Мужчина за 30 с болью в груди

Мужчина за 30 с болью в груди

Автор Пенделл Мейерс, случай прислал Том Фиеро. Оригинал: A man in his 30s with chest pain.

Мужчина 30 лет пришел в приемное, жалуясь на боль в груди. В 11:30 ему была записана кардиограмма (предварительная информация не была доступна):

Что вы думаете?

• Cинусовая тахикардия
• Нормальная морфология комплекса QRS с погранично низкими амплитудами
• Очень слабая элевация ST в отведениях V2-V5
• Пропорционально большие и толстые зубцы T в V4-5 с распрямлением сегментов ST
• То же в отношении зубцов Т, видимых в отведениях II, III, aVF, с неуместно отрицательными зубцами Т в aVL.

Используя формулу ПМЖВ ИМО против доброкачественной ранней реполяризации:

3-х Переменная: 27,34 (положительно для ИМ, используя STE60V3 = 1,5 мм, QTc = 444, RWV4 = 2,0 мм)

4-х Переменная: 23,01 (положительно для ИМО, с использованием амплитуды QRS V2 = 7,5 мм) (> 18,2 является наиболее точным отсечением;> 19,0 - 97%)

Эта ЭКГ была передана ​​Майерсу, Смиту и Грауэру. Все сразу диагностировали окклюзию ПМЖВ.

Такая ЭКГ-картина в целом чрезвычайно специфична для трансмуральной, полной ишемии передней, боковой и нижней/верхушечной стенок. Имеется несколько причин для таких изменений (в том числе кардиомиопатия Такоцубо, коронарный спазм и т. д.), Однако наиболее вероятной, наиболее важной и наиболее излечимой этиологией является острый ИМ вследствие окклюзии (ИМО), в этом случае, скорее всего, ПМЖВ III типа, перегибающейся, которая кровоснабжает переднюю стенку и перегибается на верхушку (задействуя нижние отведения). Единственный способ отличить ИМО от других, менее поддающихся лечению причин - это ангиограмма.
Эта ЭКГ была интерпретирована как «отсутствие ИМпST», и врач начал рутинное обследование для недифференцированной боли в груди.

Примерно через час или два первоначальный тропонин I оказался положительным, где-то 0,8 нг/мл.

После этого тропонина была назначена вторая ЭКГ:

Очевидный ИМО, отвечающий критериям ИМпST и показывающий дальнейшее прогрессирование ЭКГ «вниз» по ИМО со значительными зубцами Q в передних отведениях. Конечно, при многих окклюзиях ПМЖВ в течение первого часа после появления симптомов могут сформироваться зубцы Q и по ЭКГ еще остается много миокарда для сохранения.

Третья ЭКГ была зарегистрирована перед транспортировкой:

Аналогично предыдущей, развивающийс ИМО (ИМаST).

Пациенту дали АСК, гепаринй болюсом и тромболитики. Он был переведен в региональный центр с ЧКВ, однако получить точный результат катетеризации оказалось очень трудно. Тем не менее, полученные данные включали 3-х сосудистое заболевание со сложными поражениями ПМЖВ и ОА, которые потребовали срочного шунтирования и баллонного насоса вследствие развития кардиогенного шока. Конечный результат недоступен.

Баллы обучения:

1. Никогда не исключайте ИМО из-за возраста. Молодые люди могут иметь ИМО.
2. Вы должны научиться распознавать такую картину окклюзии ПМЖВ, включая тонкие, но диагностические острейшие зубцы T в V4 начальной ЭКГ.
3. Этот молодой пациент, вероятно, получил бы намного лучший результат, если бы необходимость в неотложной реперфузии стала ясна ​​на 1-2 часа раньше.

Посмотрите другой случай ИМО у молодой женщины:
20-летняя женщина с болью в груди
Посмотрите другие похожие случаи:
Компьютер и кардиолог назвали эту ЭКГ - «нормальной»
Посмотрите, что произойдет, когда пропущен острейший зубец T

Комментарий Кена Грауера, MD

Иногда диагноз острого ИМО (окклюзионного ИМ) достаточно очевиден и по начальной ЭКГ. Тем не менее, в большинстве случаев это не так. 100% уверенность в том, что пациент, который обращается за помощью из-за новой боли в грудной клетке, имеет острый ОИМО и, следовательно, заслуживает быстрой катетеризации, во многих случаях просто не реалистично.

• Тем не менее, мы не должны быть уверены на 100%. Все, что необходимо для оправдания быстрой катетризации у пациента с новой болью в груди - это ЭКГ-признаки, предполагающие острый ИМО, пока не доказано обратное.

В этом случае я фокусирую свой комментарий на исходной ЭКГ. Для ясности - я снова покажу эту начальную запись на рисунке 1.

• Пожалуйста, посмотрите на начальную ЭКГ еще раз (= ЭКГ №1). Затем попробуйте ответить на вопросы после рисунка 1.

Рисунок 1: Исходная ЭКГ 12 отведениях в этом случае (см. текст).
ВОПРОСЫ: Учитывая, что пациент в этом случае обратился за экстренной помощью из-за развившейся боли в груди:

• Какое из 12 отведений на ЭКГ № 1 в наибольшей степени убедительно?
• Как только вы определили отведение с наиболее тревожной картиной ST-T - Являются ли «соседние отведения» к этому наиболее тревожному отведению ненормальными?
• Рассматривая всю запись на рисунке 1 - КАК МНОГО из 12 отведений показывают ненормальную картину ST-T?
• У этого пациента с новой болью в груди - Достаточно ли общего количества этих  отведений с патологическими проявлениями для того, чтобы назначить быструю катетеризацию сердца? (т.е., посмотрев на эту ЭКГ - будет ли ваш диагноз острым ИМО, пока не доказано обратное?).
• ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЙ ВОПРОС: Какие 2 отведения на ЭКГ №1 наиболее вероятно являются следствием неправильного размещения электродов? Как этот технический сбой может повлиять на ваше решение о назначении экстренной катетеризации?

МЫСЛИ: Как всегда, я предпочитаю начать интерпретацию ЭКГ № 1 с Системного подхода:

• Ритм - синусовая тахикардия с частотой чуть более 100 в минуту. Интервал PR и продолжительность QRS в норме. Я подозреваю, что интервал QTc не больше, чем верхняя граница нормы, хотя QTc при тахикардии оценить заметно труднее, как в этом случае. Ось во фронтальной плоскости нормальная (около +20°). Нет увеличения полостей.

Относительно изменений Q-R-S-T:

• По-видимому, в отведении III имеется большой зубец Q - по крайней мере, в 3 из 4 комплексов QRS в этом отведении. Если присмотреться поближе, то в морфологии QRS в отведении III наблюдается небольшое изменение, возможно, с крошечной начальным зубцом r в 1-м комплексе и, возможно, небольшим терминальным r во 2-м и 4-м комплексах в этом отведении. Маленькие и узкие зубцы q, по-видимому, присутствуют, по крайней мере, в некоторых комплексах в нескольких отведениях. Тем не менее, я подозреваю, что наличие каких-либо зубцов Q, которые мы видим на этой записи, не являются клинически значимым.
• Прогрессия зубцов R несколько задерживается (переходная зона, т.е. отведение, в котором зубец R становится по амплитуде больше зубца S не происходит до отведений V4-V5). ПРИМЕЧАНИЕ. Понимание того, что амплитуда зубца R остается умеренной вплоть до отведения V4 в ЭКГ №1, является важным выводом при рассмотрении возможности острой окклюзии ПМЖВ (и к тому же - амплитуда зубца R уменьшается от отведения V3 к отведению V4 на этой записи).
• Изменения сегмента ST и зубцов T на ЭКГ № 1 явно вызывают беспокойство! Что я рассматриваю и иллюстрирую на рисунке 2 ниже:

Рисунок 2: Я разметил ЭКГ №1, чтобы проиллюстрировать КЛЮЧЕВЫЕ находки (см. текст).

Что касается ответов на ВОПРОСЫ, поднятые выше:

• Из 12 отведений на ЭКГ № 1 меня больше всего беспокоит отведение V4. Присмотритесь - точка J в отведении V4 (СИНЯЯ стрелка в этом отведении) приподнята на 2 мм выше базовой линии сегмента PR (КРАСНАЯ пунктирная линия). Согласно доктору Мейерсу, сегмент ST в этом отведении V4 распрямлен (аналогично синей линии в этом отведении).
• ЖЕМЧУЖИНА № 1: При оценке менее очевидных изменений ST-T у пациента с впервые появившимися симптомами , я обнаружил, что полезно идентифицировать по крайней мере 1 или 2 отведения на начальной записи 12 отведений, которые безошибочно аномальны. У этого пациента с новой болью в груди, нет никаких причин, по которым картина ST-T в отведении V4 этой записи не должно интерпретироваться как что-либо иное, кроме острейшей, пока не доказано обратное путем быстрой катетеризации сердца.
• ЖЕМЧУЖИНА №2. Подтверждение того, что явно ненормальная картина ST-T (которую мы видим в отведении V4) указывает на прогрессирующий острый коронарный синдром - обычно можно получить из оценки «соседних» отведений. Мы видим это на рисунке 2, на котором ~ подъема ST около 1 мм в точке J с выпрямлением сегмента ST в обоих отведениях, соседних к отведению V4 (наклонные ПУРПУРНЫЕ линии в отведениях V3 и V5).
• ЖЕМЧУЖИНА № 3: Почти наверняка отведения V1 и V2 на ЭКГ №1 были расположены на груди на 1 или 2 межреберных промежутка выше, потому что: 1) в обоих отведениях имеется морфология rSr'; 2) имеется значительный отрицательный компонент зубце Р в этих отведениях у этого молодого взрослого человека без видимой причины для расширения левого предсердия; и 3) картина комплекса QRS и ST-T в отведениях V1 и V2 очень похожи на комплекс QRS и ST-T в отведениях aVR.
• КЛЮЧ: Быстрое распознавание неправильного положения V1, V2 совершенно уместно при рассмотрении возможного острого переднего ИМО. В этом конкретном случае по мне не нужно было бы немедленно повторять ЭКГ №1 потому что, независимо от того, какова истинная картина ST-T в отведениях V1 и V2, решающие изменения ЭКГ уже присутствуют (как описано выше) в отведениях V3, V4 и V5. НО в этом случае до транспортировки -  у пациента были записаны еще 2 ЭКГ и учитывая постоянство картины QRST в отведениях V1 и V2, очевидно, что эта ошибка размещения электродов осталась незамеченной. Бывают случаи, когда ЭКГ-диагноз острого переднего ИМО может зависеть от наличия ЭКГ, на которой имеется именно правильное расположение отведений V1 и V2.
• Наконец, по словам доктора Мейерса, вид ST-T в нижних отведениях и в отведении aVL явно ненормальный. Хотя небольшая амплитуда комплекса QRS в этих отведениях затрудняет оценку изменений ST-T, зубцы T в отведениях III и aVF являются острейшими. И там и там зубцы T имеют большую толщину на пике и большую ширину у их основания, чем ожидалось - зубцы T непропорционально высоки (т. е. амплитуда T в отведении aVF почти такая же высокая, как и зубец R в этом отведении). Учитывая отсутствие какого-либо заметного зубца R в отведении III - зубец Т в III также неоправданно высок. Хотя изменения зубца Т в отведении II более тонкие,  в контексте явных изменений в отведениях III и aVF, я думал, что зубец Т в отведении II также был более заметным, чем ожидалось. Подтверждение того, что эти изменения ST-T в нижних отведениях являются реальными следует из зеркального изображения, противоположной картине ST-T, которая видна в отведении aVL по сравнению с ST-T в отведении III (т. е. в отведении аVL имеются реципрокные изменения ST-T).

ЗАКЛЮЧЕНИЕ, КАСАЮЩЕЕСЯ ЭКГ № 1: У этого пациента с новой болью в груди - острые изменения ST-T явно присутствуют в отведениях II, III, aVF и aVL и в отведениях V3, V4 и V5. Я подозреваю, что отведения V1 и V2 также продемонстрировали бы ненормальные ST-T, если бы ЭКГ была повторена с правильным размещением электродов отведений V1, V2.

• Выявление аномальных изменений ST-T по меньшей мере в 7 (если не в 9) из 12 отведений на начальной ЭКГ, у этого пациента с новой болью в груди должно быть более чем оправданным для быстрой катетеризации сердца.
• ПыСы: 2-я ЭКГ в этом случае была записана через 1 или 2 часа (после ЭКГ № 1). Понимая, что «ретроскопически мы все правы на 100%» - ЕСЛИ были какие-либо сомнения после оценки ЭКГ № 1 о том, были ли отмеченные выше изменения ЭКГ у этого пациента с новой болью в груди острыми - тогда вторая ЭКГ в этом случае должна была быть записана  гораздо раньше, нежели чем через 1 или 2 часа.

СПАСИБО доктору Fiero и Meyers за то, что поделились этим случаем! Из него можно многому научиться.