Лекарственная передозировка с «захватывающей» аритмией

Лекарственная передозировка с «захватывающей» аритмией

Автор - Кен Грауер, MD. Оригинал: Drug Overdose with a Fascinating Arrhythmia
Сегодня мы вновь посмотрим взгляд на захватывающую аритмию в случае, который доктор Смит впервые опубликовал 10 июня 2011 года.

Пациент обратился в неотложку после передозировки препарата окскарбазепином (окскарбазепин-натив, трилептал Novartis Pharma). Хотя подробности этого случая неизвестны - мы предполагаем, что во время регистрации ЭКГ, показанной на на рисунке 1, этот пациент оставался гемодинамически стабильным.

• Что за ритм на ЭКГ на рисунке 1?
• Есть ли АВ-блокада?
• КАКИМ образом бы вы начали оценку этой аритмии?
• Учитывая клинический контекст (например, передозировка лекарства) - КАК вы бы стали вести этого пациента?

Рисунок 1: Начальная ЭКГ этого пациента, записанная в неотложке (см. Текст).
МЫСЛИ ПО ЭКГ № 1: Эта ЭКГ чрезвычайно сложна. Чтобы проиллюстрировать подход к интерпретации сложных аритмий, я решил продемонстрировать пошаговый процесс, который я использовал для оценки этой записи.
Для оценки ЭКГ при аритмии имеются 5 КЛЮЧЕВЫХ параметров. Мне нравится напоминать их себе фразой: «Посмотрите P и Q, а также регулярность, частоту и взаимосвязь»:

• Имеются ли зубцы P? - или, если нет четких зубцов Р, то есть ли признаки предсердной активности (такие как «волны фибрилляции» или трепетание предсердий)?
• Расширен ли QRS? - в качестве «широкого» QRS мы принимаем его большим, чем половина большой клетки по продолжительности (т. е.> 0,10 с) .

И 3 других параметра:

• Частота? - Какова частота сокращений желудочков (и предсердий) частота?
• Регулярность? - Является ли желудочковый (и предсердный) ритм регулярным?
• Взаимосвязь? - Есть ли специфическая связь между комплексами QRS и соседней предсердной активностью?

Не имеет значения, в какой последовательности оцениваются зубцы P, Q и 3 других параметра, и я часто вменяю последовательность в зависимости от того, что легче оценить на данной записи в первую очередь - предсердную активность, ширину QRS и или регулярность ритма.

• ЖЕМЧУЖИНА № 1 - При применении подхода 5-и параметров - мне нравится начинать с маркировки зубцов P. Особенно при сложных нарушениях ритма просто разметить зубцы P может быть чрезвычайно полезно для концентрации вашего внимания при оценке взаимосвязи (если есть) между зубцами P и соседними комплексами QRS (КРАСНЫЕ стрелки на рисунке 2).
• ЖЕМЧУЖИНА № 2 - Оцените наличие и характер предсердной активности. Этот важный шаг значительно облегчается: i) использованием измерительного циркуля; и, ii) Просмотром одновременно записанных отведений. Некоторые из зубцов Р на рисунке 2 очевидны, а другие - нет. Тем не менее, общие черты являются обычными! Более вероятно, что имеется основной регулярный (или почти регулярный) синусовый ритм (который может быть измерен циркулем), чем относительно регулярные зубцы P, но с эпизодическими «пропусками» зубцов P из-за блокады выхода из синусового узла. Синие стрелки в нескольких одновременных отведениях на рисунке 2 показывают отклонения, подтверждающие, что все КРАСНЫЕ стрелки расположены над синусовыми зубцами Р, многие из которых частично скрыты, поскольку они совпадают (наслаиваясь) с началом или окончанием комплекса QRS. И КРАСНАЯ стрелка, которую мы поместили над конечной частью зубца Т комплекса № 11 в длинном отведении II, действительно указывает на тонкую выемку в зубце Т, которая соответствует определенной выемке в зубце Т комплекса № 11 в отведении V1 (самая длинная вертикальная СИНЯЯ стрелка). Поэтому мы подтвердили, что регулярный синусовый ритм сохраняется на всем протяжении полосы ритма отведения II на рисунке 2.
• Теперь, когда мы определили зубцы P,  нам нужно продолжить оценку других 4 параметров: i) За одним исключением (= комплекс № 11) - комплекс QRS узкий; II) ряд фрагментов ритма на рисунке 2 выглядят регулярными, но другие  нет; iii) Частота желудочков для тех участков, которые выглядят довольно регулярными, составляет ~ 80-85 в мин; и iv) связь между зубцами P и соседними комплексами QRS сложна и требует более тщательной оценки (см. ниже).

Рисунок 2: Мы добавили КРАСНЫЕ стрелки, чтобы выделить синусовые зубцы P. Использование циркуля и принципа одновременной регистрации отведений позволяет нам убедиться в том, что регулярные синусовые Pимеются на протяжении всей этой полосы ритма (см. текст).
ЖЕМЧУЖИНА №3 - Начните с того, что вы знаете наверняка! Даже сложные аритмии для интерпретации обычно содержат как более легкие, так и более сложные фрагменты. Начните с более простых фрагментов!

• Комплекс № 11 возникает раньше, чем ожидалось. Этот комплекс широкий - он выглядит совсем не так, как практически все другие комплексы QRS, и ему не предшествует зубец Р. Таким образом, комплекс № 11 является ЖЭХ.
• Другая «более легкая часть» этой записи для интерпретации - это понимание того, что интервал PR слишком короткий, чтобы провести большинство комплексов на этой записи. Например - НЕТ варианта, по которому интервал PR, предшествующий комплексам № 1, 2, 10, 14, 15 и 16, мог аоявиться в результате АВ-проведения!
• Также нет НИКАКОГО способа провести комплексы № 3, 4, 5 и 6 - потому что синусовые зубцы Р (КРАСНЫЕ стрелки) появляются во время или после комплекса QRS для каждого из этих сокращений.

ЖЕМЧУЖИНА №4 - Посмотрите, есть ли какие-нибудь проведенные синусовые комплексы? Обычно это легко определить, но на рисунке 2 это совсем не так просто! Как подчеркнул д-р К. Ванг в своем комментарии 2011 года об этой записи - комплекс № 8 содержит КЛЮЧ к интерпретации этой аритмии.

• Причина, по которой мы уверепнно подозреваем, что комплекс № 8 проведен, заключается в том, что этому комплексу предшествует самый длинный интервал PR на этой записи.
• Мы подозреваем, что комплекс № 13 также проводной - потому что интервал PR, предшествующий ему, равен интервалу PR, предшествующему комплексу № 8.
• В отличие от этого - интервал PR, предшествующий комплексу № 9, немного короче - поэтому комплекс № 9, вероятно, не проводится.
• Это оставляет нас с учетом всех комплексов на рисунке 2 - за исключением № 7 и 12 - которые мы сохраним на потом, потому что оценка этих двух комплексов является одной из «более сложных частей» этой записи.

Собираем все «до кучи»:

• На данный момент мы установили, что, за исключением единственной ЖЭ (т. е., комплекса № 11), ритм желудочков на рисунке 2 является суправентрикулярным (узкий QRS) и довольно регулярным, но большинство регулярных синусовых зубцов P, которые мы видим, не проводятся на желудочки.
• Поскольку те непроведенные комплексы проявляются узким комплексом QRS, который выглядит идентично синусовым (№ 8 и 13) - это означает, что непроведенные комплексы должны возникать в АВ-узле. А так как частота этих не проведенных комплексов составляет ~ 80-85 в минуту, это означает, что часть времени на Рисунке 2 наблюдается ускоренный ритм из АВ-соединения (частота ~ 80-85 в минуту значительно выше обычный диапазон скорости 40-60 в мин для «выскальзывающего» ритма из АВ-соединения).
• Наконец, тот факт, что имеются основные регулярные синусовые зубцы Р, причем многие из этих синусовых Р не связаны с соседними комплексами QRS, определяет наличие АВ-диссоциации.

ЖЕМЧУЖИНА № 5 - Как подчеркивалось сообщении от 25 мая 2020 года (Что вы думаете об этом пожилом человеке с «возможным припадком»?), АВ-диссоциация никогда не является «диагнозом» как таковым. Напротив,  это состояние вызвано «чем-то другим». Для АВ-диссоциации имеется 3 причины: i) АВ-блокада (2-й или 3-й степени); ii) АВ-диссоциация путем «доминирования» - когда зубцы P временно не проводятся, потому что возник ускоренный ритм из АВ-соединения (который «узурпирует» контроль над ритмом); и iii) АВ-диссоциация «по молчанию», при которой выскальзывающий ритм из АВ-соединения из-за молчания  «захватывает ритм» (т. е. из-за замедления/молчания синусового узла) - что может случиться при приеме некоторых лекарственных препаратов, таких как ß-блокаторы. На рисунке 2:

• Ни один из зубцов Р, которые не провелись, не имели возможности для проведения,  потому что интервал PR был слишком коротким для проведения или зубец Р появлялся во время или сразу после комплекса QRS. Поэтому, несмотря на то, что большинство зубцов Р на рисунке 2 не проводятся на желудочки, нет никаких доказательств наличия какой-либо АВ-блокады.
• Частота синусовых зубцов P (КРАСНЫЕ стрелки) на рисунке 2 составляет ~ 80 в мин. Так как это нормальная частота синусовго  ритма - это не может быть АП-диссоциация «по молчанию».
• Наоборот, причиной АВ-диссоциации на рисунке 2 должна быть АВ-диссоциация путем «доминирования», которая происходит здесь, потому что ускоренный ритм из АВ-соединения периодически опережает по частоте синусовый.
• КЛЮЧЕВОЙ ВОПРОС о клинических значениях этого ритма: признание того, что на рис. 2 нет АВ-блокады и что причиной АВ-диссоциации является ускоренный ритм из АВ-соединения, имеет важные клинические последствия. Хотя мы не знаем подробностей этого случая, казажется, что ускоренный ритм из АВ-соединения не будет неожиданным в связи с передозировкой лекарственного препарата. Велика вероятность того, что ускоренный ритм из АВ-соединения (и, как следствие, АВ-диссоциация) исчезнет сама по себе по мере улучшения клинического состояния пациента. В отличие от АВ-диссоциации из-за АВ-блокады 2-й или 3-й степени - специфического лечения для ритма на рисунке 2, вероятно, НЕ потребуется.

ЖЕМЧУЖИНА № 6 (за пределами обсуждения): Как обсуждалось в сообщении от 25 мая 2020 г., существует особый тип АВ-диссоциации, известный как «изоритмическая» АВ-диссоциация, при которой частота синусовых зубцов Р практически идентична частоте ускоренного ритма из АВ-соединения. Характерной особенностью этой уникальной аритмии является то, что часто происходит изменение скорости движения двух конкурирующих пейсмейкеров. Мы, собственно, и видим это явление на рисунке 2.
ЖЕМЧУЖИНА № 7 - Не забудьте интерпретировать остальную часть этой ЭКГ! Распространенная ошибка после распознавания сложной аритмии - забыть оценить остальную часть записи (рис. 2).

• Как отмечалось выше - на этой записи одна ЖЭ (комплекс № 11), есть несколько проведенных синусовых комплексов и АВ-диссоциация из-за ускоренного ритма из АВ-соединения для большей части записи. При узловом ритме мы все еще можем оценить морфологию QRST.
• Интервал QTc нормальный. Ось во фронтальной плоскости нормальная, около +20°. Увеличения камер нет. Нет зубцов Q. Прогрессия зубца R нормальная (с переходной зоной между отведениями V3-V4). Имеются неспецифические нарушения ST-T (т. е. инверсия зубца T в отведениях V1, V2 + уплощение сегмента ST с некоторой депрессией ST, особенно в боковых отведениях). Эти изменения ST-T не выглядят острыми и я подозреваю, что они разрешатся, когда частота ритма из АВ-соединения замедлится, а клиническое состояние пациента улучшится.

Вне сегодняшнего обсуждения этого сердечного ритма. Вышеприведенное обсуждение при оценке сердечного ритма на рисунке 2 последовало за моими пошаговыми размышлениями. Тем не менее, ряд находок остается необъяснимым ...

• ПРИМЕЧАНИЕ: хотя приведенное выше описание моего «мыслительного процесса» кажется длинным, чтобы получить приведенные выше выводы мне потребовалось буквально менее 1 минуты «реального времени».
• ПРЕДЛОЖЕНИЕ по просмотру лестничных диаграмм, которые представлены ниже: Лучший способ объяснить оставшиеся тонкости этой аритмии - последовательное построение лестничной диаграммы. В следующих 10 рисунках вы заметите, что эти лестничные диаграммы последовательны. Легенды поясняют мой мыслительный процесс. Независимо от вашего предыдущего опыта использования лестничных диаграмм - держу пари, что вы будете гораздо лучше понимать, что происходит после последовательного просмотра следующих 10 рисунков!

Начиная с рисунка 3:

Рисунок 3: Легче всего начать построение лестничной диаграммы с заполнения предсердной активности. КРАСНЫЕ вертикальные линии на уровне предсердия соответствуют зубцам Р (КРАСНЫЕ стрелки) на длинной полосе ритма отведения II.

Рисунок 4: Далее - я заполнил уровень желудочков синими стрелками, которые соответствуют каждому из наджелудочковых комплексов QRS в длинном отведении II.

Рисунок 5: Я добавил стрелку, обозначающую ЖЭ (СИНЯЯ стрелка). Обратите внимание, что ЖЭ начинается в желудочках и дерляризация движется назад (ретроградно) по крайней мере через часть уровня AВ-узла.

Рисунок 6: Для ясности к лестничной диаграмме я добавил номера каждого комплекса.

Рисунок 7: Пора начинать заполнять уровень AВ-узла. Проще всего начать с тех комплексов, которые, как вы знаете, имеют синусовую природу (т.е. № 8 и 13).

Рисунок 8: Присмотритесь к комплексу № 11 - это интерполированная ЖЭ, потому что она возникает между 2 суправентрикулярными комплексами без обычной компенсаторной паузы. Как предлагается в лестничной диаграмме, ретроградной проводимости от ЖЭ (пунктирная СИНЯЯ линия) достаточно, чтобы замедлить прямое проведение следующего синусового зубца P (т. е. P, который деформирует терминальную часть зубца T комплекса № 11, затем проводится длительным интервалом PR - показан наклонной синей линией). (ПРИМЕЧАНИЕ: для полного обсуждения интерполированных PVC - см. сообщение от 11 апреля 2020 года -ЖЭ и АВ-блокада в молодом возрасте?).

Рисунок 9: Синие круги внутри AВ-узлового уровня обозначают ускоренный пейсмейкер в АВ-соединении.

Рисунок 10: Ретроградная проводимость ритма АВ-соединения предотвращает проведение всех синусовых зубцов P, кроме одного, в желудочки. Это позволяет объяснить, что происходит с комплексом № 7 ...

Рисунок 11: Зубец Р после комплекса № 6, в отличии от других P, появляется сразу после QRS. Я подозреваю, что этот зубец Р проводится, хотя и с увеличенным интервалом PR из-за ретроградной проводимости от предыдущего узлового комплекса. Комплекс № 7 возникает намного раньше, чем ожидалось - поэтому причина, по которой морфология QRS выглядит иначе, заключается в аберрантной проводимости.

Рисунок 12: Готовая лестничная диаграмма. Обратите внимание на чередование ускоренного ритма АВ-соединения и случайных комплексов,  связанных с проведенным зубцом Р. Вне сегодняшнего обсуждения: Поскольку синусовый зубец P, возникающий сразу после комплекса № 6, «захватывает» желудочки (в комплексе № 7) - это задерживает следующий АВ-узловой комплекс, что дает синусовому P перед комплексом № 8 достаточно времени для проведения. Но сразу после этого - ускоренный ритм из АВ-соединения возобновляется в комплексах № 9 и 10, пока не возникнет интерполированной ЖЭ (комплекс № 11). Но поскольку проведение следующего зубца P (который появляется в конце T комплекса № 11) задерживается, синусовый P перед комплексом №13 получает достаточно времени для проведения. Но сразу после этого - ускоренный ритм из АВ-соединения возобновляется (№ 14, 15 и 16).