Боль в груди, одышка, инверсия зубца T и повышение уровня тропонина у молодого здорового бегуна

Написано Пенделлом Мейерсом, отредактировано Смитом и Грауэром: Chest pain, shortness of breath, T wave inversion, and rising troponin in a young healthy runner.

Мужчина примерно 20 лет с астмой в анамнезе поступил в отделение неотложной помощи с преходящим эпизодом боли в груди и одышкой после 6 километровой пробежки. Обычно он пробегает 8-12 километров в день. Этот эпизод был для него необычным, потому что он все еще «пытался отдышаться» еще примерно 30 минут после окончания напряженной пробежки на сильной уличной жаре. Нет упоминания о том, был ли у пациента кашель.

Во время осмотра в отделении неотложной помощи симптомов у него не было. При обследовании оказалось, что его легкие были чистыми, никаких хрипов не было.

Вот его ЭКГ:

Мейерс: На этой ЭКГ виден синусовый ритм, нормальный комплекс QRS со здоровым высоким вольтажом и доброкачественная инверсия зубца Т в V3-V5. Доктор Смит и я согласны с тем, что это нормальный вариант ЭКГ, другими словами, это НОРМАЛЬНАЯ ЭКГ, и дальнейшее обследование не должно основываться на этой ЭКГ, а должно основываться только на симптомах и клинической картине пациента. Для подробного описания и примеров доброкачественной инверсии зубца Т я отсылаю вас к другому моему недавнему сообщению: Понимание этой патогномоничной ЭКГ принесло бы большую пользу пациенту.

Комментарий Смита: картина в этом случае действительно доброкачественная и нормальная, но немного отличается от картины доброкачественной инверсии зубца Т. Я видел эту особую морфологию  у молодых мужчин много раз, и она всегда была доброкачественной. В V3 и V4 имеется выраженный зубец U и гораздо более глубокий зубец S, чем при типичной доброкачественной инверсии Т. Сомневаюсь, что это что-то меняет в ведении пациента.

ЭКГ была расценена как относящаяся к Wellens (имеется в виду картина передней реперфузии).

Начальный уровень тропонина I высокой чувствительности составил 27 нг/л (верхняя граница для мужчин 20 нг/л для этого анализа).

В отношении ТЭЛА или другой рентгенографической патологии КТ-ангиография была отрицательной. (D-димер не заказывался)

Повторный тропонин оказался 51 нг/л.

Пациенту дали аспирин, начали вводить гепарин и перевели в местный кардиологический центр для дальнейшего обследования.

У него был диагностировано легкое повреждение почек, которое разрешилось.

КТ коронароангиограмма показала нормальные коронарные артерии.

Примечание Смита: я думаю, что при повышенных тропонинах и симптомах КТ-коронарография является разумным решением. Тест с физической нагрузкой также был бы разумным. Я бы всегда измерял пиковую скорость кровотока у такого пациента, и если он не соответствует прогнозируемому значению, давал бы альбутерол и смотрел, улучшится ли он.

Следующие тропонины были 28, затем 19, далее не измеряли.

В клинике было записано еще несколько ЭКГ. Вот одна из них...

Обычная ЭКГ с доброкачественной инверсией зубца Т.

Его боль в груди и одышка были связаны с обострением астмы во время физических упражнений.

Пациент был выписан.

Читайте о «повышении сердечного тропонина, вызванного физическими упражнениями» здесь. Вот пара цитат из статьи:

«Интенсивность и продолжительность упражнений вместе с высокой частотой сердечных сокращений, вызванной физической нагрузкой, были наиболее последовательными предикторами повышения сердечного тропонина, вызванного физической нагрузкой».

«Вызванное физическими упражнениями повышение уровня тропонина часто встречается после бега на длинные дистанции, но редко (9%) после ходьбы на длинные дистанции, что подтверждает решающую роль высокой частоты сердечных сокращений в этом процессе».

«Доброкачественный характер высвобождения тропонина характеризуется относительно низкими пиковыми концентрациями, которые возникают в течение нескольких часов после тренировки и нормализуются в течение 24 часов по сравнению с более продолжительным повышением при инфаркте миокарда или миокардите».

Примечание доктора Смита: я бы не стал считать это ПОЛНОСТЬЮ «доброкачественным». Это доброкачественное заболевание по сравнению с острым ИМ, но может случиться так, что люди с таким повышением тропонина подвержены более высокому риску долгосрочной смертности. Возможно даже, что пациенты с ЭКГ с такой морфологией имеют более высокий долгосрочный риск. Важным моментом для наших целей является то, что это состояние не представляет собой инфаркт миокарда. Действительно, они имеют более высокий уровень структурных проблем.

Потенциальные неблагоприятные сердечно-сосудистые эффекты от чрезмерных упражнений на выносливость

Упражнения — это лекарство? Кардиореспираторные последствия ультрамарафона

Bjørkavoll‐Bergseth et al. JAHA 2020.

https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/JAHA.119.014408

177 участников рекреационной гонки на горных велосипедах на 91 км прошли предварительную, 3-часовую и 24-часовую оценку после гонки, включая измерения cTnI и cTnT. Как cTnI, так и cTnT увеличились у всех участников, достигнув максимального уровня через 3 часа после гонки. Из всех данных о частоте сердечных сокращений, зарегистрированных во время гонки, продолжительность упражнений с ЧСС более 150 ударов в минуту лучше всего коррелировала с повышением уровня тропонина.

Медиана cTnI на исходном уровне составляла 1,9 (1,6–3,3) нг/л, увеличивалась до 60,0 (36,0–99,3) нг/л через 3 часа (P<0,001) и снижалась через 24 часа до 10,9 (6,1–22,4) нг/л ( Р<0,001). Аналогичный профиль был обнаружен для cTnT: исходный уровень <3,0 (<3,0–3,8) нг/л; 3 часа, 38,3 (25,6–55,2) нг/л (P<0,001); и через 24 часа — 11,0 (7,2–17,4) нг/л (P<0,001).

Paana et al. International Journal of Cardiology 2019.

https://www.internationaljournalofcardiology.com/article/S0167-5273(19)32014-5/fulltext

В этом исследовании у 40 предположительно здоровых мужчин-марафонцев измеряли сердечный тропонин и другие показатели до и после марафона. У 39 пациентов (97,5%) исходные значения cTnT были ниже референтного предела (менее 14 нг/л). У 38 (95%) участников после марафона концентрация cTnT превышала этот референтный предел. Медиана cTnT после марафона составила 41 нг/л, а концентрация 95-го процентиля — 90 нг/л. Никто не сообщил о «сердечных симптомах» после гонки.

См. этот единственный пост с большим количеством примеров доброкачественной инверсии Т: Понимание этой патогномоничной ЭКГ принесло бы большую пользу пациенту.

Комментарий КЕНА ГРАУЭРА, доктора медицины

Краткая, но важная презентация доктора Мейерса, в которой подчеркиваются следующие моменты:

• Анамнез — это КЛЮЧ.
• Синдромы доброкачественной инверсии зубца T часто ошибочно принимают за более серьезную патологию.
• Повышение уровня тропонина, вызванное физическими нагрузками, — это реальность. По словам доктора Мейерса, сегодняшний случай был типичным для такой ситуации, потому что: i) повышение уровня тропонина произошло у здорового в других отношениях взрослого мужчины после эпизода бега на длинные дистанции; ii) пиковый уровень тропонина был не более чем минимально повышен; и, iii) уровни тропонина быстро вернулись к норме (тогда как повышение уровня тропонина при остром ИМ обычно выше и длится гораздо дольше).

Относительно анамнеза:

Судя по анамнезу, у этого пациента есть по крайней мере значительный компонент EIA (Exercise-Induced Asthma - астма, вызванная физической нагрузкой). Из описанных событий также звучит, что он не знал о такой возможности. Существует множество вариантов астмы, в том числе неиндуцированная физической нагрузкой, преимущественно индуцированная физической нагрузкой и/или комбинация этих двух состояний. Ясно, что перенапряжение из-за чрезмерно высокой температуры во время бега этого пациента могло предрасполагать к ускорению бронхоспазма в день госпитализации.

• Внимание к анамнезу может помочь выявить, насколько вероятно, что симптомы этого пациента были (или не были) результатом EIA.
• Окончательный диагноз может быть поставлен на основании анамнеза (относительно обстоятельств появления симптомов, испробованных методов лечения и течения астмы у этого пациента во времени) и аускультации легких и/или измерения пикфлоуметрии (которым можно легко обучиться) пациентом до и после тренировки.
• Эффективное лечение EIA обычно может быть достигнуто за счет осведомленности пациента об этом заболевании и при соответствующем профилактическом и/или послетренировочном применении бронходилататоров.
• Направление к лечащему врачу пациента (добавлено как неотъемлемая часть инструкций по выписке этого пациента из больницы) — может способствовать оптимальному долгосрочному ведению (и, как мы надеемся, избежать повторных посещений отделения неотложной помощи в будущем по той же проблеме).
• Хороший обзор EIA Молиса и Молиса можно найти в Sports Health 2:311-317, 2010.

Относительно ЭКГ в сегодняшнем случае:

Хотя я сразу же заподозрил, что исходная ЭКГ в сегодняшнем случае была доброкачественной — я подумал, что она несколько нетипична, потому что инверсия зубца T минимальна в отведениях V1, V2 — и гораздо более впечатляющая в отведениях V3, V4 (см. ЭКГ № 1 на рис. 1).

• ПРИМЕЧАНИЕ № 1: явно имеет место неправильное расположение электродов отведений V1 и V2 (которые расположены слишком высоко на груди) — потому что: i) в отведении V1 имеется терминальный комплекс r’ — с общей морфологией QRS, которая очень напоминает комплекс PQRST в отведении aVR — и полностью отрицательный зубец P в этом отведении V1; и, ii) я бы не ожидал, что амплитуда инвертированного зубца T уменьшится от отведения V1 к V2, а затем снова увеличится от отведения V2 к V3.
• См. «Мой комментарий» внизу страницы в публикации «Что это за элевация ST?» — для краткого обзора того, как быстро распознать слишком высокое расположение электродов отведений V1 и V2.
• Учитывая, что причина госпитализации сегодняшнего пациента в больницу заключалась главным образом в том, что его первоначальная ЭКГ была воспринята как «аномальная» и возможный синдром Велленса, я бы немедленно повторил первоначальную ЭКГ, как только обнаружил очевидное неправильное расположение электродов V1, V2. Это немедленно дало бы повторную запись, подобную ЭКГ № 2, которая, как мне кажется, даже более типична для варианта доброкачественной инверсии с подъемом ST (из-за гораздо более логичной прогрессии комплексов QRS и картины ST-T по мере продвижения по отведениям от V1 до V4).
• ПРИМЕЧАНИЕ № 2: В подтверждение того, что электроды отведений V1, V2 на ЭКГ № 1 на самом деле были расположены слишком высоко, можно привести вид этих отведений на ЭКГ № 2, на которой: i) в отведении V1 больше нет компонента r'; ii) зубец P в отведении V1 теперь имеет начальный положительный компонент; iii) комплекс rS в отведении V1 на ЭКГ №2 больше не похож на комплекс Qr в отведении aVR; и, iv) теперь имеется гораздо более естественная прогрессия зубца R при переходе от отведения V1 к V2 и далее к V3 по сравнению с менее логичной прогрессией зубца R, которая была на ЭКГ №1.
• ПРИМЕЧАНИЕ № 3. Для обзора «многоликих» доброкачественных вариантов ST-T — многочисленные примеры показаны и обсуждены в сообщении доктора Мейерса «Понимание этой патогномоничной ЭКГ принесло бы большую пользу пациенту».

2 заключительных пункта:

• Мы знаем, что пациент в сегодняшнем случае атлетичен (он пробегает 8-12 км в день!) — но нам не сказали его расу. Это актуально, потому что многие из доброкачественных вариантов ST-T гораздо чаще встречаются у молодых взрослых, спортивных афроамериканских мужчин. Осведомленность об этом расовом преобладании может быть полезна при оценке вероятности нормального варианта ЭКГ.
• Вы обратили внимание ритм на ЭКГ №1? Это не простой синусовый ритм. В дополнение к заметным изменениям интервала R-R на протяжении всей длинной полосы ритма II отведения, по-видимому, наблюдается изменение морфологии зубца P (т. е. зубец P имеет гораздо меньшую амплитуду при более медленной ЧСС, перед комплексами № 1, 2 и 12 в длинной полосе ритма II отведения — по сравнению с большим и зазубренным зубцом P перед комплексами № 3-11). Это постепенное изменение морфологии зубца P по мере изменения частоты сердечных сокращений может быть связано с миграцией предсердного водителя ритма.
• Подчеркнем: МВР (миграция предсердного водителя ритма) обычно представляет собой доброкачественный вариант ритма, который не имеет клинического значения в сегодняшнем случае. Тем не менее, я хочу проиллюстрировать, как ЛЕГКО не заметить несинусовые ритмы, если вы не систематичны в своем подходе к интерпретации ЭКГ (и если вы обычно не тратите 3–5  «положенных» секунд на изучение регулярности. и постоянство морфологии зубца P на длинной полосе ритма отведений каждой ЭКГ, с которой вы сталкиваетесь)!
• Технически — мы не можем с уверенностью диагностировать МВР по полосе ритма с 12 комплексами, показанной на ЭКГ № 1, потому что для удовлетворения критериям МВР необходима «миграция» между как минимум 3 разными местами предсердного водителя ритма — а мы видим только 2 разные формы зубца Р в длинном отведении II ЭКГ №1.
• Напротив, на ЭКГ № 2 разница в морфологии зубца P более тонкая (и ее труднее отличить от небольшого изменения морфологии синусового зубца P, которое иногда наблюдается в норме).
• ПРИМЕЧАНИЕ. Пожалуйста, ознакомьтесь с Приложением ниже, если вас интересуют более подробные сведения о ЭКГ-диагностике МВР.

Рисунок 1: Я воспроизвел первые 2 ЭКГ из сегодняшнего случая (см. текст).

====================================

ДОПОЛНЕНИЕ:

Рисунок 2: Письменный обзор миграции предсердного водителя ритма.