Разрешение боли в груди и «нормальная» ЭКГ при поступлении

Разрешение боли в груди и «нормальная» ЭКГ при поступлении

Оригинал - см. здесь.

Ранее здоровый мужчина среднего возраста поступил вскоре после после вызова 

«скорой» из-за появления острой боли в груди.

По поступлении боли практически не было:

ЭКГ при поступлении.

Что вы думаете?

Имеются тонкие признаки нижнего инфаркта миокарда. Некоторые могут возразить, мол эта ЭКГ не является диагностической для ИМ (хотя я бы сказал, что на ней есть «все, кроме диагностических критериев»).

Обратите внимание, что компьютер расценил эту ЭКГ как нормальную, хотя она явно НЕ нормальна.

Компьютер должен был, по крайней мере, написать про «неспецифические изменения ST-T».

Джерри Джонс когда-то сказал:

«Любая депрессия ST на ЭКГ пациента с болью в груди, вследствие вероятного  ОКС, представляет собой реципрокные изменения, пока не доказано обратное».

А также:

В течение многих лет я старался не использовать термин «неспецифические изменения ST-T». Окончательный смысл этого термина предполагает «несущественный, неважный, не обращайте внимания или давайте двигаться дальше». Я предпочитаю термин «необъясненные изменения ST-T»!

Мне нравится повторять (Смит):

«Это не ЭКГ является неспецифической; это - интерпретатор ЭКГ является неспецифическим». Многие «неспецифические» находки только потому являются неспецифическими, потому что врач не осознает их значение.

АЛЦ: на представленной выше ЭКГ, учитывая достаточно отчетливые признаки нижнего ИМ, стоит внимательно присмотреться к передним прекардиальным отведениям (ST уплощен, возможно, тонкая депрессия точки J в V2-V3 ,ранняя переходная зона), которые явно намекают и на вовлечение ЗАДНЕЙ стенки!

В этом случае диагноз был намного легче, потому что была догоспитальная ЭКГ:

Элевация ST менее 1 мм во II, III, aVF, с минимальной депрессией ST в aVL

Изменения,  диагностические для нижнего ИМО.

Нет явных указаний на ишемию.

Интерпретация компьютерной программы:

Впечатляет! Наш алгоритм назвал это ИМпST.

Он измерил все сегменты ST и записал их (см. справа внизу)

Он намерял только одно отведение (III) ,где элевация более 1 мм, поэтому 2-х отведений с «... по крайней мере, 1 мм» не существует. Все же это привело к диагнозу ИМпST.

Я такого раньше не видел и, возможно, алгоритмы меняются?


Пациент был быстро доставлен в рентгеноперационную (время дверь-баллон составило около 20 минут, что очень быстро).

Левый огибающая (ОА):
Огибающая - доминирующая, сосуд большого калибра с мягкой диффузной бляшкой. Имеется одна ветвь тупого края крупного калибра (ОМ-1), которая кровоснабжает боковую и нижнебоковую стенки через большую боковую ветвь, которая закрыта в проксимальном сегменте, что указывает на разрыв бляшки. Огибающая заканчивается каскадом левых задних боковых артерий небольших калибров.

Эта ветвь на 100% закрыта в проксимальном сегменте с потоком до процедуры TIMI 0 и потоком после процедуры TIMI III.

Вот ЭКГ после ЧКВ:

ЭКГ после ЧКВ.

Реперфузионные Т (инверсия зубцов Т) в нижних отведениях.

Пик cTnI = 9,9 нг/мл

Эхо на следующий день:

• Регионарное нарушение движения нижней стенки.
• Регионарное нарушение движения нижне-боковой стенки.
• Регионарное нарушение движения боковой стенки.
• Нормальная оценочная фракция выброса левого желудочка - нижняя граница нормы.

Мой вывод: большая территория инфаркта миокарда


Несмотря на то, что изменения ЭКГ были очень тонкими, большая территория миокарда была в опасности. Быстрая реперфузия привела к относительно низкому пику тропонина.

Баллы обучения

1. Это, по сути, транзиторный ИМпST.
2. Несмотря на преходящий характер и прекращение боли, артерия оставалась закрытой.
3. Компьютерной интерпретации  доверять нельзя. (Но они могут быть полезны.)
4. Тонкие изменения ЭКГ могут быть связаны с большой территорией миокардав зоне риска.

Это еще один случай, когда боль в груди разрешилась, но артерия осталась закрытой, как в этом сообщении 2 дня назад:

Что вы будете делать с этой, переведенной к вам бессимптомной пациенткой?

Комментарии Кена Грауера уже превратились в добрую традицию:

Смит как всегда превосходен, интересен и представленный учебный случай этого пациента среднего возраста, которого доставили в приемное после возникновения новой боли в груди. Я сосредоточил свои комментарии на ряде дополнительных моментов, касающихся интерпретации ЭКГ.

• Для ясности - я разместил на  рисунке ниже начальную ЭКГ, записанную при поступлении (= ЭКГ №1) - вместе с догоспитальной ЭКГ, которую я собрал вместе (= ЭКГ №2).
• В образовательных целях - я думаю, что было бы полезно сначала интерпретировать ЭКГ №1, как если бы это была единственная ЭКГ, доступная в этом случае, имея в виду, что боль в груди у этого пациента разрешилась ко времени записи ЭКГ №1.

Две ЭКГ пациента вместе.

====================
КОММЕНТАРИЙ: Согласно доктору Смиту - у пациента с новой болью в груди ЭКГ № 1 должна быть интерпретирована как острый нижний инфаркт миокарда, пока не доказано обратное.

• Ритм на ЭКГ №1 - синусовая аритмия. Интервалы PR, QRS и QT - нормальные. Ось во фронтальной плоскости составляет около +30 градусов. Нет увеличения полостей. Небольшие зубцы q видны в нескольких отведениях, включая 2 из 3 нижних отведений (т.е. отведения II и aVF). Диагноз острого нижнего инфаркта миокарда у этого пациента, который незадолго до этого жаловался на вновь возникшую боль в груди, подтверждается тонкой, но реальной элевацией ST в отведениях III и aVF, с реципрокным изменением в aVL.

ВОПРОС: Если вы сосредоточите свое внимание на одновременно записанных отведениях aVR, aVL и aVF - вы увидите 2 полных комплекса QRST. Не считаете ли Вы, что ST-T в отведениях aVL и aVF этих двух комплексов выглядят совершенно разными?

• Какой комплекс (А или В) в этих двух отведениях является «правильным» комплексом?
• Почему этот вопрос важен?
• Изменится ли ваша интерпретация ЭКГ №1, если оба комплекса в отведениях aVL и aVF будут выглядеть как A, но не как B?

====================
ОТВЕТ: К сожалению, на запись комплексов A и B в отведениях aVL и aVF повлиял артерфакт.

• Если бы «правильным» комплексом был А - тогда у меня не было бы абсолютно никаких сомнений в отношении развития острого нижнего ИМ у этого пациента. Это связано с тем, что выпрямление сегмента ST и элевация ST в aVF для комплекса A гораздо более очевидны, чем для комплекса B. Кроме того, провисающая депрессия ST для комплекса A в отведении aVL выглядит точным зеркальным отражением тонкой элевации ST, отмеченной в отведении III. Один из лучших ключей к острому инфаркту миокарда - это выявление почти магического зеркального взаимоотношения между элевацией ST в отведении III и реципрокной депрессией ST в aVL.
• С другой стороны - я был бы менее уверен насчет острого инфаркта миокарда, если бы «правильный» комплекс в отведениях aVL и aVF был комплексом B. Учитывая, низкую амплитуду QRS в отведении aVF - я бы все-таки интерпретировал зубец T в отведении аVF как более высокий, чем ожидалось, и, вероятно, острейший - но в этом отведении комплекс B явно менее убедителен, чем комплекс A. Точно так же сегмент ST в отведении aVL комплекса B является достаточно плоским, что, безусловно, является ненормальным. Однако комплекс B в aVL не обеспечивает зеркального отражения того, что мы видим в сегменте ST в отведении III.
• РЕШЕНИЕ: особенно, когда изменения ЭКГ неуловимы (как это и имеет место на ЭКГ №1) необходимо немедленного повторить ЭКГ, если критические отведения (то есть, например, отведения aVL и aVF в ЭКГ №1) записаны с техническими погрешностями. Нам нужно знать точно, какай из комплексов - A или B  - «правильный»!

====================

Согласно доктору Смиту,  диагноз острого ИМ в этом случае был значительно облегчен, потому что была обнаружена догоспитальная ЭКГ (= ЭКГ №2). Я добавлю несколько соображений относительно интерпретации этой догоспитальной ЭКГ:

• Хотя опять-таки, небольшие зубцы q видны в нескольких отведениях ЭКГ №2 - в отведении III хорошо виден большой и широкий зубец Q, которого не было видно в этом отведении на ЭКГ №1. Что странно, так это то, что морфология QRS в других 5 отведениях от конечностей между ЭКГ № 1 и № 2 существенно не различается. Поэтому мы не можем объяснить исчезновение такого заметного зубца Q в отведении III на догоспитальной ЭКГ на основе смещения оси. Изменение положения пациента может быть влияющим фактором (т. е. у пациентов с острой патологией могут возникать проблемы с регистрацией ЭКГ), но если на ЭКГ не было оставлено замечаний об изменении положения пациента при записи, то это предположение невозможно проверить.
• В любом случае - сегмент ST в отведении III на ЭКГ № 2 имеет форму выпуклостью вверх и отчетливо приподнят - на этот раз с неоспоримой реципрокностью (зеркальным отражением ST III) в отведении aVL. Вместе с нижними зубцами Q и явной элевацией ST, имеющейся также в отведении aVF - ЭКГ № 2,явно  диагностическая для острого нижнего инфаркта миокарда.
• Хотя это едва уловимо -  снова обратите внимание на намек на уплощение сегмента ST (если не на небольшую депрессию) в отведениях V2 и V3 на ЭКГ №2 - снова сопровождаемую неожиданно ранней переходной зоной.