Клинический разбор:  Острый инфаркт миокарда или что-то еще?

Сегодняшний разбор проводит Кен Грауер (https://ecg-interpretation.blogspot.com/).

Сегодняшний случай был представлен доктором Магнусом Носсеном (из Фредрикстада, Норвегия): ECG Blog #456 — Acute MI or Something Else? Доктор Носсен сидел за компьютером и просматривал ЭКГ пациентов, недавно поступивших в больницу. Он наткнулся на ЭКГ, показанную на рисунке 1, — записанную у женщины в возрасте 70 лет, которая поступила в больницу с новой болью в груди.

ВОПРОС:

• Как бы ВЫ интерпретировали ЭКГ на рисунке 1?

Рисунок 1: Первоначальная ЭКГ в сегодняшнем случае — записана у женщины с болью в груди. (Для улучшения визуализации — я оцифровал исходную ЭКГ с помощью PMcardio).

МОИ мысли об ЭКГ № 1:

Ритм — синусовая брадикардия с частотой чуть менее 60 в минуту. Интервалы (PR, QRS, QTc) и ось в норме. Расширения полостей нет.

Относительно изменений Q-R-S-T:

• В ряде боковых отведений могут быть крошечные (нормальные септальные) зубцы Q.
• Прогрессия зубца R — показывает раннюю переходную зону, при этом зубец R резко становится преобладающим уже к отведению V3. Я задаюсь вопросом о размещении прекардиального электрода — учитывая неожиданно крошечный комплекс V2, который зажат между глубоким зубцом S в V1 и внезапно высоким зубцом R в отведении V3.

Самое замечательное открытие касается изменения ST-T:

• Несколько отведений на ЭКГ № 1 показывают распрямление сегмента ST с депрессией ST, которая, по-видимому, максимальна в отведениях V3 и V4 (СИНИЕ стрелки на рисунке 2).
• Крошечный комплекс QRS в отведении V2 связан с непропорционально большим и заостренным зубцом T — который присутствует, но в меньшей степени в соседних грудных отведениях.
• Также видны выраженные зубцы U (наиболее выраженные в отведениях V2, V3 — но также видны в отведениях I, II).

Мое впечатление от ЭКГ №1:

• Я разделяю опасения доктора Носсена, что уплощение сегмента ST и депрессия в отведениях V2-V6 — в сочетании с непропорционально большим положительным зубцом T в отведении V2 у этой пожилой женщины с новой болью в груди — настоятельно указывают на задний ИМО (острый инфаркт миокарда, вызванный окклюзией), возможно, теперь с реперфузионными зубцами T в отведениях V2-V4. Может ли это быть задний ИМО, который пропустили врачи?
• Дополнительное примечание: если предположить, что электролиты сыворотки (K⁺, Mg⁺⁺) были нормальными — положительные зубцы U в отведениях II, V2, V3 явно больше ожидаемых.

Рисунок 2: Я разметил начальную ЭКГ.

ЭКГ была повторена:

Как показано на рисунке 3 — просмотр стационарной карты доктором Носсеном показал, что у этой пациентки также была вторая запись (= ЭКГ № 2 — которая была записана через 21 час после ЭКГ № 1).

ВОПРОС:

• Изменяет ли эта повторная ЭКГ (показанная ниже на рисунке 3) ваше впечатление о недавнем заднем ИМО, теперь с реперфузионными зубцами T?

Рисунок 3: Повторная ЭКГ в сегодняшнем случае — записана через 21 час после ЭКГ № 1. (Визуализация улучшилась с помощью PMcardio).

МОИ МНЕНИЯ об ЭКГ № 2:

Произошло резкое изменение картины ЭКГ с момента регистрации первоначальной ЭКГ (см. сравнение этих двух записей на рисунке 4 ниже). На данный момент — ЭКГ №2 больше не выглядит как недавний задний ИМО с реперфузионными зубцами T, а как кардиомиопатия Такоцубо.

• На ЭКГ №2 зубцы T резко «разъехались»  — теперь с заметным удлинением интервала QT.
• Если бы я сначала не увидел заметные зубцы U на ЭКГ №1 (СИНИЕ стрелки) — я бы не знал, что дополнительное «плечо» (проекция), видимое около нижней части нисходящего сегмента зубца T в нескольких отведениях на ЭКГ №2 (лучше всего видно в отведениях, указанных КРАСНЫМИ стрелками) — было результатом слияния положительных зубцов T и зубцов U, которые значительно увеличились с момента регистрации ЭКГ №1. Технически, на ЭКГ №2 теперь вместо заметного удлинения QT, мы видим заметное удлинение QT-U.
• Примечание № 1: Такоцубо иногда может быть связано с большими зубцами U — поэтому эволюция к выраженной положительности зубца T с выраженным удлинением QT-U, которое мы теперь видим на ЭКГ № 2, идеально соответствует кардиомиопатии Такоцубо.
• Примечание № 2: Ретроспективно оглядываясь на ЭКГ № 1 — изменения ЭКГ при КМ Такоцубо развивались уже 21 часами ранее, во время записи ЭКГ № 1 (т. е. практически все отведения с положительными зубцами T на ЭКГ № 1 уже имели зубцы T, которые были немного «толще» на пике и шире у основания, чем можно было бы ожидать — и зубцы U под СИНИМИ стрелками на ЭКГ № 1 уже были больше, чем обычно наблюдается при нормальном уровне сывороточного K⁺).
• Примечание №3: Учитывая общий лучший прогноз при КМ Такоцубо по сравнению с ИМ вследствие острой коронарной окклюзии — доктор Носсен и я успокоились, узнав, что острый ИМ не был пропущен (и что не потребовалась немедленная сердечная катетеризация).

Рисунок 4: Сравнение первоначальной и повторной ЭКГ в сегодняшнем случае (записанными с разницей в 21 час).

При дальнейшем изучении медкарты сегодняшней пациентки...

При дальнейшем рассмотрении медицинской карты пацинтки Доктор Носсен обнаружил следующее:

• Тропонин во время госпитализации у этой пациентки был повышен умеренно. Это согласуется с КМ Такоцубо, которая обычно связана с пиковыми уровнями тропонина заметно меньшими, чем при более крупных ИМ (хотя существует «диапазон перекрытия» в отношении определенных уровней тропонина — и некоторые ИМ с ограниченной продолжительностью окклюзии до возникновения спонтанной реперфузии могут проявляться не более чем минимальным повышением тропонина).
• Электролиты сыворотки не были аномальными. Ни гипокалиемия, ни гиперкалиемия не объясняли наблюдаемую картину ЭКГ.
• У сегодняшней пациентки в анамнезе было 3 предыдущих «ИМбпST». Каждый раз ей делали катетеризацию сердца — и каждый раз у нее были проходимы коронарные артерии! Оглядываясь назад — у этой пациентки никогда не было острого ИМ (несмотря на то, что «ИМбпST» каждый раз был диагнозом при выписке).
• В каждой из 3 предыдущих госпитализаций этой пациентки, когда ей был поставлен диагноз «ИМбпST», — у нее были ЭКГ, которые показывали эволюцию типичной ЭКГ-картины кардиомиопатии Такоцубо (см. Рисунок 5 — на котором показана репрезентативная запись с одной из этих предыдущих госпитализаций).

ЖЕМЧУЖИНА № 1: И анамнез, и начальная ЭКГ у пациента с КМ Такоцубо могут быть очень похожи на те, что наблюдаются при остром ИМО. В результате — поначалу может быть трудно различить эти 2 состояния.

• Чтобы исключить острую коронарную окклюзию иногда может потребоваться катетеризация сердца.
• С другой стороны, если начальная ЭКГ выглядит похожей на ЭКГ, показанную на рисунке 5 (на которой наблюдается диффузная, глубокая симметричная инверсия зубца T с заметно удлиненным интервалом QT), — тогда диагноз КМ Такоцубо становится очевиден. В таких случаях — неинвазивная визуализация (т. е. с помощью Эхо; КТ-ангиографии) может предоставить достаточную поддержку того, что диагноз действительно является КМ Такоцубо, так что катетеризация сердца не требуется (особенно если у пациента нет ишемической боли в груди).

ЖЕМЧУЖИНА № 2: Термин «ИМбпST» (т. е. инфаркт миокарда без подъема сегмента ST) используется избыточно часто. По моему опыту, термин «ИМбпST» в большинстве случаев, вероятно, неточен.

• В сегодняшнем случае — при каждой из 3 предыдущих госпитализаций этой пациентки ей ставили диагноз «ИМбпST» — тогда как ретроспективный анализ ее истории болезни ясно показывал, что вместо этого у нее каждый раз была КМ Такоцубо.
• ГЛАВНОЕ: В 2024 году — мы всегда должны с подозрением относиться к потенциальной ошибочной диагностике всякий раз, когда используется ярлык «ИМбпST». Слишком часто этот ошибочный диагноз применяется, потому что врачи не понимают, что анамнез новой боли в груди, которая спонтанно разрешилась в сочетании с «невыразительной ЭКГ» — может потенциально отражать «псевдонормализацию» после того, как фаза подъема ST начала перерастать в глубокие реперфузионные зубцы T. И затем, слишком часто «сигнальный» признак реперфузионных зубцов T просто упускается из виду (даже когда анамнез и значительное повышение тропонина говорят об обратном).

ЖЕМЧУЖИНА № 3: правильный диагноз для ЭКГ № 2 и ЭКГ № 3 — КМ Такоцубо. Но обратите внимание, насколько отличается картина ЭКГ для этих двух записей!

• ЭКГ № 2 (на рисунке 4) — отличается большими положительными зубцами T с выраженным удлинением QT-U.
• ЭКГ № 3 (на рисунке 5) — отличается диффузной, глубокой и симметричной инверсией зубца T с сильно удлиненным интервалом QT.
• ЗАКЛЮЧЕНИЕ: действительно существуют различия в ЭКГ-картине, которые можно увидеть при КМ Такоцубо. Частично это зависит от того, когда в течение развития Такоцубо регистрируется ЭКГ. Кроме того, существует 2 различных ЭКГ-паттерна для Такоцубо, и в зависимости от анатомической области сердца, затронутой заболеванием, картина ЭКГ может отличаться (см. раздел ниже для обзора изменений ЭКГ при Такоцубо).

Рисунок 5: Типичная ЭКГ ~2 года назад, от предыдущей госпитализации этого пациента. (Визуализация улучшена с помощью PMcardio).

======================================

Изменения ЭКГ при кардиомиопатии Такоцубо:

В качестве обзора на рисунке 6 — я собрал находки, наиболее часто встречающиеся для 2 наиболее распространенных паттернов ЭКГ у пациентов с КМ Такоцубо.

• Как отмечено ниже на рисунке 6 — 2 наиболее распространенных паттерна ЭКГ для КМ Такоцубо состоят из: i) подъема ST на начальной ЭКГ; и/или, — ii) глубокой, диффузной инверсии зубца T (особенно в грудных отведениях) с выраженным удлинением QTc. При этом — ни один из этих паттернов не наблюдается на ЭКГ № 2 (т. е. вместо подъема ST или глубокой, диффузной инверсии зубца T — в нескольких отведениях присутствуют чрезмерно высокие, положительные зубцы T).
• Подчеркну: я полностью согласен с доктором Носсеном, что последовательная эволюция ЭКГ, которая происходит от ЭКГ № 1 к ЭКГ № 2 в сегодняшнем случае, настоятельно предполагает КМ Такоцубо (а не острый ИМО). Тем не менее — КЛЮЧ, который нужно понимать, заключается в том, что с КМ Такоцубо связаны различные паттерны ЭКГ.
• Типичная КМ Такоцубо проявляется апикальным баллонированием с гиперконтрактивностью основания. Но вместо дисфункции ЛЖ, локализованной в верхушке — дисфункция может быть в основании = «инвертированная» Такоцубо, в этом случае не будет апикального баллонирования. Или может быть среднежелудочковый Такоцубо, при котором наблюдается плохая функция (и баллонирование) средней части ЛЖ, с хорошей функцией как основания, так и верхушки (см. сообщение от 24 июня 2014 г. — и мой комментарий в сообщении «Дыхательная недостаточность и депрессия ST: имеется ли задний ИМпST?» и «Женщина 40 лет с некупируемой тошнотой и рвотой, одышкой и головокружением» относительно вариантов паттернов Такоцубо).
• Поэтому — я думал, что заметное увеличение QTc с огромными, «громоздкими» положительными зубцами T, которые мы видим на ЭКГ № 2 (особенно с учетом эволюции этой картины ЭКГ за 21 час с момента первоначальной записи) — идеально соответствует некоторой форме КМ Такоцубо, нежели двум более распространенным моделям, описанным на рисунке 6.
• Согласно доктору Носсену — Такоцубо иногда может быть связан с большими зубцами U, что объясняет дополнительное «плечо», деформирующее снижение больших зубцов T на ЭКГ № 2 (наиболее заметное в отведениях с КРАСНЫМИ стрелками на рисунке 4). Технически — конечная часть того, что считалось зубцом T, на самом деле является зубцом U (т. е. вызывает выраженное удлинение QT-U).

Рисунок 6а: Изменения ЭКГ при кардиомиопатии Такоцубо — адаптировано из Namgung в Clin Med Insights Cardiol (см. текст).

Рисунок 6б: Данные вентрикулографии при КМ Такоцубо (взяты из той же статьи) хорошо иллюстрируют баллонирование.

=====================================
В качестве исторической перспективы по КМ Такоцубо — я добавил эти 2 страницы, которые я взял из книги Кена 2014 ECG-Pocket Brain ePub.
=====================================

Рисунок 7: Краткий обзор клинических признаков кардиомиопатии Такоцубо (выдержка из Grauer K — ECG-2014-ePub).

Рисунок 8: Клинические признаки МК Такоцубо — продолжение (выдержка из Grauer K — ECG-2014-ePub).

===================================
Благодарность: Наша признательность Магнусу Носсену (из Фредрикстада, Норвегия) за случай и эти записи.

======================================

ДОПОЛНЕНИЕ: — Эволюция ЭКГ у другого пациента с Такоцубо:

Как подчеркивалось выше, эволюция изменений ЭКГ при кардиомиопатии Такоцубо сильно варьируется (и зависит от многих факторов, которые невозможно предсказать).

• Тем не менее, я подумал, что было бы интересно рассмотреть последовательные изменения ЭКГ, которые происходили с течением времени у другого пациента (отличного от пациентки, представленной в сегодняшнем случае) — в надежде, что это поможет передать общее представление об ожидаемых изменениях ЭКГ.
• Моя БЛАГОДАРНОСТЬ доктору Магнусу Носсену за предоставление 8 последовательных ЭКГ в этом случае.

Рисунок 9: Первоначальная ЭКГ в этом 2-м случае (предоставлено доктором Носсеном). Синусовая тахикардия ~100/мин — с диффузной депрессией ST-T. QTc, по-видимому, по крайней мере погранично удлинен (труднее оценить истинную продолжительность QTc, учитывая тахикардию и терминальную позитивность зубца T по сравнению с отклонением зубца U во многих отведениях).

Рисунок 10: 7 последовательных ЭКГ, которые показаны на рисунках 10–16, сравниваются с каждой предыдущей ЭКГ, чтобы облегчить распознавание изменений. ЧСС на ЭКГ № 2 немного ниже, чем на ЭКГ № 1. Различия в морфологии ST-T на ЭКГ № 2 по сравнению с исходной ЭКГ (записанной на 40 минут раньше) едва заметны. Меньше депрессия ST в точке J; меньше спад сегмента ST — и больше закругления (выпуклости) многих сегментов ST в грудных отведениях.

Рисунок 11: Частота немного выше. Выпуклость сегмента ST продолжает увеличиваться — и связана с относительным удлинением QTc и углублением симметричной инверсии зубца T.

Рисунок 12: Теперь частота значительно ниже (~65-70/мин). Наличие такой более медленной частоты сердечных сокращений позволяет легче «отступить» и лучше оценить общую картину = глубокая, диффузная симметричная инверсия зубца T (во всех отведениях, кроме правосторонних отведений III, aVR, V1 и вертикального отведения aVF) — с явно удлиненным QTc. Эта картина ЭКГ типична для кардиомиопатии Такоцубо.

Рисунок 13: Частота синусового ритма остается ниже, чем была для первых 3-х записей. Хотя выраженность изменений ST-T меньше в отведениях от конечностей на ЭКГ № 5 по сравнению с ЭКГ № 4 — симметричная инверсия зубца T в грудных отведениях теперь явно глубже.

Рисунок 14: Амплитуда инверсии зубца T грудного отведения уменьшилась на ЭКГ № 6 (т. е. ЭКГ-картина Такоцубо разрешается).

Рисунок 15: Прошел месяц — и наблюдается дальнейшее улучшение картины ST-T с явным уплощением ST-T в грудных отведениях на ЭКГ № 7.

Рисунок 16: Прошло 3 месяца — и ЭКГ по сути вернулась к своему предыдущему «базовому» виду.