Остановка сердца: ЭКГ исключает ИМО? И почему сердце просто перестает сокращаться? И что это за ритм?

Остановка сердца: ЭКГ исключает ИМО? И почему сердце просто перестает сокращаться? И что это за ритм?

Оригинал: ROSC: does the ECG rule out OMI? And why does a heart just stop beating? And what rhythm is this?

Во время прогулки с супругой 60-летний мужчина внезапно произнес, что «чувствует резкую слабость», без боли в груди, одышки или головной боли, и упал на землю без пульса. Его жена провела СЛР и вызвала «скорую». Когда прибыли медики, у него не было пульса, а кардиомонитор показал медленный широкий регулярный ритм (без пульса).

После нескольких минут отличной реанимации восстановилось собственное кровообращение.

В отделении неотложной терапии он был интубирован, трансторакальное Эхо показало очень плохую функцию сердца, и было выполнено чреспищеводное Эхо, а также был установлен артериальный катетер и центральный охлаждающий венозный катетер.

Это первая ЭКГ в отделении неотложной терапии:

• • Имеется синусовая тахикардия (это зубцы P в V1? Маленькие волны с морфологией «вверх-вниз»?)
  • Зубцы Р в отведении II наслаиваются на зубцы Т.
  • Наблюдается неспецифическое нарушение внутрижелудочковой проводимости.
  • Нет четких доказательств ИМО.
  • Имеется некоторая ишемическая депрессия ST в V4-V6, но она неглубокая.

Вот основные причины внезапной остановки сердца применительные к этому случаю (H и T):

Гипоксия (Hypoxia)- не подходит
Гиповолемия (Hypovolemia)- причинами могут быть кровотечение из желудочно-кишечного тракта, разрыв аневризмы аорты, другие разрывы сосудов, такие как брыжеечные аневризмы. Ни один из них не подходит для такой внезапной остановки сердца
Гипотермия (Hypothermia)- не подходит
Гипо / гиперкалиемия (Hypo/hyperkalemia)- К был в норме
Ионы водорода (Hydrogen ions) - лактата было 8, несмотря на то, что их измеряли после остановки. Во всяком случае, опасный для жизни ацидоз не развивается так быстро
Гипогликемия (Hypoglycemia)- это причина комы, но не внезапной остановки сердца
Тромбоз (Thrombosis)- коронарный или легочный - любой из них является вероятным виновником
Сердечная тампонада (Tamponade)- немедленно исключена эхо
Токсины (Toxins)- есть ли токсин, который вызывает остановку так быстро? Цианид?
Напряженный пневмоторакс (Tension pneumothorax)- не подходит, и пациент хорошо вентилировался, имелись дыхательные шумы и УЗИ-признаки расправленного легкого.
Травма (Trauma) - не подходит анамнез.

Коронарный или легочный тромбоз

- Эмболия легочной артерии: не подходит, так как трансэзофагальное Эхо показало много B-линий, а ПЖ был в норме
- Он был здоров до момента появления слабости.

Единственным объяснением, «вертевшимся» в моей голове, была внезапная массивная коронарная окклюзия, такая как окклюзия левой главной. При такой окклюзии сердце может просто перестать функционировать. Сердце может просто перестать сокращаться, даже без нарушений ритма (без ЖТ или ФЖ).

Откуда я знаю, что «остановка» не началась с ФЖ? Потому что его первоначальный ритм был организован. ФЖ не регулярна, за исключением очень редких обстоятельств:

Это удивительный случай по многим причинам.

Продолжение

Только я попросил выполнить экстренную ангиографию для верификации отсутствия ИМ, когда у пациента вновь развилась остановка кровообращения.
Мы снова его реанимировали, и у него была еще более выражена гипотония и фибрилляция предсердий с быстрым желудочковым ответом, поэтому мы провели кардиоверсию и восстановили регулярный ритм, который помог с перфузией.

Вот ЭКГ после повторной остановки:

Какой это ритм? Это желудочковая тахикардия (ЖT)?
Есть ли доказательства ИМО?
Ритм

• Кто-то может подумать, что это ЖТ, но если вы посмотрите на комплексы 15 и 16 внизу в полосе ритма, то поймете, что это ЖЭ, а за 2-й ЖЭ следует зубец P, а затем проведенный желудочковый комплекс, доказывающий, что этот ритм - синусовый.
• Если вы оцените интервал PR, а затем перейдете к другим комплексам, вы увидите, что зубцы P в первых 14 комплексах и в комплексах 18-23, накладываются на предшествующий зубец T.

QRS?

• Похоже, что это - комбинация БПНПГ и блокады передней ветви
• (очень плохая комбинация, часто связанная с тромбозом левой главной)

ИМО?

• Нет явной ишемической элевации ST.
• Нижние отведения имеют то, что можно расценить как элевацию ST, которой не должно быть при БПНПГ.
• А в aVL, кажется, есть некоторая депрессия ST.
• Однако, если вы посмотрите внимательно, в реальности точка J расположена изоэлектрично.
• АЛЦ: Нужно ли учитывать фрагментированный QRS на ЭКГ №1? Да, конечно! Скорее всего, у него ранее был инфаркт миокарда, и фрагментарный QRS аналогичен зубцам Q ИМ.

Дело в том, что ЭКГ обычно не показывает признаки ИМО. В этом недавнем большом продольном исследовании пациентов с болью в груди, элевация ST оказалась только на 21% чувствительна к ИМО и на 6% чувствительна к любому острому ИМ [АЛЦ- Смит имеет ввиду наличие ЭКГ критериев ИМпST, а не все признаки ИМО!!! Еще 13 пациентов (всего 41) имели серийные ЭКГ, которые соответствовали критериям ИМпST (41/136 = 30%)]. Мы представили рукопись, показывающую очень низкую чувствительность ЭКГ к ИМО у пациентов с остановкой сердца с дефибриллируемым ритмом, которые были реанимированы.

Должны ли все пациенты с шоковой дефибриллируемой остановкой быть направлены на ангиографию, вне зависимости от ИМпST или ИМбпST?

Уже давно ведутся споры о том, следует ли брать пациентов с дефибриллируемым ритмом без подъема сегмента ST на ангиографию, и недавнее рандомизированное исследование не показало никакой пользы: Coronary Angiography after Cardiac Arrestwithout ST-Segment Elevation.

Это исследование имело фатальный недостаток: они не отслеживали всех пациентов без ИМпST, которые НЕ были зарегистрированы, но вместо этого были отправлены на немедленную ангиограмму. Это было сделано в Европе, где руководства предполагают незамедлительно доставлять всех пациентов с дефибриллируемой остановкой в рентгеноперационную. Поэтому весьма вероятно, что врачи очень неохотно регистрировали пациентов; они не хотели, чтобы те были рандомизированы без ангиограммы. Это веское подозрение подтверждается данными: только 22 из 437 (5,0%) пациентов в этом исследовании имели ИМ.
Какой процент дефибриллируемых остановок без элевации ST все же имеет ИМО?

Этот большой регистр в Circulation 2010 сообщил, что по крайней мере 1 значительное поражение коронарной артерии было обнаружено у 128 (96%) из 134 пациентов с подъемом сегмента ST на ЭКГ, выполненном после восстановления собственного кровообращения, то же у 176 (58%) из 301 пациента без подъема сегмента ST.

5% против 58% !! Так что, безусловно, есть предвзятость при регистрации.

ИМО как этиология остановки сердца при НЕдефибриллируемых ритмах гораздо менее вероятна (здесь я не знаю точного числа).
Даже при том, что большинство ИМО вызывает ЖТ / ФЖ когда ишемия является подавляющей, такой как при окклюзии левой или почти полной окклюзии, сердце может просто перестать сокращаться.

Не видя никакой другой этиологии, кроме ИМО, и зная, что единственный шанс на выживание - найти и открыть коронарную артерию, я направил пациента на экстренную катетеризацию.

Он был доставлен на ангиографию в очень нестабильном состоянии на капельном введении вазопрессоров. Ангиограмма показала:

• Левая главная: 90%
• ПМЖВ: 100%, вероятно, хроническая
• ПКА: проксимальная олкклюзия ПКА от умеренной до тяжелой степени, 100% дистальная окклюзия 1-й задней левожелудочковой ветви (вероятная острая). До окклюзии эта артерия кровоснабжала почти весь бассейн левой по коллатералям.

Левая главная и 1-й задняя левожелудочковая ветви были стентированы.

Пациент стабилизировался.

После ЧКВ:

Исход

Пациент долго был нестабилен, но в итоге его стабилизировали, но с тяжелой ишемической кардиомиопатией, ФВ 15%.

Баллы обучения:

Предтестовая вероятность ИМО при остановке сердца очень высока. Пациенты с болью в груди только в 1-5% имеют ИМО, поэтому отрицательная прогностическая ценность (NPV) ЭКГ довольно высока, хотя чувствительность ЭКГ к ИМО и достаточно низкая. При дефибриллируемой остановке сердца и НЕдефибриллируемой остановке сердца без какой-либо другой этиологии претестовая вероятность ИМО очень высока, поэтому NPV ЭКГ очень низкая.

Больше литературы

В этом исследовании NEJM 1997 года 48% дефибриллируемых остановок сердца с последующим восстановлением собственного кровообращения были вызваны коронарной окклюзией; У 1/4 из них не было подъема ST. Immediate coronary angiography in survivors of out-of-hospital cardiac arrest.
Мы представили ЭКГ исследование при реанимации с дефибрилляцией сердца: моя чувствительность и специфичность к окклюзии на ангиограмме составляли 75% и 85%. Чувствительность и специфичность кардиолога, оценившего ту же ЭКГ, составила 62% и 77%. Так что даже я не вижу 25% ИМО на этих ЭКГ.
Интересно, что 2-я ЭКГ после стабилизации имела общую чувствительность к ИМО только 26% !!!

Примечание АЛЦ:

Реально (= мое мнение), мне трудно принять результаты исследований, говорящих о наличии ЭКГ-признаков ИМО только на 21% ЭКГ без полных деталей методологии, в том числе, как выполнялся диагноз ИМО. Каким был «золотой стандарт», чтобы можно было достоверно определенно определить, был ли острый ИМО, но ЭКГ его не увидела? И, как мы уже слишком много раз обсуждали в этом блоге - использование числовых «критериев ИМпST» в качестве «стандарта» для определения того, является ли исходная ЭКГ «чувствительной» или нет, является совершенно ошибочным направлением. Так что, ЕСЛИ бы у нас имелся доступ к этому исследованию с, по крайней мере, достаточно большой выборкой АКТУАЛЬНЫХ ЭКГ, которые были признаны «отрицательными» в отношении ИМО, тогда бы можно было согласиться с выводом о 21% чувствительности к острому ИМО. На самом деле, я подозреваю (= моя теория заговора) - что ЕСЛИ бы мы видели фактические ЭКГ из этого исследования, то обнаружили: 1) гораздо более ВЫСОКУЮ чувствительность (как предполагает д-р Смит) и 2) подтверждение того, что исследователи, возможно, значительно чаще выявляли аномальные ЭКГ, и даже, если они не были откровенно диагностическими, им следовало бы по крайней мере увеличить подозрение на острое коронарное событие и назначать серийную регистрацию, эхо и т. д. в течение последующих минут, чтобы точнее «решить» диагноз.