Два пациента с болью в груди и скрытым комплексом QRS: у кого был положительный ИМпST, а у кого был окклюзионный ИМ?

Автор Джесси Макларен: Two patients with chest pain, with QRS obscured: which was STEMI positive, and which had Occlusion MI?

У двух пациентов возникла острая боль в груди, ниже приведены прекардиальные отведения V1-6 каждого: Пациент 1 (ЭКГ слева) — мужчина 45 лет, а пациент 2 (ЭКГ справа) — мужчина 70 лет. Отведения от конечностей не показаны, поскольку в этих отведениях не было подъема ST, комплексы QRS были скрыты, поскольку это не имеет отношения к критериям ИМпST и были добавлены красные линии для измерения подъема сегмента ST.

Используя текущую парадигму, можете ли вы определить, у какого пациента была острая коронарная окклюзия? Используя амплитуду зубца Т, можете ли вы определить, на какой ЭКГ имеются острейшие зубцы Т? Какие еще элементы ЭКГ вы хотели бы увидеть и как вы будете использовать это для уточнения своей интерпретации?

Пациент 1

Пациент 2

Критерии ИМпST основаны только на миллиметровой оценке подъема ST, измеренных отдельно от QRS и стратифицированных по возрасту/полу, поэтому это единственная информация, представленная выше. В зависимости от возраста/пола критерием ИМпST для обоих пациентов является подъем ST в 2 смежных отведениях 2 мм в V2-3 и 1 мм во всех остальных отведениях.

У вас есть вся информация, необходимая для применения критериев ИМпST: ЭКГ слева — положительный ИМпST, а ЭКГ справа — отрицательный ИМпST. Таким образом, исходя из текущей парадигмы, экстренную катетеризацию следует активировать для пациента слева, но не для пациента справа. Если вы посмотрите на амплитуду зубца Т по отдельности, обе ЭКГ будут иметь зубцы Т одинакового размера, поэтому это, похоже, не помогает дифференцировать эти ЭКГ.

ИМпST vs ИМО

Теперь давайте посмотрим обе ЭКГ целиком: можете ли вы сказать, у какого пациента острая коронарная окклюзия и у кого на ЭКГ острейшие зубцы Т?

Пациент 1 (ЭКГ слева): что вы думаете?

Теперь, когда мы можем видеть QRS, мы замечаем большой вольтаж, выходящие за пределы страницы в V4, с пропорциональными ST/T. Смит показал, что окклюзия ПМЖВ и нормальные варианты могут иметь одинаковую элевацию ST и амплитуду зубца Т, но их отличает QRS в V2, зубец R в V4 и интервал QT [1] – все это здесь обнадеживает.

Но критерии ИМпSTигнорируют все это и рассматривают сегмент ST изолированно. Первоначальная компьютерная и окончательная кардиологическая интерпретация была дифференцированной: «Элевация ST, соответствует ранней реполяризации, перикардиту или повреждению». На основе критериев ИМпST и бесполезной компьютерной интерпретации пациент был срочно доставлен в рентгеноперационную, но коронарные сосуды были в норме, серийный тропонин был в норме, результаты КТ грудной клетки были в норме, и пациента выписали.

Пациент 2 (ЭКГ справа): что вы думаете?

Глядя на QRS, мы видим небольшие зубцы Q в V2-3 и потерю зубца R в V3, что исключает нормальный вариант. Амплитуда QRS в V2 и зубец R в V4 намного меньше, чем на ЭКГ выше, что делает передний подъем ST более тревожным. И по сравнению с QRS в V2-3, зубцы Т массивные. Этого достаточно, чтобы диагностировать окклюзию ПМЖВ, но, глядя на остальную часть ЭКГ, мы также видим сегмент ST в III с морфологией вверх/вниз, реципрокный намеку на элевацию ST в aVL, что локализует окклюзию в проксимальном отделе ПМЖВ.

Но первоначальная компьютерная интерпретация была: «нормальная ЭКГ», она была подписана врачом, поэтому пациент остался в палате наблюдения. К счастью, его первый тропонин был 97 нг/л (норма <26 у мужчин), поэтому пациенту записали повторную ЭКГ:

Теперь в V2 имеется полноценный зубец Q, но зубцы T «сдулись», что указывает на некоторую реперфузию ко времени регистрации  ЭКГ. Была активирована рентгеноперационная где врачи обнаружили 100% окклюзию ПМЖВ, а с пиковый уровень тропонина I достиг 8227 нг/л. Этот случай был один из 4% истинно положительных ИМпST с исходной ЭКГ, помеченной компьютерной интерпретацией как «нормальная», [2].

ЭКГ в динамике показала продолжающуюся потерю зубца R в V2 и передне-боковую реперфузионную инверсию зубца Т:

Компьютерная интерпретация ИМпST против искусственного интеллекта

Сравнивая две ЭКГ, включая QRS видим, что элевация ST слева больше, но она пропорциональна большим амплитудам. Амплитуда зубцов Т аналогична, но относительно соответствующих QRS зубцы Т слева нормальны, а зубцы Т справа - являются острейшими. Вот почему ключом к оценке острейших зубцов Т является пропорциональность относительно комплекса QRS.[3]

Пациент 2

Пациент 2

Парадигма ИМпSTи основанные на ней компьютерные интерпретации рассматривает только сегмент ST и измеряет их изолированно от QRS. Неудивительно, что это приводит к высокому уровню ложноположительных и ложноотрицательных результатов. ЭКГ-признаки ИМО, включая просмотр ЭКГ в целом и оценка сегментов ST и зубцов T на основе пропорциональности – гораздо более точны [4] и пригодны для обучения ИИ.[5]

Я отправил Королеве Червей первые ЭКГ от каждого пациента:

Пациент 1

Пациент 2

Таким образом, королева была абсолютно уверена, что «положительная» ЭКГ с ИМпST не была ИМО, и была совершенно уверена, что «нормальная» ЭКГ была ИМО. Это могло бы предотвратить ненужную катетеризацию для первого пациента с нормальными коронарными сосудами и ускорить ангиографию/ЧКВ для второго пациента с окклюзией ПМЖВ.

К сожалению, покупка приложений (PM CARDIO OMI AI или PM Cardio с функцией Queen of Hearts) в России невозможна, так как наша страна не поддерживается (при регистрации в приложении вам нужно указать, что вы из поддерживаемой страны ЕС). Вы получите целых 5 бесплатных отчетов. После этого это подписка будет стоить 30 долларов в месяц.

Уроки

1. Критерии ИМпST рассматривают только сегмент ST и измеряют их изолированно от QRS, что приводит к высокому уровню ложноположительных и ложноотрицательных результатов.

2. ЭКГ-признаки ИМО включают просмотр ЭКГ в целом (включая острые зубцы Q, потерю зубцов R, реципрокную депрессию ST, незначительную элевацию ST и сверхострые зубцы T), а также оценку ST/T относительно QRS.

3. Обычные компьютерные интерпретации ненадежны (в том числе те, которые помечены как «нормальные»), но обученный экспертами ИИ гораздо точнее.

Ссылки

1. Driver et al. A new 4-variable formula to differentiate normal variant ST segment elevation in V2-V4 (early repolarization) from subtle left anterior descending coronary occlusion – adding QRS amplitude of V2 improves the model. J Electrocardiol 2017
2. McLaren, Meyers, Smith and Chartier. Emergency department Code STEMI patients with initial electrocardiogram labeled 'normal' by computer interpretation: a 7-year retrospective review. Acad Emerg Med 2023
3. Smith, Meyers. Hyperacute T waves can be a useful sign of occlusion myocardial infarction if appropriately defined. Ann Emerg Med 2023
4. Meyers, Bracey et al. Accuracy of OMI ECG findings versus STEMI criteria for diagnosis of acute coronary occlusion myocardial infarction. IJC Heart and Vasc 2021
5. Herman, Meyers, Smith et al. International evaluation of an artificial intelligence-powered electrocardiogram model detecting acute coronary occlusion myocardial infarction. Eur Heart J Dig Health 2023

---

Комментарий Кена Грауэра, доктора медицины:

Сегодняшний пост доктора Макларена еще раз подчеркивает важность «пропорциональности» для оценки клинической значимости изменений ST-T у пациента с болью в груди.

• Полностью соглашаясь с КЛЮЧЕВОЙ концепцией, изложенной доктором Маклареном (а именно с тем, что буквальное использование до сих пор слишком общепринятой «парадигмы ИМпST» приводит к слишком большому количеству ошибочных диагнозов), я предложу дополнительный взгляд на то, как Я рассматриваю эти идеи.

Моя точка зрения предполагает запоминание одной или нескольких следующих коротких фраз, которые могут служить «ЭКГ-мантрами» (= клиническими напоминаниями) об этих КЛЮЧЕВЫХ принципах.

• «Есть ли 1 или 2 из 12 потенциальных отведений которые дают вам ответ?»
• «Форма важнее количества».
• «Соседние отведения? — и остальная ЭКГ!»
• «Можете ли вы объяснить все находки?»

Соревнование:
Я немного подробнее расскажу об этих ЭКГ-мантрах, но СНАЧАЛА. Взгляните еще раз на две первоначальные ЭКГ в сегодняшнем случае, которые для ясности я собрал вместе на рисунке 1:

• КАК одна или несколько из приведенных выше ЭКГ-мантр могут быть применимы к двум ЭКГ на рисунке 1?

Рисунок 1. Я разметил исходные ЭКГ Пациента 1 и Пациента 2.

=================================
Применение вышеупомянутых ЭКГ-мантр: Учитывая наличие впервые возникшей боли в груди у обоих пациентов в сегодняшней публикации, эффективное использование времени для определения необходимости немедленной катетеризации имеет важное значение для оптимального результата.
=================================

Есть ли 1 или 2 потенциальных отведения, которые дадут вам ответ?

• «Вооруженный» знанием о том, что Пациент №2 был 70-летним мужчиной с новой болью в груди — мне буквально потребовалось менее 5 секунд, чтобы понять, что показана срочная катетеризация. Мой «глаз» сразу же сосредоточился на двух отведениях в КРАСНОМ прямоугольнике на ЭКГ  № 2. По словам доктора Макларена — острейшие зубцы Т в отведениях V2 и V3 массивные (= равны или превышают высоту зубца R в том же отведении — с зубцами Т «толще» на вершине и шире в основании, чем ожидалось, учитывая амплитуды QRS в V2, V3).
• Итак, как только я увидел ST-T в отведениях V2, V3 ЭКГ № 2, я понял, что необходима срочная катетеризация с ЧКВ по поводу этого острого ИМО. Оценка изменений ЭКГ в других отведениях подтвердила мою оценку, но эти 2 отведения — это все, что мне было нужно для «Ответа».
• Что касается Пациента №1, оценка комплекса QRST внутри КРАСНОГО прямоугольника еще раз сразу же подсказала мне ответ. Это связано с тем, что амплитуда QRS в отведении V4 огромна — в сочетании с относительно коротким QTc — засечкой в точке J (СИНЯЯ стрелка в этом отведении) — и очень характерное «лицо» сегмента ST в виде варианта реполяризации с доброкачественной на вид инверсией терминального зубца Т (см. мой комментарий внизу страницы в сообщении «Боль в груди, одышка, инверсия зубца T и повышение уровня тропонина у молодого здорового бегуна»).

Форма важнее количества!

Эта ЭКГ-мантра, касающаяся формы отклонений ST-T, включает в себя концепцию «пропорциональности» (поскольку «нормальная» форма ST-T зависит от размера по отношению к комплексу QRS в исследуемом отведении). Кроме того, небольшие отклонения в форме ST-T могут оказаться более важными, чем степень отклонение сегмента ST.

• Подчеркну: хотя я полностью согласен с доктором Маклареном в том, что ЭКГ №1 почти наверняка представляет собой вариант реполяризации, а не ИМО, мой «глаз» не мог не заметить аномальную форму выпрямленного взлета сегмента ST в отведениях V1, V2, V3 (выпрямленные КРАСНЫЕ линии в этих отведениях). В норме в этих передних отведениях сегментов ST должен наблюдаться плавный наклон вверх (а не выпрямление). Поэтому, хотя я совершенно согласен с заключением «не ИМО» у этого 45-летнего мужчины, у которого  наиболее вероятно имеется ГЛЖ и вариант реполяризации — я чувствовал, что форма поднятых и аномально выпрямленных сегментов ST в 3 последовательных передних отведениях заслуживает дополнительной информации, прежде чем я смогу быть на 100% убежден, что ЭКГ № 1 не представляет собой сопутствующее острое изменение.
• Другой пример роли формы также очевиден на ЭКГ № 2 — в виде терминальной деформации QRS — если не в отведении V2 (где усеченный зубец s почти достигает изолинии), то в отведении V4 (см. мой комментарий и иллюстрацию такой деформации в публикации «Пациент 50 с чем-то лет с болью в левом плече и диффузным подъемом ST»).

Соседние отведения? — и остальная часть ЭКГ!

• Выше я подчеркнул, что взгляд на отведение V4 на ЭКГ № 1 убедительно указывает на вероятную ГЛЖ и вариант реполяризации (а не ИМО). Затем я применяю концепцию, согласно которой, чем больше отведений показывают аналогичные результаты в одной и той же анатомической области — тем больше вероятность того, что ваше впечатление окажется точным. Таким образом, мое впечатление о вероятной ГЛЖ у пациента с вариантом реполяризации усиливается засечкой в точке J в соседних отведениях (СИНИЕ стрелки не только в отведениях V4, но и в отведениях V5,V6 ЭКГ №1), а также очень высокими зубцами R в отведениях V5, V6.
• На ЭКГ № 2 я подчеркнул, что одного взгляда на 2 отведения внутри КРАСНОГО прямоугольника на ЭКГ № 2 было достаточно, чтобы убедить меня в необходимости срочной катетеризации. Предположение о терминальной деформации QRS в соседнем отведении V4 дополнительно это поддерживает (СИНАЯ стрелка показывает неспособность волны s в V4 опуститься до базовой линии).
• В этом контексте значительная потеря зубца r в отведении V1, в результате чего появляются небольшие, но значимые зубцы q не только в отведениях V2, V3, но и в соседних отведениях V4, V5, V6 (т. е. септальные зубцы q обычно могут быть видны в отведениях V4, V5, V6 — но они не должны быть видны так далеко впереди в отведениях V2, V3 — и зубец Q в отведениях V2 не должен быть больше, чем зубец q в отведениях V5, V6).
• По мнению доктора Макларена, остальная часть ЭКГ № 2 соответствует ИМО ПМЖВ, поскольку там имеется тонкий острейший (чуть приподнятый) сегмент ST в отведении aVL, а также небольшие реципрокные изменения в нижнем отведении III (депрессия сегмента ST с терминальным зубцом Т вниз/вверх) и aVF (приплюснутым сегментом ST).

Можете ли вы объяснить все находки?

Хотя нашей первоочередной задачей при обследовании пациента с новой болью в груди является определение необходимости срочной катетеризации (если мы не видим признаков ИМО, но ЭКГ не «нормальная»), я предпочитаю искать причину, ПОЧЕМУ ЭКГ не в норме. (т.е. может ли боль в груди пациента быть результатом тахиаритмии или тромбоэмболии легочной артерии?).

• Например, в сегодняшнем случае - катетеризация сердца, выполненная Пациенту 1, была нормальной, и острый ИМО был исключен. Но ЭКГ № 1 не является «нормальной». Вместо этого у 45-летнего мужчины наблюдается значительное увеличение вольтажа - с высокими зубцами R в отведениях V1, V2 (7 мм в отведении V1 и 15 мм уже в отведении V2!). Эти изменения ЭКГ могут соответствовать ГКМП (гипертрофической кардиомиопатии), которая может быть ответственна за боль в груди этого пациента. [Предположительно — значительную ГКМП, если бы она имела место, можно было бы увидеть при рентгенографии коронарных артерий, но дело в том, что ЛУЧШИЙ способ чувствовать себя полностью комфортно в своей интерпретации — это когда вы можете объяснить все отклонения от нормы].

==========================

Сегодняшние «Уроки»
Среди уроков, которые следует извлечь из сегодняшнего случая, есть ряд КЛЮЧЕВЫХ понятий, которых нет в учебниках.

• Применение пропорциональности в вашей оценке (неспособность учесть такую пропорциональность является одной из основных причин неудачи парадигмы ИМпST).
• Оценка формы, а не отклонения сегмента ST на определенные миллиметры.
• Ищите 1 или 2 отведения, которые могут мгновенно дать вам ответ, а затем просмотр соседних отведений, чтобы дополнительно подтвердить свой ответ.
• Попытка понять что именно изменило ЭКГ, даже если вы не думаете, что это ИМО.