, слабость и потливость, но без болей в груди. В результате - я не имею никакого представления о взаимосвязи ЭКГ № 1 с тем, КОГДА могло произойти коронарное событие...

• Очевидно, что описанные выше изменения ЭКГ в грудных отведениях могут быть очень недавними, если не все еще активно продолжающимися. С другой стороны, инфаркт миокарда мог возникнуть при появлении симптомов или даже за несколько дней до этого. У пациента не было болей в груди, а одышка из-за сердечной недостаточности, вызванной инфарктом миокарда, иногда развивалась в течение нескольких дней.
• Своевременная катетеризация сердца поможет прояснить ситуацию - хотя, исходя из предоставленной информации и картины на ЭКГ №1, катетеризация сердца может и не требоваться незамедлительно. «Я должен был быть там...».

МОИ МЫСЛИ по ЭКГ № 2: Через некоторое время после ЭКГ № 1 была записана и повторная ЭКГ (ЭКГ № 2). Детали этого случая, в том числе, когда была записана ЭКГ № 2 и как она была интерпретирована, отсутствуют.

• Следует подчеркнуть, что если решение проводить катетеризацию сердца не было принято после просмотра ЭКГ № 1, оно определенно должно было быть принято после того, как была записана ЭКГ № 2. Форма и степень депрессии ST в отведении V2 драматически ухудшились. Вероятно, на ЭКГ №2 также имеется немного больше депрессии ST в отведениях V1 и V3, но картина в отведенияи V2 на этой ЭКГ (№2) говорит нам о том, что острый ИМО продолжается, пока мы не докажем обратное.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ: На фоне ЭКГ при кардиостимуляции оценка острых изменений ST-T часто довольно трудна. Этот случай полезен для иллюстрации того, как отведения V2, V5 и V6 в ЭКГ № 1 должны были способствовать более быстрому распознаванию потенциальных острых изменений.

• ИМХО - ФОРМА изменений ST-T часто более важна, чем величина отклонения ST.