Делирий и необычная тахикардия с широкими комплексами. Что это, почему это произошло и как лечить?

Agitation, Confusion, and Unusual Wide Complex Tachycardia. What is it, why did it occur, and how to treat?

Мужчина 50 лет пробежал 10 миль, после чего пожаловался на головную боль. На следующий день он потерял сознание, и у него развился припадок.

При поступлении он был сильно возбужден и дизориентирован, а на мониторе была видна тахикардия с широкими комплексами. У него было высокое АД и тахикардия.

Была записана стандартная ЭКГ:

Что это? Как лечить?

В этом тахиритме имеются широкие комплексы QRS двух различных морфологий:

1. Конфигурация БПНПГ с осью около +135° (нижняя правая ось в направлении III).

2. Неспецифическое нарушение в\ж проводимости (ни БЛНПГ, ни БПНПГ) с «северо-западной» (вверх и вправо) осью по направлению к aVR.

Похоже, что имеются 3 «кандидата» на зубцы P, но они непостоянны и однозначно не связаны с каким-либо QRS.

Таким образом, я решил, что это, вероятно, двунаправленная желудочковая тахикардия.

Я отправил эту ЭКГ Кену Грауэру, и он ее разметил и поделился своими мыслями:

_____________________________

Привет, Стив. ДЕЙСТВИТЕЛЬНО интересно - и я НЕ уверен в том, что происходит. Мои мысли:

• Я не вижу синусовых зубцов P.
• Желудочковый ритм выглядит вполне регулярным. QRS широкий и имеет желудочковую этиологию.
• Против этоq двунаправленной ЖТ свидетельствует то, что на записи есть отклонение (КРАСНЫЕ вертикальные линии, которые я нарисовал в V1, V4), которые следуют с равными интервалами! Я подозреваю, что это может отражать ретроградные зубцы P и я совершенно не жду подобного, если бы это была двунаправленная ЖТ с двумя различными желудочковыми очагами...
• Я знаю, что при ЖТ цикл reentry этой ЖТ может варьироваться и что иногда часть пути может пролегать по одной из ветвей пучка Гиса, что я и подозреваю в качестве механизма того, что периодически здесь происходит...
• P.S. - Как и в случае плеоморфной ЖТ, которую я представил ранее (Другой вариант «широкого» ритма - плеоморфная желудочковая тахикардия), - среди потенциальных механизмов для объяснения различий между ограниченным числом морфологий QRS во время ЖТ можно выделить: i) Один контур ЖТ с более чем одним местом выхода; ii) более одного цикла reentry; и / или iii) изменение свойств проводимости, которые изменяют последовательность активации (Liu & Josephson - Circ Arrhythm Electrophysiol 4: 2-4, 2011).

- Кен Грауэр, доктор медицины

При сочетании головной боли после нагрузки с последующим внезапным коллапсом с нарушениями психики у ранее здорового человека следует серьезно отнестись к возможности субарахноидального кровоизлияния, которое часто вызывает выброс катехоламинов, что может привести к стресс-кардиомиопатии (Такоцубо) и/или ишемии с ассоциированной ЖТ.

Пациенту была проведена интубация, а кроме того, была начата инфузия пропофола для подавления выброса катехоламинов, после чего ритм стабилизировался.

Синусовая тахикардия с некоторой депрессией ST, соответствующей субэндокардиальной ишемии

Ему сделали компьютерную томографию головы:

Субарахноидальное кровоизлияние вследствие разрыва аневризмы

Позже было сделано стандартное эхо:

• Расчетная фракция выброса левого желудочка составляет 59%.
• Нормальная оценочная фракция выброса левого желудочка
• Концентрическая гипертрофия левого желудочка

Регионарное нарушение движения стенки - боковой акинез

Регионарное нарушение движения стенки - передний акинез

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ЗАМЕЧАНИЯ

Имеется отчетливый акинез среднебокового и базального переднего сегментов (этиология - т. е. коронарные или некоронарные механизмы в этой ситуации неясны).

Было решено, что в сочетании с повышенным уровнем тропонинов (250 нг/мл - НЕ высокой чувствительности) эти изменения связаны со стресс-кардиомиопатией (Такоцубо).

Баллы обучения

1. Научитесь распознавать двунаправленную ЖТ. См. случай ниже.

2. Стресс-кардиомиопатия может быть вызвана выбросом катехоламинов, который имеет массу причин, включая субарахноидальное кровоизлияние.

3. ЖТ может быть вызвана выбросом катехоламинов при относительно здоровом сердце.

4. Пропофол используется для лечения ЖТ, вызванной выбросом катехоламинов. Смотрите результат поиска.

Другой случай двунаправленной желудочковой тахикардии

Житель Юго-Восточной Азии с тахикардией и гипотонией после приема опасных лекарственных трав (двунаправленная желудочковая тахикардия при отравлении аконитом): A Southeast Asian with Tachycardia and Hypotension after taking a dangerous herbal medication (Bidirectional Ventricular Tachycardia from Aconite Poisoning)