«Недиагностическая» (даже задним числом), по мнению целой конференции врачей скорой помощи и кардиологов.

Подзаголовок: «Недиагностической» является не ЭКГ, а врачи!

(Оригинал: “Non-diagnostic” (even in retrospect) according to an entire conference full of ED docs and cardiologists.)

Эту ЭКГ мне прислал бывший ординатор без какой-либо информации.

Что вы думаете?

Смит: «Диагностические признаки нижнего инфаркта миокарда».

Вопрос: «Почему вы так считаете?»

Смит: «III и aVF, с реципрокной депрессией ST в aVL. Также имеются острейшие зубцы Т в V1-V3, поэтому это, вероятно, проксимальная окклюзия правой коронарной артерии с инфарктом правого желудочка (проксимальнее ветви острого края правого желудочка)».

Его ответ: «Да, это была проксимальная окклюзия правой коронарной артерии».

Описание случая:

45-летний мужчина обратился с болью в груди. Была записана ЭКГ, показанная выше. Она была интерпретирована как нормальная.

У пациента было два показателя высокочувствительного тропонина I, оба на уровне 24 нг/л (ниже верхнего предела нормы). Дальнейших ЭКГ не записывалось.

Пациент был выписан.

Некоторое время спустя он был доставлен в больницу на машине скорой помощи в состоянии остановки сердца, с фибрилляцией желудочков.

Восстановление спонтанного кровообращения было достигнуто после длительной реанимации.

Ангиография подтвердила острую окклюзию средней части правой коронарной артерии.

После этого состоялось совещание. Все врачи посчитали ЭКГ неинформативной. Когда мой друг высказал им свое мнение, они отнеслись к этому пренебрежительно.

Постоянно наталкиваюсь на принцип: «Если я этого не вижу, значит, этого не существует».

Вот почему приятно иметь нейтрального арбитра, такого как Королева Червей:

Эта ЭКГ ДИАГНОСТИРУЕТ нижнее повреждение. Тропонинам можно доверять только тогда, когда ЭКГ полностью не ишемическая.

Числовое значение, полученное Королевой, составило 0,73. Значения от 0,67 до 0,83 имеют 98% специфичность. Поэтому она ОЧЕНЬ уверена, что это - ИМО (иначе известный как «эквивалент ИМпST»).

Важные моменты:

• Не ЭКГ является «недиагностической». «Недиагностическим» является врач.
• То, что вы этого не видите, не означает, что это недиагностическая ЭКГ.
• Всем нужно МНОГО смирения. Выявить ИМО на ЭКГ может быть чрезвычайно сложно, и вряд ли кто-то является настоящим экспертом в её чтении.
• Всем нужна Королева Червей. Именно те ЭКГ, которые кажутся вам нормальными, больше всего нуждаются в Королеве, потому что именно они вас больше всего удивят.
• ИИ «Королева» — результат многолетней (моей и Пенделла) страсти к ЭКГ при острой коронарной окклюзии, в моем случае — более 35 лет.

Новое приложение PMcardio for Individuals 3.0 теперь включает в себя новейшую модель «Королева Червей» и объяснимость ИИ (синие тепловые карты)! Скачайте сейчас для iOS или Android. https://www.powerfulmedical.com/pmcardio-individuals/ (Доктора Смит и Майерс обучили модель ИИ и являются акционерами Powerful Medical). Как член нашего сообщества, вы можете использовать код DRSMITH20, чтобы получить эксклюзивную скидку 20% на первый год годовой подписки. Примечание: PMcardio сертифицировано CE для продажи в Европейском Союзе и Соединенном Королевстве. Технология PMcardio еще не одобрена Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA) для клинического использования в США.

=======================================

Комментарий Кена Грауэра, доктор медицины:

События сегодняшнего случая трагичны. Нам нужно извлечь из этого урок.

• Как и доктор Смит, я посмотрел на сегодняшнюю ЭКГ, не имея никакой информации.
• Как и доктор Смит, я сразу понял, что эта ЭКГ не «нормальная».

=======================================

Для ясности на Рисунке 1 я отметил потенциальные признаки, вызывающие опасения.

• Подчеркну: поскольку это была всего лишь одна ЭКГ, я посчитал эту запись недиагностической, но потенциально вызывающей опасения в ожидании дополнительной информации. Очевидно, что необходим анамнез.
• Впоследствии, узнав, что этот 45-летний мужчина обратился в отделение неотложной помощи с новой болью в груди, мы должны автоматически усилить свою обеспокоенность — поскольку даже до анализа ЭКГ это сразу же относит пациента к группе повышенного риска развития острого события. Это означает, что нам необходимо обращать внимание на едва заметные изменения, которые у бессимптомного пациента могут быть незначительными.
• Мы должны помнить, что — даже если ЭКГ кажется «без особенностей», — это не исключает острого события. Это связано с тем, что «псевдонормализация» часто наблюдается, если ЭКГ записана в промежутке между подъемом сегмента ST и появлением инверсии зубца Т, характерной для реперфузии. Или же, ЭКГ может быть записана незадолго до развития острых изменений сегмента ST-T.

=======================================

Изменения ЭКГ, вызывающие потенциальное беспокойство (рис. 1)…

Учитывая анамнез впервые возникшей боли в груди, я отметил ряд едва заметных, но потенциально важных изменений на ЭКГ (рис. 1):

• Мое внимание сразу привлекло картина ST-T в отведениях V1, V2, V3 (внутри КРАСНОГО прямоугольника). КЛЮЧЕВОЙ момент — пропорциональность, и я подумал, что непропорционально высокий зубец T в отведении V1 никак не может быть «нормальным» у пациента с впервые возникшей болью в груди, учитывая очень небольшой размер зубца S в этом отведении.
• В подтверждение того, что зубец T в отведении V1 является аномальным, — едва заметное выпрямление сегмента ST в отведениях V2, V3.
• Артефакты затрудняют интерпретацию отведений V4, V5, V6, однако ясно видно, что в отведениях V5, V6 происходит уплощение сегмента ST (если не инверсия терминального зубца T, то, по крайней мере, в отведении V5). У пациента с впервые возникшей болью в груди и в связи с моими опасениями по поводу отведений V1, V2, V3 я задался вопросом, не представляют ли эти изменения в грудных отведениях ранний паттерн прекордиального вихря?
• Дополнительным подтверждением того, что на рисунке 1может быть острое состояние, является вид ST-T в отведениях от конечностей. Хотя выпрямление сегмента ST в отведении III явно незначительно, нельзя отрицать аномальную инверсию зубца T в отведении aVL (синяя стрелка в этом отведении).
• В контексте этих находок в отведениях III и aVL я интерпретировал уплощение сегмента ST в отведении aVF (синяя стрелка) как также аномальное.
• Хотя уплощение ST-T в отведении I явно неспецифично, я подумал, что оно может иметь аналогичное значение, как и уплощение зубца ST-T в боковых грудных отведениях.

=======================================

Рисунок 1: Начальная ЭКГ в сегодняшнем случае.

=======================================

Мой вывод по поводу сегодняшней ЭКГ:

Хотя важно подчеркнуть, что описанные выше изменения на Рисунке 1 являются незначительными и недиагностическими при рассмотрении изолированно — у сегодняшнего пациента, поступившего в отделение неотложной помощи с впервые возникшей болью в груди, я интерпретировал изменения сегмента ST-T в отведениях V1, V2, V3 и aVL как отклонения от нормы, пока не будет доказано обратное. И в этом контексте я интерпретировал изменения сегмента ST-T не менее чем в 9 из 12 отведений как потенциально соответствующие острому инфаркту миокарда, пока не будет доказано обратное.

• Нам сообщили, что два значения высокочувствительного тропонина составили 24 нг/л каждое. Предполагая верхний предел нормы для мужчин в 20 нг/л, эти повторные значения в 24 нг/л не будут «нормальными», а повышенными. Даже незначительное повышение уровня тропонина является значимым у пациента с впервые возникшей болью в груди и потенциально вызывает опасения в связи с изменениями ЭКГ, как показано на Рисунке 1.
• Тем не менее, нормы высокочувствительного тропонина могут различаться в зависимости от учреждения и используемого метода анализа. Но независимо от того, повышены ли один или оба из этих двух показателей высокочувствительного тропонина, это не исключает возможности острого инфаркта миокарда (т.е., высокочувствительный тропонин может не повышаться, несмотря на острую коронарную окклюзию, ЕСЛИ период окклюзии короткий).
• Цитируя доктора Смита: «Использование тропонина для диагностики острой коронарной окклюзии — это как полагаться на зеркало заднего вида, чтобы избежать столкновения: оно показывает аварию позади вас, которая уже произошла, но не может видеть дорогу впереди». В результате — «Нормальный начальный уровень тропонина может дать ложное чувство безопасности, когда в реальном времени происходит лобовое столкновение!» (из сообщения 85-летний мужчина с болью в груди, ИМпST отрицательный, затем нормальный тропонин, но с относительно большой дельтой: отпустить домой?).

=======================================

Основные выводы:

• Независимо от того, нормальны ли первые два анализа на высокочувствительный тропонин — одна нормальная ЭКГ не исключает острого продолжающегося события.
• У пациента, поступившего в отделение неотложной помощи с впервые возникшей болью в груди, подозрительных изменений на первоначальной ЭКГ часто бывает достаточно для обоснования экстренной катетеризации.
• ЕСЛИ есть сомнения в том, является ли первоначальная ЭКГ «нормальной» (как это было у врачей в сегодняшнем случае), — повторите ЭКГ! Ожидание в 10 (максимум 20) минут часто бывает достаточно, чтобы продемонстрировать «динамические» изменения сегмента ST-T, которые доказывают, что у вашего пациента развивается острый инфаркт миокарда.
• Учитывая анамнез впервые возникшей боли в груди, сегодняшней первоначальной ЭКГ должно было быть достаточно для экстренной катетеризации. Если бы это было сделано, возможно, исход сегодняшнего случая мог бы быть другим.