58-летний мужчина со слабостью и элевацией ST V3 более чем 4 мм

58-летний мужчина со слабостью и элевацией ST V3 более чем 4 мм

Этот случай был отправлен фельдшером Лу Б. Оригинал - см. здесь.
Она написала:
«Мы приехали к 58-летнему мужчине, почтальону, который провел на открытом солнце несколько часов. Он рассказал, что практически потерял сознание и прохожий вызвал "скорую". Они дали ему воду с солью, поскольку считали, что у него обезвоживание.

«Когда мы приехали, он был в сознании, весь покрыт потом и чувствовал сильную слабость. Мы погрузили его в машину для оценки состояния. Мужчина отрицал головную боль, боль в груди, тошноту/рвоту. У него не было медицинского анамнеза и факторов риска, он не принимал медикаментов. Было начато мониторирование основных жизненно важных показателей, включая стандартную ЭКГ 12 отведений:

ЭКГ 58-летнего мужчины. Компьютер безапелляционно заявил: ИМпST!

А что думаете Вы?
Еще информации от фельдшера:
«LifePak 15 интерпретировал ЭКГ как ИМпST. ЭКГ выглядела как доброкачественная ранняя реполяризация. Пациент был доставлен в клинику с ЧКВ».

«Врач отделения неотложной терапии при поступлении высказал соображение, что это может быть ранняя реполяризация. Кардиолог проконсультировал пациента и направил его на катетеризацию».

«Ангиография была отрицательной. Ферменты были и оставались отрицательными. После ангиографии пациент подписал отказ от дальнейшей госпитализации и был выписан».

«Имеется ли верхняя граница возраста», когда мы не должны подозревать раннюю реполяризацию?»

Ответ Смита:

«Я считаю, что эта ЭКГ очень тревожна в отношении ИМпST».

ЭКГ соответствует критериям ИМпSTEMI даже для мужчины до 40 лет, с элевацией ST 2,84 мм в V2 и 4,08 мм в V3. Также имеется элевация ST в I и aVL, с реципрокной депрессией ST в III, что характерно для проксимальной окклюзии ПМЖВ.

Тем не менее, нужно всегда учитывать, что возможен нормальный вариант элевации ST, особенно при отсутствии симптомов ИМ, как в этом случае.

Ниже я перечислил изменения, которые должны присутствовать, если вы будете интерпретировать ЭКГ как нормальный вариант элевации ST в V2-V4 (также обозначаемый как «ранняя реполяризация»). Если условия выполняются, то я рекомендую использовать формулу дифференциальной диагностики окклюзии ПМЖВ и ранней реполяризации:

В этом Вам поможет приложение для iPhone «subtleSTEMI» (https://itunes.apple.com/us/app/subtlestemi/id617146818?mt=8). См также в моем блоге: Вышло новое обновление программы Стивена Смита "Тонкий ИМпST" для iOS.

Итак о дифференциальных признаках РР:

• Нет отведений с элевацией ST в точке J более чем 5 мм (см. выше, что в V3 элевация ST 4,08 мм).
• Во всех V2-V6 имеется ST выпуклостью вниз (восходящаяя вогнутость)
• Нет зубцов Q
• Имеется минимальная нижняя депрессия ST (менее 1 мм нижней депрессии ST в сумме)
• Нет ишемической инверсии зубцов T
• Нет депрессии ST в прекардиальных отведениях
• Нет терминальной деформации комплекса QRS: Еще о деформации конечной части комплекса QRS при тонкой окклюзии ПМЖВ в моем блоге.

Поскольку имеется менее 1 мм суммарной депрессии ST в нижних отведениях, эта ЭКГ соответствует этим критериям, поэтому это может быть ранней реполяризацией.

Комментарий: Я не рекомендую использовать эту формулу, чтобы ОТМЕНИТЬ ангиографию пациентам, у кого, как вы считаете, имеется ИМпST. Я говорю об этом в основном потому, чтобы вы пересмотрели диагноз доброкачественной элевации ST при высоких значениях формул. Если бы у этого пациента была боль в груди, а значения формул говорили о ранней реполяризации, то я был бы не очень защищал это заключение.

Формула из 4-х переменных:
Корригированный по Базетту QTc составил 375 мс
STE60V3 = 6,5 (!)
QRSV2 = 16
RAV4 = 14
Значение = 20,24 (Граница 18,2, значение намного выше этой отсечки, поддерживая острую окклюзию ПМЖВ).

Была выполнена ангиография:

• Коронарные арерии были чистыми (однако это не золотой стандарт, так как некоторые пациенты с ишемическим подъемом ST могут иметь чистые коронарные артерии).
• Тропонины были отрицательными (это очень убедительное свидетельство против ишемической элевации ST, но не лучшее).
• Все серийные ЭКГ до выполнения ангиографии были идентичны
• К сожалению, у нас нет ЭКГ после ангиограммы [это золотой стандарт - если нет эволюции ЭКГ, то элевация ST является базовой. Ишемическая элевация ST всегда будет развиваться (разрешение элевации ST +/- развитие инверсии зубцов T, +/- развитие зубцов Q).

РЕАЛЬНАЯ КОРОНАРНАЯ АНАТОМИЯ:
Доминирование: правая
Левая главная: сосуд диаметром 5 мм, который разветвляется на ПМЖВ и огибающую. Не изменена.
ПМЖВ: тип 3, имеется обычное отхождение септальных ветвей и диагональных КА. ПМЖВ и ее главные ветви не изменены.
Огибающая: не доминирующая, сосуд размера умеренного калибра, дает несколько ветвей тупого края и завершается в AV-зоне в виде небольшого сосуда. Огибающая и ее основные ветви не изменены.
ПКА: доминирующая, заканчивается формированием задней нисходящей КА и заднелатеральной ветви. ПКА и ее основные ветви не изменены.
Обратите внимание, что интервенционалист не просто говорит о том, что нет обструктивной патологии коронарных артерий. Он сообщает что сосуды НЕ ИЗМЕНЕНЫ. Это делает возможность острого ИМ еще более призрачной.
После ангиографии ЭКГ недоступны/не регистрировались, поэтому не было подтверждено, что первая его ЭКГ - базальная. Однако, учитывая, что все коронарные артерии «не изменены», почти наверняка, что это его базальная ЭКГ, и это неприятно.

Баллы обучения:

У некоторых пациентов имеются «пугающие» исходные ЭКГ, что сообщает нам «неприятную» весть о том, что даже формула из 4-х переменных может дать ложно-положительный результат. Даже если вы подозреваете, что это ранняя реполяризация, вам может понадобиться ангиография или, по крайней мере, немедленная контрастная эхокардиография. Вы можете также найти предыдущую идентичную ЭКГ, и это также весьма полезно.

Этот случай напомнил мне другую ситуацию, когда я все-таки ангиографию не назначил: Передняя элевация ST и большой массивный Т: каким будет диагноз?
Оригинал - см. здесь.
41-летний мужчина поступил в клинику с болью в груди. Вот его ЭКГ:

ЭКГ 41-летнего мужчины с болью в груди.

Имеются очень большие, пугающие зубцы T с выраженной элевацией ST. Корригированный QTc составил 398 мс.

Пациента выписали домой. Спустя несколько дней его материалы перепроверил кардиолог, соответственно заключивший, «элевация ST с гигантскими широкими зубцами T, соответствующими острому переднему ИМ». Был проинформирован его врач и пациент был повторно госпитализирован (через 4 дня после выписки).
Вот его ЭКГ при повторной госпитализации:

 ЭКГ 40-летнего мужчины при повторной госпитализации.

Есть небольшие изменения, означающие, что это была его базальная ЭКГ (ранняя реполяризация). Корригированный QTc составил 385 мс.
Тропонин был нормальным, как и последующие серийные тропонины. Стандартная эхокардиография отклонений не выявила.
Что даст формула Смита по эту ЭКГ?

Здесь я использую формулу с 3-я переменными.

Клиницисты из неотложки рассчитали  значение формулы из 3-х переменных для обеих ЭКГ. Для первой получилось 23,31, а для второй - 22,8. Оба они ниже границы для переднего ИМпST в 23,4.

Я тоже их посчитал:

1. Для первой я взял STE60V3 = 4 мм, QTc = 398 мс и RV4 = 16,5 мм. Калькулятор дал с 22,89
2. Для второй - STE60V3 = 4 мм, QTc = 385 мм и RV4 = 17 мм. Значение составляет 20,98.

Опять же, оба значения меньше 23,4 [прим АЛЦ: но очень высоки, близко к границе, что должно насторожить].

Если бы я увидел этого пациента при поступлении, я был бы напуган его ЭКГ [напоминаю, пациент поступил с жалобой на боль в груди]. Но короткий QT и высокий RV4 делают эту ЭКГ менее страшной, и, приводят к значениям уравнений меньше 23,4.

4-х переменная формула:
ЭКГ 1: QTc = 398 мс, STE60V3 = 4 мм, RAV4 = 16,5, QRSV2 = 19,5. Значение = 17,57 (менее 18,2 указывает на норму).
ЭКГ 2: QTc = 385 мс, STE60V3 = 4 мм, RAV4 = 17, QRSV2 = 17. Значение = 17,145 (менее 18,2 указывает на норму)
Я взял и автоматически отверг изменения ЭКГ и заявил, что это НЕ ПЕРЕДНИЙ ИМпST?

НЕТ! Эта ЭКГ пугает знающего специалиста. Правила имеют точность около 90%, это высокий показатель, но не идеальный.

Но я перед назначением ангиографии также бы более тщательно оценил пациента. Я, вероятно, назначил (или выполнил сам) экстренное УЗ-сердца, чтобы поискать нарушения движения передней стенки. Если бы я ничего не нашел, то я бы не назначал катетеризацию. Если бы был найден передний дискинез, то само собой, ангиография была бы обязательна.

Комментарии «патриарха» ЭКГ при ишемии профессора К. Wang:

Важно и полезно помнить, что
1) Более 90% здоровых молодых людей имеют в норме элевацию ST до 3 мм в одном или нескольких прекардиальных отведениях
2) Имеются три основных причины появления высоких T: гиперкалиемия, острейшая ишемия и нормальный вариант
     Первые две дают симметричные Т, последний, нормальный вариант, сопровождается асимметричными Т в том смысле, что восходящее колено продолжается дольше, чем нисходящее.

В этом случае оказалось и то, и другое.

Комментарий Кена Грауера:

«МОРАЛЬ» этой истории напоминает мне о ценном уроке, который я давно подчерпнул на занятиях по диагностике острой боли в животе: если острый аппендицит обнаруживается консультирующим хирургом в 90-95% случаев, вы не звоните хирургу достаточно часто (т. е. вы ПРОПУСКАЕТЕ слишком мого случаев острого аппендицита). То же самое относится и к ЭКГ на № 1 - правильный ответ (как подчеркнул д-р Смит) - заключается в том, что с учетом тревожных находок на этой пленке вы должны исключить острый ИМпST, пока не докажете обратное.
Я совсем не переживаю от того, что ангиография оказалась нормальной, хотя это и несколько унизительно, но с другой стороны максимально информативно понять, что эта пугающая ЭКГ говорит лишь о ранней реполяризации!

• Отведения V2 и V3 буквально «цепляются взглядом». В обоих отведениях мы видим гораздо большую, чем в норме, элевацию ST вы точке J и размер зубцов T, которые выглядят непропорционально высокими по сравнению с соответствующими комплексами QRS в этих 2 отведениях. Варианты ранней реполяризации, конечно же, могут дать такую же картину, но мы ОБЯЗАНЫ доказать, что эти «изменения» являются результатом варианта ранней реполяризации, а не наоборот.
• Моим «помощником» если я подозреваю острую окклюзию ПМЖВ, обычно бывает отведение aVL. Отсутствие элевации ST в aVL заставляет меня подвергнуть сомнению диагноз острой окклюзии ПМЖВ. Но в aVL на 1-й ЭКГ имеется четкая элевация ST.
• Средние или более дистальные окклюзии ПМЖВ не всегда дают реципрокную депрессию ST-T в нижних отведениях. Но проксимальные окклюзии ПМЖВ почти всегда к этому приводят! Поэтому, как только я обнаружил некоторую элевацию ST в aVL, я одновременно посмотрел на все 3 нижних отведения (II, III, aVF), чтобы убедиться, имеются ли реципрокные изменения ST-T. Реципрокные изменения не всегда наблюдаются во II отведении, и даже когда они видны, они имеют тенденцию выглядеть более скромно, чем в III и aVF. Но я всегда ищу эту волшебное «зеркальное отражение» реципрокных изменений между отведениями III и aVL, находя их здесь, это означает острый ИМпST, пока не будет доказано обратное.
• Чтобы пояснить, что я подразумеваю под «зеркальным отражением», я поместил в ГОЛУБОЙ рамке на ЭКГ № 1 зеркальное отражение отведений III и aVL. Обратите внимание, что зеркальное отражение ST-T в III выглядит практически идентично картине ST-T в отведении aVL - и наоборот.

ПРИМЕЧАНИЕ: зубцы T в II и / или aVF иногда могут быть инвертированы, особенно когда ось направлена влево, а комплекс QRS в этих отведениях преимущественно отрицателен. Но по моему опыту редко встречается реципрокная картина с некоторой депрессией ST, которую мы видим здесь в III отведении. Форма ST-T в aVF также выглядит нетипичной для нормального варианта.

Что еще мы можем извлечь из этого случая? Зная, что ангиография в этом случае был полностью нормальной - стоит вернуться к исходной ЭКГ. К находкам, говорящим ПРОТИВ острого ИМпST, можно отнести: i) тот факт, что на этой пленке имеется элевация ST во многих отведениях! (т. е. в I, II, aVL и V1-до-V6). Острый ИМпST чаще локализован; ii) есть нормальная прогрессия зубцов R, а QTc выглядит относительно коротким (это 2 качественных признака, которые включены в формулы доктора Смитса, и которые я считаю очень полезными для снижения вероятности острого ИМпST); и iii) у этого 58-летнего мужчины не было боли в груди. Тем не менее, нарушения ЭКГ, которые мы видим на этой записи, явно оправдывают исключение острой окклюзии.

Начальная ЭКГ 58-летнего мужчины при поступлении с комментариями Кена Грауера. В качестве иллюстрации он вставил «зеркальные отражения» отведений III и aVL, обведенных синей рамкой.